Buscar consejo médico

La pancreatitis es una enfermedad del páncreas provocada por la autodigestión de la tripsina. Se puede dividir en aguda y crónica.

Causa y patogénesis

Esta enfermedad está causada principalmente por el efecto autodigestivo de la tripsina sobre el tejido pancreático. En circunstancias normales, el tripsinógeno del jugo pancreático está inactivo. Cuando fluye hacia el duodeno, es activado por las enzimas de motilidad intestinal en la bilis y el jugo intestinal y se convierte en tripsina activa, que puede digerir las proteínas. La pancreatitis está causada por determinados factores (descritos a continuación) que a su vez activan otras reacciones enzimáticas, como la elastasa y la A (fosfolipasa A), que tienen un efecto autodigestivo sobre el páncreas, favoreciendo su necrosis y disolución. Los estudios han encontrado que los gránulos de zimógeno de los acinos pancreáticos contienen altas concentraciones de elastasa. El precursor inactivo de esta enzima existe en las secreciones pancreáticas, que puede ser activado por la tripsina para disolver el tejido elástico, destruyendo así las paredes de los vasos sanguíneos y los conductos pancreáticos. Además, la tripsina no tiene efecto sobre las membranas celulares y mitocondriales que constituyen las lipoproteínas. Sin embargo, la fosfolipasa A del jugo pancreático, después de ser activada por el ácido desoxicólico, actúa sobre los glicerofosfolípidos de las membranas celulares y mitocondriales, descomponiéndolos en desgrasados. La lecitina ácida, también conocida como lisolecitina, tiene un fuerte efecto disolvente en las membranas celulares y puede disolver y destruir la estructura lipoproteica de las membranas celulares pancreáticas y mitocondriales, provocando necrosis celular. La necrosis grasa también se disuelve primero con lecitina ácida desgrasada en el jugo pancreático, y luego la lipasa pancreática puede surtir efecto.

Las razones de la activación de las enzimas pancreáticas en la pancreatitis aguda se resumen a continuación.

1. La obstrucción de la ampolla duodenal provoca reflujo biliar. Tanto el conducto biliar común como el conducto pancreático se abren en la ampolla del duodeno. La bilis refluida puede ingresar al conducto pancreático (* * *), activar el tripsinógeno inactivo para convertirlo en tripsina y luego inducir la serie anterior de reacciones enzimáticas. hemorragia y necrosis. Las causas de la obstrucción de la ampolla duodenal incluyen cálculos biliares, nematodos, espasmo del esfínter ampular causado por comer en exceso y edema papilar duodenal. Las dos últimas causas también permiten que el líquido duodenal entre al páncreas.

2. La secreción excesiva de jugo pancreático aumentará la presión dentro del conducto pancreático. Comer en exceso y la estimulación con alcohol aumentará la secreción de ácido gástrico y secretina duodenal, promoviendo así la secreción de jugo pancreático y aumentando la presión interna. el conducto pancreático. En casos graves, los conductos y acinos pancreáticos pueden romperse, liberando activina endógena y activando el tripsinógeno. , provocando así hemorragia y necrosis del tejido pancreático.

En la patogénesis real de la pancreatitis aguda, es probable que sea el efecto combinado de los dos factores anteriores, es decir, la coexistencia de hipersecreción de jugo pancreático y obstrucción incompleta. En los últimos años, la gente ha notado que la bilis infectada por bacterias puede destruir la barrera mucosa que cubre la superficie del conducto pancreático, lo que enfatiza la importancia de la infección biliar en la aparición de esta enfermedad.

(1) Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es una inflamación aguda causada por la digestión con tripsina del páncreas y sus tejidos circundantes. Se manifiesta principalmente como edema inflamatorio, hemorragia y necrosis del páncreas. Por lo tanto, también se le llama necrosis hemorrágica pancreática aguda, que es más común en hombres de mediana edad con antecedentes de comer en exceso o enfermedad del tracto biliar antes del ataque. Las manifestaciones clínicas son dolor repentino intenso en la parte superior del abdomen y shock.

Cambios patológicos

Según las diferentes manifestaciones patológicas, la enfermedad se puede dividir en pancreatitis aguda edematosa (o intersticial) y pancreatitis aguda hemorrágica.

