Cómo reembolsar el seguro médico por enfermedades graves en Henan
1. Las personas que participan en la nueva atención médica cooperativa rural pueden disfrutar de los subsidios correspondientes cuando acuden a las instituciones médicas designadas en su jurisdicción con sus certificados de atención médica cooperativa y tarjetas de identificación.
2. Los pacientes que no pueden ser diagnosticados y tratados por instituciones médicas designadas debido a condiciones técnicas y de equipo limitadas deben ser aprobados por el hospital y recibir un certificado y reportarse a la oficina médica cooperativa del distrito para su registro.
3. Los pacientes de emergencia especial que acudan a instituciones médicas fuera del distrito para rescate y hospitalización deben presentar el certificado de primeros auxilios y acudir al consultorio médico de la cooperativa rural del distrito para completar los trámites pertinentes dentro de los cinco días, de lo contrario no habrá subsidio. se dará.
4. Los agricultores que participan en la atención médica cooperativa y son hospitalizados debido a una enfermedad, como viajar o trabajar en otros lugares, deben buscar tratamiento médico en instituciones médicas locales designadas para la atención médica cooperativa (aquellos que no tienen cooperativa). la atención médica debe buscar tratamiento médico en instituciones médicas públicas locales). Y ponerse en contacto con la oficina médica cooperativa del distrito dentro de los cinco días para registrarse. Después del alta, vaya a la nueva oficina médica cooperativa rural del distrito para su revisión con una copia de la receta. lista de hospitalización de un día, certificado de diagnóstico, recibo de pago, copia de la historia clínica y certificado médico cooperativo. En caso contrario no se otorgará subsidio.
5. Las personas que participan en el Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural que padecen tuberculosis y SIDA deben cumplir con las disposiciones pertinentes de las "Reglas de implementación de gestión centralizada de tuberculosis de la provincia de Henan" y otras regulaciones pertinentes.
6. Quienes acudan a instituciones médicas fuera del distrito sin autorización no serán subsidiados.
7. Las instituciones médicas designadas de todos los niveles y tipos deben diagnosticar y tratar a los pacientes de acuerdo con su diagnóstico registrado y alcance del tratamiento y de acuerdo con sus propias condiciones técnicas y de equipo. Está estrictamente prohibido admitir y tratar a los pacientes por la fuerza. . Para quienes provoquen accidentes médicos o disputas médicas, además de ser manejados de acuerdo con el "Reglamento para el Manejo de Accidentes Médicos", las partes y el responsable recibirán sanciones económicas y administrativas.
A partir del 1 de octubre de este año, Henan lanzará por completo la nueva póliza de seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural. La póliza de seguro de enfermedades críticas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural también se denomina reembolso secundario por enfermedades graves. Según la póliza, además del reembolso normal del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, los agricultores participantes que se enfermaron después del 1 de enero de este año también pueden recibir un seguro secundario. Reembolso. El pago mínimo para el reembolso secundario es de 15.000 yuanes, el límite de compensación anual es de 300.000 yuanes.
Actualmente, la Oficina del Gobierno Provincial ha emitido el "Plan de implementación (ensayo) del nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural de la provincia de Henan" (en lo sucesivo, el "Plan") a todas las localidades para supervisar su implementación. .
El índice de compensación de reembolso secundario se divide en tres niveles, siendo el más bajo el 50 %
El 7 de agosto, la Sra. Huang, de 71 años, fue dada de alta del hospital porque Fue hospitalizada de urgencia debido a una enfermedad inflamatoria intestinal, gastó 65.000 yuanes en el hospital y, después de que se reembolsó al nuevo sistema médico cooperativo rural, también pagó 35.000 yuanes de su bolsillo. Afortunadamente se puso al día con la póliza de seguro de enfermedades críticas que estaba por implementarse en nuestra provincia.
“La póliza de seguro de enfermedades críticas de la provincia se implementará oficialmente a partir del 1 de octubre. Sin embargo, los agricultores participantes elegibles del 1 de enero al 30 de septiembre de este año también podrán disfrutar de esta póliza de la provincia Dai Nengguang, investigador de la Universidad”. Dijo el Departamento de Salud Rural de la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar.
Tomemos a la Sra. Huang como ejemplo. Después de la aprobación y el reembolso por parte del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, sus gastos de bolsillo de 35.000 yuanes serán 30.000 yuanes en gastos de cumplimiento. El segundo monto de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural será (30.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% = 7.500 yuanes.
