Centro de gestión de seguros médicos del condado de Zezhou
En segundo lugar, los departamentos administrativos locales de trabajo y seguridad social, junto con los departamentos financieros locales, agregarán enfermedades crónicas designadas en fases y lotes según el saldo del fondo del seguro médico, y formularán los correspondientes estándares de acceso y Catálogos de medicamentos especializados para pacientes ambulatorios.
Tres. Si el asegurado padece una enfermedad crónica designada, la institución médica designada por el seguro social designada por el departamento administrativo local de trabajo y seguridad social se encargará de los procedimientos de examen de diagnóstico de acuerdo con los siguientes procedimientos: 1. El médico tratante debe completar el certificado de diagnóstico de enfermedad crónica designado por el seguro médico. , firmado y revisado por un médico o director de departamento con título profesional y técnico de asociado superior o superior en la especialidad correspondiente, confirmado y sellado por el consultorio médico o departamento de seguros médicos, y la institución médica designada consignará el contenido del " Certificado" en el sistema de información del seguro médico y transmitirlo al seguro médico local. Revisión y confirmación por parte de la agencia de manejo. Las instituciones médicas designadas deben presentar comprobantes originales a la agencia de seguro médico local todos los meses. Las personas aseguradas que hayan sido diagnosticadas con enfermedades crónicas designadas en el pasado y continúen tomando medicamentos en los últimos meses deben proporcionar registros médicos ambulatorios recientes e información relevante sobre el diagnóstico original de la enfermedad al médico tratante en la institución médica designada, y luego seguir los procedimientos anteriores. Las instituciones médicas designadas deben proporcionar a los asegurados un "certificado" de que cumplen con los estándares de admisión para enfermedades crónicas designadas. 2. Para el tratamiento médico en otros lugares, las personas aseguradas deben emitir un "certificado" de una institución médica local designada por el seguro social o una institución médica local de segundo nivel o superior que haya sido registrada en la agencia de seguro médico local, e informarlo a la agencia de seguro médico local para su revisión y confirmación.
4. El asegurado padece enfermedades crónicas designadas y la agencia de seguro médico local confirma que disfruta de los siguientes beneficios de seguro médico para pacientes ambulatorios. Si el asegurado acude a la institución médica local designada por el seguro social para recibir tratamiento ambulatorio, o acude a otros lugares para recibir tratamiento médico de acuerdo con la normativa, los gastos médicos dentro del alcance del catálogo de medicamentos especiales para pacientes ambulatorios correspondientes a la enfermedad crónica designada se basarán en la agencia local de servicios de salud comunitarios (las sedes de las instituciones médicas de segundo y tercer nivel establecieron (Excepto) el 80% y el 60% estándar para otras instituciones médicas, que serán pagados por el fondo mancomunado del seguro médico básico. El asegurado tendrá un límite máximo de pago de gastos de medicamentos especiales ambulatorios para cada enfermedad crónica designada. Los asegurados que padecen múltiples enfermedades crónicas designadas pueden elegir hasta dos de ellas para disfrutar del correspondiente tratamiento médico ambulatorio. El estándar del límite máximo de pago mensual del fondo común del seguro médico básico es válido para ese mes y no se acumula ni se acumula. El asegurado no podrá disfrutar del tratamiento médico de las clínicas ambulatorias designadas para enfermedades crónicas al mismo tiempo que se encuentra hospitalizado.
5. Los gastos incurridos por el asegurado por el tratamiento médico en instituciones médicas designadas por medicamentos especializados para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas son parte del pago del fondo de seguro médico básico. Son contabilizados por las instituciones médicas designadas y resumidos. mensualmente a la agencia de seguro médico local. La liquidación aplicada por la institución pertenece a la parte de pago personal y se paga con cargo a la cuenta médica personal o en efectivo.
6. Las personas aseguradas que disfrutan del tratamiento médico en clínicas ambulatorias designadas para enfermedades crónicas deben utilizar de manera uniforme los registros médicos especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico local y conservar adecuadamente los registros médicos y los resultados de los exámenes auxiliares para referencia futura. Cuestiones que necesitan atención
La primera es la mejora del mecanismo de gestión: para los pacientes con artículos ambulatorios específicos que tienen registros de seguro médico, la "tarjeta de artículos específicos para pacientes ambulatorios" y la tarjeta IC se ingresarán en el seguro médico. sistema de información para la gestión. Los hospitales designados deben ingresar cada tipo de enfermedad y costo específicos en el sistema informático del seguro médico dentro del mismo día y proporcionar a los pacientes una lista de cada costo especial de manera oportuna, que debe ser firmada por el paciente asegurado. El paciente paga una cierta cantidad de anticipo de acuerdo con las regulaciones y normas de cuota pertinentes, y la parte del pago personal se liquida de acuerdo con los gastos médicos impresos por el hospital en el momento de la liquidación anual. Los gastos por artículos específicos para pacientes ambulatorios que deben ser sufragados por el fondo general serán pagados por el Centro de Seguro Médico Municipal y los hospitales designados, y los individuos ya no serán reembolsados por el Centro de Seguro Médico.
Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas solicitan directamente a las instituciones médicas designadas, completan archivos y se registran con un número unificado después de la identificación preliminar de las instituciones médicas designadas y lo presentan a la agencia de seguro médico en un horario unificado; organiza periódicamente revisiones de expertos y, después de la revisión, se realizan cálculos. Tasa de cumplimiento de cada institución médica. Cuando las agencias de seguros médicos realizan pagos de liquidación anuales a instituciones médicas designadas, multiplicarán el costo del cálculo por la tasa de cumplimiento de cada institución médica, lo que afecta directamente el pago de cada institución médica designada.
La característica principal del manejo de enfermedades crónicas es la integración de recursos médicos relevantes para lograr los objetivos. La implementación exitosa de planes de manejo de enfermedades depende de la cooperación de muchos departamentos.
En la actualidad, el departamento administrativo está desarrollando vigorosamente los servicios de salud comunitarios. Es previsible que las instituciones de servicios de salud comunitarios tengan gradualmente la capacidad de diagnosticar, tratar y gestionar enfermedades crónicas mediante el desarrollo y la superación personal continuos. Bajo la dirección de las instituciones de seguros médicos, se pueden lanzar planes especiales de gestión de enfermedades crónicas y planes de pago de gastos médicos.
Consultar con la Caja de la Seguridad Social para gestionar el seguro médico.
Auditoría y reembolso de gastos del seguro médico complementario
1. Condiciones de solicitud: Participantes que participan en el seguro médico complementario, incluidas
1. Enfermedades crónicas: diabetes, hipertensión. (estadios II y III), hepatitis crónica (excepto hepatitis A), tumores malignos, enfermedad coronaria, enfermedad de Parkinson, secuelas de accidente cerebrovascular (incluidos infarto cerebral, hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea), bronquitis crónica (incluido asma bronquial), nefritis crónica (incluida la insuficiencia renal), artritis reumatoide, enfermedades sistémicas.
2. El fondo general pagará los gastos médicos que superen el límite máximo de 40.000 yuanes.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.