1. La pancreatitis aguda edematosa (intersticial) es más común y representa aproximadamente 3/4 o más de todos los casos de pancreatitis aguda. Las lesiones se limitan principalmente a la cola del páncreas. El páncreas enfermo está hinchado y duro, con congestión intersticial y edema, acompañado de infiltración de neutrófilos y monocitos. A veces se produce necrosis grasa localizada sin sangrado. El pronóstico para este tipo es bueno. Después del tratamiento, las lesiones tienden a resolverse y recuperarse en un corto período de tiempo. Algunos casos pueden transformarse en pancreatitis hemorrágica aguda.

2. La pancreatitis hemorrágica aguda es rara. Este tipo tiene un inicio agudo, y su condición y pronóstico son más graves que los del tipo edema. Los cambios patológicos se caracterizan por una extensa necrosis y hemorragia del páncreas, acompañadas de una leve reacción inflamatoria.

A simple vista, el páncreas estaba hinchado, blando, sangrando, de color rojo oscuro y con una estructura lobulada y difusa. El páncreas, el epiplón y el mesenterio están salpicados de manchas turbias de color blanco amarillento o pequeños trozos de necrosis grasa. La formación de lesiones necróticas se debe a que la lipasa descompone la grasa neutra en glicerol y ácidos grasos después de que se desborda el jugo pancreático, y este último se combina con iones de calcio en el líquido tisular para formar jabón de calcio insoluble.

Bajo el microscopio, aparecieron grandes áreas de necrosis coagulativa en el tejido pancreático, la estructura celular se volvió borrosa y las paredes de los pequeños vasos sanguíneos intersticiales también tenían necrosis, lo que fue la causa de la hemorragia pancreática. Se observó infiltración de neutrófilos y monocitos alrededor del tejido pancreático necrótico.

Si el paciente sobrevive a la fase aguda, el exudado inflamatorio y la necrosis se absorberán gradualmente, se producirá fibrosis local y se producirá recuperación o pancreatitis crónica.

Relación clínico-patológica

1. Los pacientes en shock suelen presentar síntomas de shock. Hay muchas causas de shock, como el desbordamiento de jugo pancreático que irrita el peritoneo y causa dolor intenso; necrosis del tejido pancreático y hemorragia intraabdominal y envenenamiento del cuerpo causado por la descomposición de proteínas, etc. Las personas en estado de shock grave pueden morir si no son rescatadas a tiempo.

2. La peritonitis suele ser causada por necrosis pancreática aguda y desbordamiento de jugo pancreático.

3. Cambios enzimáticos Cuando se produce necrosis pancreática, debido al desbordamiento del jugo pancreático, una gran cantidad de amilasa y lipasa que contiene puede absorberse en la sangre y excretarse en la orina. El examen clínico encontró que, en general, los pacientes tienen niveles elevados de amilasa y lipasa en suero y orina, lo que es útil para el diagnóstico.

4. Los niveles de iones calcio, potasio y sodio en la sangre de pacientes con cambios en los iones séricos disminuyen. En los últimos años, se ha creído que durante la pancreatitis aguda, las células α pancreáticas son estimuladas para secretar glucagón, lo que puede hacer que la glándula tiroides segregue calcitonina e inhiba la liberación de calcio de los huesos, de modo que el calcio consumido debido a la necrosis grasa durante la pancreatitis no se puede reponer, disminución del calcio en sangre. Los niveles bajos de potasio y sodio séricos pueden deberse a vómitos persistentes.

Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica es una enfermedad en la que los ataques repetidos de pancreatitis aguda conducen a una destrucción crónica progresiva del páncreas. En algunos casos, la fase aguda no es obvia, los síntomas están ocultos y los síntomas ya son crónicos cuando se descubren. Clínicamente, suele ir acompañada de enfermedad del tracto biliar. Los pacientes tienen dolor epigástrico, diarrea grasa y, a veces, diabetes. El alcoholismo crónico también suele causar este trastorno.