Para dar otro ejemplo, el Sr. Liu, un paciente de cáncer de pulmón de 78 años, gastó 400.000 yuanes en hospitalización. Después de excluir el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, pagó 200.000 yuanes de su bolsillo. Después de la verificación, el gasto de 200.000 yuanes incluidos los gastos de cumplimiento es de 150.000 yuanes, luego el monto de su reembolso secundario es (50.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% + 50.000 yuanes × 55% + 50.000 yuanes × 65% = 77.500 yuanes.
Además, el nuevo sistema médico cooperativo rural sólo puede reembolsar "gastos conformes" para enfermedades graves, que se definen tentativamente como gastos médicos de bolsillo dentro del alcance del nuevo sistema médico cooperativo rural de medicina esencial. y el catálogo de artículos básicos de diagnóstico y tratamiento.
¿De dónde viene el dinero? No habrá más pagos, lo pagará el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural
"Los agricultores participantes no necesitan pagar dinero adicional. El Nuevo Los fondos del seguro de enfermedades graves de atención médica cooperativa rural serán pagados por el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural ", Wang Yaoping, director de la División de Trabajo de Salud Rural de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, dijo que el estándar de financiación se basa en el por. El ingreso neto cápita de los residentes rurales en el año anterior como base para el financiamiento diferenciado. En el futuro, el nivel de financiamiento del seguro de enfermedades críticas se basará en el nuevo nivel de financiamiento de atención médica cooperativa rural y el estado de pago de los fondos.
Según Dai Nengguang, en 2014, los estándares de financiación de nuestra provincia se dividieron en tres niveles: 16 yuanes, 15 yuanes y 14 yuanes. “Las ciudades con altos ingresos también tienen altos niveles de financiación. per cápita 16 yuanes, y en la ciudad de Zhoukou es 14 yuanes por persona”.
Sin embargo, aunque los niveles de financiamiento de cada ciudad son diferentes, la proporción de reembolso que disfruta la gente es la misma.
Todas las medidas de compensación se liquidarán inmediatamente antes de 2015
"Antes de 2015, todas las compensaciones se liquidarán inmediatamente". Dai Nengguang introdujo que la liquidación inmediata significa que la liquidación se realizará cuando finalice el proceso. El paciente es dado de alta. Actualmente, 295 instituciones médicas de nuestra provincia han logrado “informes instantáneos” interregionales.
Los pacientes que busquen tratamiento médico fuera de la provincia o reporten no de inmediato dentro de la provincia deberán acudir a los puntos de atención designados por las instituciones comerciales de seguros en los lugares participantes con certificados de identidad válidos, copias de certificados de derivación y nuevos Facturas de liquidación de tarifas de compensación de hospitalización de atención médica cooperativa rural Para manejar los procedimientos de compensación del seguro de enfermedades críticas del nuevo sistema médico cooperativo rural, los puntos de servicio de las instituciones de seguros comerciales liquidarán las tarifas de compensación para los pacientes participantes a través del sistema de información de gestión de atención médica de la nueva cooperativa rural provincial. .
La Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar exige que las instituciones comerciales de seguros establezcan al menos un punto de servicio en cada área de coordinación para brindar servicios de liquidación de pacientes hospitalizados fuera de la provincia y liquidación no inmediata de los pacientes participantes dentro de la provincia. También pueden proporcionar servicios de asentamiento en cada área de coordinación. La Nueva Agencia de Atención Médica Cooperativa Rural (o institución médica designada) envía personal comercial para brindar servicios de asentamiento "integrados".
Grados del seguro de enfermedades críticas
En 2014, el umbral para el seguro de enfermedades críticas es de 15.000 yuanes y el reembolso se divide en tres niveles: de 15.000 a 50.000 yuanes La porción (incluidos 50.000 yuanes ) se compensará a una tasa del 50 %
La porción que oscila entre 50 000 y 100 000 yuanes (incluidos 100 000 yuanes) se compensará a una tasa del 55 %.
La porción por encima de 100.000 yuanes se compensará a una tasa del 65%, con un límite máximo de compensación anual de 300.000 yuanes.
Puedes encontrarte con estas situaciones...
¿Qué debo hacer si estoy hospitalizado fuera de la provincia?
El pago por cuenta propia tendrá un descuento del 40% y luego se reembolsará de acuerdo con las regulaciones.
