Una mujer en Wuhan padecía un tumor cerebral y el seguro de enfermedad crítica que compró por 654,38 millones de RMB fue rechazado. ¿Debería compensar el error operativo?
¿Es realmente difícil resolver una reclamación de seguro? ¡A continuación, el hermano Bao le hablará sobre reclamaciones de seguros a través de un caso real!
1. A una mujer de Wuhan le diagnosticaron un tumor cerebral.
La mujer de Wuhan, Zhang, trabajaba en una empresa de mensajería en ese momento. Como empleado formal de la empresa, Zhang también recibe beneficios de seguro de enfermedades críticas del equipo asegurados por la empresa. Dado que su madre acaba de cumplir 55 años este año, Zhang también compró un seguro de enfermedad crítica para su madre de la misma compañía de seguros, con un monto asegurado de 6,5438 millones de RMB.
En febrero de 2020, la madre de Zhang se sintió repentinamente mal y fue al hospital para que la examinaran. Según los resultados del examen, la madre de Zhang padecía un "tumor cerebral benigno" y necesitaba cirugía lo antes posible. El médico prometió que el riesgo de esta operación no era alto, por lo que la madre de Zhang, acompañada por su hija, se sometió con éxito a la operación en el hospital.
Después de ser dado de alta del hospital, Zhang recopiló la información y presentó una reclamación ante la compañía de seguros. Sin embargo, la compañía aseguradora se negó a indemnizar alegando que "la nueva cirugía de punción realizada por el asegurado no era una craneotomía según lo estipulado en el contrato y no cumplía las condiciones de indemnización por tumores cerebrales benignos".
Después de que las dos partes se comunicaron sin éxito, Zhang presentó una demanda ante el tribunal.
2. ¿Por qué la compañía de seguros no paga? ¿Es razonable?
De hecho, en comparación con el nivel médico anterior, el nivel de tecnología médica ha mejorado mucho, especialmente algunas cirugías de alto riesgo en el pasado. Ahora sólo necesitamos utilizar algunas cirugías con mayor nivel técnico y menos daño para resolver directamente los problemas de los pacientes.
En este caso, la madre de Zhang fue tratada a pesar de que utilizó tratamientos de menor riesgo en lugar de una craneotomía de alto riesgo. Sin embargo, la enfermedad todavía se clasifica como una enfermedad grave. De acuerdo con las disposiciones de la Ley de Administración de Seguros de Salud:
Las compañías de seguros respetarán el derecho del asegurado a recibir servicios médicos razonables y no establecerán condiciones irrazonables o contrarias a las normas médicas generales como condiciones para el pago del seguro. beneficios. El diagnóstico de la enfermedad debe cumplir con los estándares médicos. Si a un paciente se le diagnostica una enfermedad, la compañía de seguros no se negará a pagar una indemnización por no cumplir el diagnóstico o los criterios de diagnóstico.
Por lo tanto, bajo la revisión del tribunal, la compañía de seguros finalmente pagó a Zhang y a su madre el 85% del monto asegurado del seguro de enfermedades críticas.
3. Resumen
De hecho, de este caso podemos deducir que en muchos casos las compañías de seguros no pueden rechazar la compensación si así lo desean. Sin embargo, cabe señalar que si la enfermedad se encuentra en las dos condiciones siguientes, la compañía de seguros definitivamente no compensará, lo cual es razonable: (1) Las enfermedades congénitas no compensarán.
La tasa de incidencia de enfermedades genéticas es mayor que la de la gente común, por lo que muchos seguros de enfermedades críticas y seguros médicos están exentos de enfermedades congénitas y enfermedades genéticas, es decir, las enfermedades en estos dos casos no están exentas. Compensado.
(2) Si oculta su estado de salud y no dice la verdad, no será compensado.
La notificación de salud veraz requiere que el asegurado responda con sinceridad las preguntas sobre la enfermedad. Puede responder todo lo que le pregunte el vendedor. Si no pregunta, no tiene que responder. Ocultar deliberadamente su estado de salud, no decir la verdad y no compensar. Por ejemplo, lo ocultó deliberadamente cuando el vendedor le preguntó. O, por ejemplo, el examen físico de ayer mostró que estaba enfermo, pero cuando resolvió el reclamo, lo hizo. no compensar.
De hecho, mientras se eviten los puntos anteriores, será difícil que la compañía de seguros rechace la compensación.