Solicitar un modelo de historia clínica de uremia
Dolencia principal: edema intermitente de doble párpado durante 3 meses, opresión en el pecho e incapacidad para acostarse durante 15 días.
Características de la historia clínica: 1. El paciente es un varón joven. 2. El paciente desarrolló edema de doble párpado acompañado de fiebre y temperatura corporal desconocida luego de repetidos resfriados hace cuatro meses, sin dolor de espalda, mareos, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y otros síntomas. Fue al hospital del condado local para recibir tratamiento. Su presión arterial fue de 140/80 mmHg, la proteína en orina fue de 3+ y la creatinina en sangre fue de 800 μm/L. Una radiografía de tórax mostró una infección pulmonar grave y 24-. La cuantificación de proteínas en orina de 3 horas fue de 3. Fue trasladado al * * Hospital Popular y recibió tratamiento farmacológico sintomático (se desconoce el medicamento específico) combinado con tratamiento de hemodiálisis sintomática. El efecto del tratamiento no fue bueno. Posteriormente fue trasladado al * * Primer Hospital Afiliado. L. Le administraron tratamiento hormonal y antihipertensivo (se desconocen el tipo y la dosis específicos) y la diálisis se realiza una vez cada tres días. Los síntomas mejoraron durante la hospitalización y hace 25 días se controló la creatinina en sangre. Después del alta, recibió diálisis regular, corrección de la anemia, suplementos de calcio y otros tratamientos sintomáticos en la clínica ambulatoria del hospital del condado local, y se revisaron los niveles elevados de toxinas en la sangre. El paciente desarrolló opresión en el pecho, tos ocasional, ausencia de hemoptisis y edema leve en ambas extremidades inferiores hace 15 días, y acudió a nuestro hospital para recibir tratamiento adicional. El paciente ingresó a nuestro servicio con el diagnóstico de “glomerulonefritis crónica, insuficiencia renal crónica y uremia”. Desde el inicio de la enfermedad, el paciente ha tenido mala calidad mental, dietética y de sueño, y ha orinado entre 200 y 300 ml. Examen físico: temperatura corporal 36,9°C, pulso 80 latidos/min, respiración 20 veces/min, presión arterial 100/80 mmHg, desarrollo normal, forma corporal media, mente despejada, examen físico cooperativo, sin cianosis en los labios, edema leve en los párpados. , glándula tiroides pequeña, doble Los ruidos respiratorios de los pulmones son bajos, se pueden escuchar crepitantes dispersos y el límite del corazón está ampliado.
Se le dio tratamiento urgente de hemodiálisis y los síntomas mejoraron. El paciente todavía tenía tos y expectoración y no podía acostarse al día siguiente. Le administraron agentes cardiotónicos, diuréticos y vasodilatadores, y se sometió a diálisis cada dos días. El electrolito K era normal y la radiografía de tórax mostró agrandamiento de los bordes cardíacos, congestión pulmonar e infección pulmonar. Ecocardiografía Doppler color: agrandamiento del corazón izquierdo, insuficiencia mitral y tricuspídea moderada y grave, derrame pericárdico. El paciente desarrolló arritmia y se escapó hoy durante la diálisis. En ese momento, el paciente estaba despierto y de mal humor, con respiraciones pesadas y crepitantes en ambos pulmones.