El Sr. Cai ha estado trabajando en Beijing durante muchos años y trajo a sus padres a Beijing desde su ciudad natal. en Nanyang, una zona rural. En junio de este año, el padre del Sr. Cai fue hospitalizado en un hospital de Beijing debido a un infarto cerebral repentino, lo que le costó 90.000 yuanes. Después de excluir el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, el padre del Sr. Cai también pagó 60.000 yuanes. bolsillo. El Sr. Cai preguntó, si su padre está hospitalizado fuera de la provincia, ¿puede disfrutar de un reembolso secundario?
“Sí, pero los estándares son diferentes”. Dai Nengguang dijo que para los pacientes participantes que son hospitalizados fuera de la provincia, el 60% de sus gastos médicos de bolsillo después de ser compensados por la Nueva Cooperativa Rural. El Sistema Médico se considerará una cobertura de compensación de seguro de gastos médicos de bolsillo que cumple con los requisitos.
Tomemos al padre del Sr. Cai como ejemplo. Debido a que su familia pagó 60.000 yuanes de su bolsillo, sus gastos médicos calificados fueron 60.000 yuanes × 60% = 36.000 yuanes. Según este cálculo, su reembolso secundario es (36.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% = 10.500 yuanes.
¿Qué debo hacer si soy hospitalizado varias veces?
El deducible solo se deducirá una vez al año
El Sr. Gao fue hospitalizado tres veces este año debido a enfermedades gastrointestinales. Para los pacientes que han sido hospitalizados varias veces en un año, ¿cuáles son las normas para el segundo reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural?
El "Plan" estipula que a los pacientes participantes (incluidos los pacientes participantes que han sido hospitalizados varias veces) solo se les deducirá una vez el deducible del seguro de enfermedades críticas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural durante el año, y solo se elegible para una prima de seguro de enfermedad crítica por el cumplimiento de los gastos médicos de pago propio por encima del deducible. Para la compensación del seguro, los gastos restantes del período actual no se incluirán nuevamente en el cálculo de la compensación.
Tomemos al Sr. Gao como ejemplo. La primera vez que fue hospitalizado, después de deducir el reembolso del seguro médico de la nueva cooperativa rural, sus gastos de bolsillo fueron de 10.000 yuanes; la segunda vez, 7.000 yuanes; , y la tercera vez fue 15.000 yuanes, luego el monto del segundo reembolso del Sr. Gao es (10.000 yuanes + 7.000 yuanes + 15.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% = 8.500 yuanes.
El Nuevo Seguro de Enfermedades Críticas de Atención Médica Cooperativa Rural es consistente con el año operativo del Nuevo Sistema de Atención Médica Cooperativa Rural, que comienza del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año. Si un paciente es hospitalizado por una sola vez en varios años y los gastos médicos de bolsillo de cumplimiento exceden el deducible, se seguirá la póliza de compensación del seguro de enfermedades graves para el año de alta.
¿El seguro de enfermedades críticas hará que el tratamiento médico sea difícil y costoso?
El reportero Li Xiaomin y el pasante Qiu Sijie
Este periódico informó que con la protección del seguro de enfermedades críticas, ¿las personas se reunirán en grandes hospitales, creando nuevas dificultades para buscar tratamiento médico? ¿Las instituciones médicas aumentarán los precios, encareciendo las nuevas citas médicas? Al respecto, Wang Yaoping, director de la División de Trabajo de Salud Rural de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, reveló que actualmente se están formulando políticas de apoyo que serán implementadas oficialmente a partir del 1 de octubre.
Una pregunta: ¿Las enfermedades menores acabarán en los grandes hospitales? Respuesta: Se implementará una "compensación fija" para enfermedades comunes
Después de enterarse de que se promoverá plenamente la póliza de seguro de enfermedades críticas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, el Sr. Huang, un ciudadano de Zhengzhou que ha estado prestando atención a la Nueva Política de Atención Médica Cooperativa Rural, reaccionó primero: ¿Será irritante que más gente acuda a los grandes hospitales?
“También tomamos en consideración esta cuestión al formular políticas, por lo que estamos formulando políticas de apoyo.