Cambios patológicos

A simple vista, el páncreas era nodular y duro. En las secciones se pueden observar hiperplasia del tejido fibroso intersticial pancreático, dilatación del conducto pancreático y formación ocasional de cálculos en los conductos. A veces el parénquima pancreático se necrótica y el tejido necrótico se licua y queda envuelto por tejido fibroso, formando un seudoquiste. Bajo el microscopio, el tejido fibroso alrededor de los lóbulos pancreáticos y entre los acinos es hiperplasia o fibrosis extensa, el tejido acinar y pancreático se atrofia y desaparece, y hay infiltración de linfocitos y células plasmáticas en el intersticio.

Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es un síntoma clínico común que causa dolor abdominal agudo (abdomen agudo). Es una inflamación química aguda causada por la digestión espontánea de las enzimas digestivas en el páncreas.

El páncreas secreta enzimas digestivas para digerir el azúcar, las proteínas y las grasas. El páncreas se encuentra en la parte superior izquierda del abdomen, detrás del estómago, y es una banda larga y delgada. El edema pancreático o hemorragia necrotizante en la pancreatitis aguda se caracteriza por dolor epigástrico agudo repentino que se irradia hacia la espalda, náuseas, vómitos, fiebre, disminución de la presión arterial y aumento de amilasa en sangre y orina. La condición de pancreatitis aguda necrótica y hemorrágica es crítica, rápidamente ocurren shock y peritonitis y algunos pacientes sufren muerte súbita.

(1) Causas de pancreatitis aguda:

(1) Enfermedad del tracto biliar. Colecistitis, cálculos biliares, etc.

(2) Beber y comer en exceso.

(3) Lesiones de la papila duodenal. Úlcera o inflamación duodenal.

(4) Otros factores: las paperas, la hepatitis viral, la cirugía abdominal, el trauma abdominal y ciertos medicamentos también pueden causar pancreatitis.

(2) Clasificación y manifestaciones clínicas:

La pancreatitis aguda se puede dividir en tipo ordinaria y tipo necrótica y hemorrágica. La hemorragia necrótica es rara, pero la afección es grave y la tasa de mortalidad es alta.

1? Dolor abdominal intenso y repentino, dolor punzante o cólico, dolor persistente, empeoramiento paroxístico. A menudo ocurre después de una comida copiosa o de alcohol. El dolor abdominal suele localizarse en la mitad de la parte superior del abdomen o en el lado izquierdo de la parte superior del abdomen. Cuando se combina con una enfermedad del tracto biliar, el dolor en el cuadrante superior derecho es más intenso. Se irradia a la zona lumbar, especialmente al lado izquierdo. El dolor se alivia cuando se inclina o se sienta e inclina hacia adelante, y empeora cuando se acuesta boca arriba. El dolor abdominal común se alivia en 3 a 5 días, mientras que el dolor abdominal necrótico y hemorrágico dura más y el dolor puede extenderse a todo el abdomen.

2? Los vómitos frecuentes ocurren cuando comienzan las náuseas y los vómitos, pudiendo vomitarse bilis. Los vómitos necrohemorrágicos disminuyeron y fueron reemplazados por una importante distensión abdominal.

3? Fiebre común con fiebre moderada, sin escalofríos, que dura de 3 a 5 días. La fiebre hemorrágica necrotizante es alta y duradera, con una temperatura corporal de alrededor de 40°C.

4. El shock se observa en tipo necrótico y hemorrágico. El paciente se encontraba inquieto, pálido, con gran cantidad de equimosis en abdomen y cintura, extremidades frías, disminución de la presión arterial, pulso acelerado y muerte súbita. La autopsia confirmó pancreatitis hemorrágica necrosante aguda.

5?Si la amilasa sérica supera las 500 unidades se puede confirmar el diagnóstico. La amilasa sérica aumenta 8 horas después del inicio y disminuye dentro de 3 a 5 días.

Por lo tanto, la amilasa sérica puede ser normal en las primeras etapas de la enfermedad y, en ocasiones, es necesario realizar varias pruebas para detectarla. Se puede utilizar como referencia la amilasa urinaria elevada.

6? Se debe considerar la posibilidad de pancreatitis aguda en las siguientes situaciones.

(1) Conmoción súbita y muerte.

(2) Dolor epigástrico repentino acompañado de shock.

(3) El shock se acompaña de hiperglucemia y diabetes.

(4) Similar al infarto agudo de miocardio, pero el electrocardiograma es incierto.

(3) Medidas de rescate:

(1) No comer ni beber inmediatamente después del inicio de la enfermedad, de lo contrario la condición se agravará. Una vez que desaparezca el dolor abdominal y la temperatura corporal vuelva a la normalidad, reanude gradualmente la alimentación, comenzando con una pequeña cantidad de alimentos líquidos y prohibiendo las dietas cárnicas y proteicas. Si comer hace que la enfermedad regrese, eso significa que tendrás que seguir ayunando y bebiendo.

(2) Alivia eficazmente el dolor e inhibe la secreción de enzimas digestivas por parte del páncreas. Se aceptan 0,5 mg de atropina, inyección intramuscular; analgésico, 30 mg, inyección intramuscular; En casos graves, se pueden inyectar 100 mg de petidina por vía intramuscular. Infusión intravenosa de 500 ml de solución salina procaína al 0,25%.

(3) Si la distensión abdominal es evidente, coloque una sonda gástrica inferior para la descompresión gastrointestinal.

(4) Cuando un paciente muestra signos de shock, como extremidades frías, pulso débil o presión arterial disminuida, debe intentar mantenerse caliente, elevar sus extremidades inferiores y enviarlo al hospital lo antes posible. lo más posible.

(5) La pancreatitis necrotizante hemorrágica se puede tratar con resección quirúrgica o lavado peritoneal para reducir el daño tisular.

(6) La medicina tradicional china para limpiar el páncreas y los intestinos tiene un buen efecto en el tratamiento de la pancreatitis común. Opcional. para evitar el desarrollo de pancreatitis crónica.

Características clínicas y tratamiento de la pancreatitis aguda grave

La pancreatitis necrotizante aguda hemorrágica (PNAH), también conocida como pancreatitis necrotizante aguda (PAN), pancreatitis aguda grave (PAS), es una de las enfermedades graves que ponen en peligro la vida. Tiene un inicio agudo, una progresión rápida, una condición compleja y cambiante, involucra múltiples órganos, tiene muchas complicaciones y tiene una tasa de mortalidad de hasta el 30% al 60% [1]. De 1990 a 1999, nuestro hospital trató un total de 64 casos de SAP. El informe es el siguiente.

Datos clínicos del 1

1.1 Información general

Hubo 33 varones y 31 mujeres. La edad osciló entre 14 y 80 años, con una media de 55,9 años, y 33 casos (51,6%) tenían más de 60 años. El tiempo desde el inicio hasta el ingreso oscila entre 2 horas y 3 días. Factores inductores: 25 casos de enfermedad del tracto biliar, 8 casos de comer en exceso, 4 casos de comidas grasas, 1 caso de inducción de fármacos y 26 casos de causas desconocidas. Todos los pacientes tenían diversos grados de dolor abdominal superior o dolor abdominal general, 42 casos tenían vómitos y 6 casos tenían hematemesis. 10 casos tuvieron fiebre alta y 2 casos tuvieron hipotermia; 12 casos tuvieron pulso >130 latidos/min; 26 casos tuvieron shock temprano (presión arterial: 11,1,0 mmol/L, 1,8 casos, calcio en sangre: 7,1 mmol/L, 25 casos). ) y agrandamiento pancreático 23 casos incluyeron 1,2 casos de ascitis, 5 casos de áreas oscuras de líquido intrapancreático, 5 casos de derrame peripancreático, 3 casos de quistes pseudopancreáticos, 1,5 casos de vesícula biliar y el examen de TC del conducto biliar común de 15 casos mostró pancreático. agrandamiento, cálculos en la vesícula biliar y cálculos del colédoco, 2 casos, 11 casos de sombra heterogénea del páncreas de baja densidad, 8 casos de derrame peripancreático, 10 casos de ascitis, 1 caso de pseudoquiste pancreático, 1 caso de absceso pancreático y 65.438. Casos de absceso retroperitoneal. Se realizó punción abdominal en 18 casos, se obtuvo ascitis sanguinolenta en 15 casos y la amilasa de la ascitis fue mayor que la amilasa sanguínea en 12 casos.