"Wang Yaoping dijo que para guiar a los pacientes con enfermedades comunes y enfermedades frecuentes a permanecer en el nivel de base para recibir tratamiento y evitar que las personas sean remitidas a ciegas después del lanzamiento del seguro de enfermedades críticas, nuestra provincia implementará una compensación fija para enfermedades comunes. y los gastos médicos de bolsillo por enfermedades de compensación fija no se incluirán en la cobertura del seguro de enfermedades críticas
“La compensación fija es un precio fijo para el reembolso de una enfermedad. Este monto se reembolsa en cualquier nivel de. El apalancamiento económico se utiliza para guiar a los pacientes con enfermedades comunes a buscar tratamiento médico en instituciones médicas primarias y guiar a los pacientes para que sean desviados racionalmente. Wang Yaoping dijo que en la actualidad, la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar está organizando expertos para investigar algunas enfermedades comunes y enfermedades frecuentes, y está previsto el primer lote de 30 listas de compensación fija para enfermedades comunes.
Segunda pregunta: Sin traslado ¿Qué debo hacer si voy a un hospital grande? Respuesta: La tasa de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se reducirá en un 20%
Sr. En la práctica clínica, a menudo se encuentran pacientes con ciertas enfermedades que pueden tratarse en hospitales a nivel de condado. Creo que algunos pacientes abandonarán lo "pequeño" por lo "grande". En la actualidad, los pacientes participantes son hospitalizados directamente en centros médicos designados. instituciones de nivel municipal o superior sin expedir un certificado de remisión, el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural de nuestra provincia se reducirá automáticamente en un 10%
"A partir del 1 de octubre de este año, la tasa de reembolso. para gastos de hospitalización se ajustará automáticamente de la reducción actual del 10% a una reducción del 20%. "Wang Yaoping dijo que esto es para guiar estrictamente los procedimientos de derivación, guiar y desviar razonablemente a los pacientes hospitalizados participantes y establecer gradualmente un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento.
Al mismo tiempo, aquellos que no pasan por los procedimientos de aprobación de derivaciones de acuerdo con las regulaciones se informarán directamente al nivel municipal. Para aquellos que están hospitalizados en instituciones médicas designadas anteriormente, nuestra provincia requiere que el 80% de los gastos médicos de bolsillo calificados para esa hospitalización se incluyan en la compensación. alcance del seguro de enfermedades críticas.
Tres preguntas: ¿Las instituciones médicas aprovecharán la oportunidad para aumentar los precios? Respuesta: ¿Aumentos irrazonables en los costos de control regulatorio? Para la gente común, ¿es una preocupación oculta? si las instituciones médicas individuales aprovecharán esto para aumentar los precios p>“También introduciremos una serie de políticas para controlar y prevenir. Wang Yaoping presentó, por ejemplo, la tasa de crecimiento de los gastos promedio de hospitalización por día (diario), el índice de compensación real de hospitalización, la proporción de gastos de medicamentos fuera del catálogo, la proporción de medicamentos de Clase A, la proporción de gastos de diagnóstico y tratamiento fuera del catálogo. el catálogo y la proporción de gastos de consumibles Como principales indicadores para controlar el crecimiento de costos de las instituciones médicas, las estadísticas periódicas se informan y divulgan al público para controlar eficazmente el aumento irrazonable de los costos médicos. Al mismo tiempo, mencionó que nuestra provincia también promoverá Yiyang y Xixian. El nuevo método de pago del sistema médico cooperativo rural está clasificado según los grupos de enfermedades (vías A, B y C) y está completamente implementado en todas las instituciones médicas designadas en el país. niveles de condado y municipio en toda la provincia para estandarizar aún más las prácticas de servicios médicos y controlar los aumentos irrazonables en los gastos médicos.
Cuatro preguntas: ¿Qué deberían hacer los agricultores que participan en las tres ciudades piloto? la coordinación a nivel provincial antes de 2016
De hecho, a partir de 2013, el nuevo seguro médico cooperativo rural para enfermedades graves en nuestra provincia Las tres ciudades de Zhengzhou, Xinxiang y Luoyang lo han probado una tras otra. Las ciudades han implementado la coordinación municipal. Se entiende que en la actualidad, el umbral para el seguro de enfermedades críticas en Zhengzhou es de 20.000 yuanes, en Xinxiang es de 30.000 yuanes y en Luoyang es de 20.000 yuanes, la tasa de reembolso del seguro de enfermedades críticas en el. tres prefecturas y ciudades es del 50%.
Según el "Plan de implementación (prueba) del nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural de la provincia de Henan", en 2014, estas tres prefecturas y ciudades continuarán implementando seguros municipales. Se coordinará a nivel provincial y se conectará gradualmente con la planificación general provincial. Para 2016, todo estará incluido en la planificación general provincial
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es. mejor, e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" del seguro.