1.2 Diagnóstico

Todos los casos cumplen con los criterios diagnósticos SAP propuestos por la Rama Quirúrgica de la Asociación Médica China en 1992 y los nuevos criterios propuestos en 1996 (criterios de Ranson ≥ 3, y/ o APCHE-II ≥ 8 y ocurre dentro de las 48 horas). Hubo 23 casos de grado I grave y 41 casos de grado II grave. Entre los 465.438+0 casos (64,65.438+0%) de MODS, hubo 265.438+0 casos de shock, 3 casos de insuficiencia cardíaca, 65.438+07 casos de síndrome de dificultad respiratoria del adulto, 25 casos de insuficiencia renal y pancreática. Hubo 4 casos de encefalopatía y 3 casos de insuficiencia hepática. Hubo 1 caso de disfunción orgánica, 21 casos, 20 casos de más de 2 disfunciones orgánicas y 6 casos de 3 o más disfunciones orgánicas. Entre los 41 pacientes con daño orgánico, 33 (80,1%) tenían > 60 años. Sesenta casos fueron diagnosticados con SAP al ingreso; 1 caso fue diagnosticado erróneamente como perforación gástrica, 1 caso de obstrucción intestinal y 2 casos de peritonitis aguda inexplicable.

1,3, 29 casos (45,3%) estuvieron acompañados de complicaciones y 21 casos fueron ancianos (72,4%).

Entre ellos, hubo 8 casos de hipertensión, 2 casos de enfermedad coronaria, 2 casos de hipertensión combinada con enfermedad coronaria, 2 casos de esclerosis aórtica, 2 casos de infarto de miocardio, 1 caso de bronquitis crónica, 2 casos de cirrosis hepática. , 1 caso de hepatitis crónica y 4 casos de diabetes tipo I. Hubo 1 caso de cáncer de páncreas, 1 caso de cáncer de pulmón postoperatorio y 1 caso de leucemia linfoblástica aguda.

2 Métodos de tratamiento y resultados

2.1 Tratamiento no quirúrgico En este grupo, 34 casos fueron tratados con tratamiento no quirúrgico temprano y 13 casos desarrollaron MODS. Los principios y medidas específicos incluyen: inhibir la secreción pancreática; reponer el volumen sanguíneo, corregir el desequilibrio de agua, electrolitos y ácido-base y mejorar la microcirculación, después de estabilizar la circulación, se realiza diálisis artificial, lavado peritoneal o diuresis para eliminar toxinas y eliminar la ascitis; y promover la disminución del edema de pancreatitis; promover la recuperación de la función gastrointestinal y la excreción de bilis, usar antibióticos intravenosos e intestinales al mismo tiempo; el apoyo nutricional parenteral total temprano fortalece el control de las funciones de los órganos importantes, el tratamiento sintomático del daño a los órganos extrapancreáticos; funcionar, si las condiciones lo permiten Enviar al paciente a la UCI para su seguimiento y tratamiento. De los 34 casos, 12 (35,3%) fallecieron, de los cuales 10 (83,3%) fueron pacientes mayores de 60 años, entre ellos, 1 (20%) de los 5 casos que fueron trasladados a cirugía entre los 7 días y 1 mes después. El inicio murió. 8 casos murieron por insuficiencia orgánica múltiple dentro de los 3 días posteriores al ingreso, 1 caso de shock séptico, 1 caso de muerte súbita y 2 casos murieron de encefalopatía pancreática 2 meses después. 22 casos se curaron sin complicaciones evidentes.

2.2 Tratamiento quirúrgico Hubo 30 casos de cirugía temprana en este grupo, 28 de los cuales tuvieron disfunción orgánica. Momento de la cirugía: 25 casos fueron operados dentro de los 3 días posteriores al inicio de la enfermedad y 5 casos fueron operados dentro de los 3 a 7 días. Durante la operación se encontraron 20 casos de congestión y edema pancreático, hemorragia dispersa y necrosis focal o dispersa, y 10 casos de necrosis pancreática segmentaria o extensa. Hubo 11 casos de necrosis peripancreática y 1 caso de absceso pancreático. Métodos quirúrgicos: 20 casos de incisión del saco pancreático y drenaje multitubo; 10 casos de incisión de la cápsula pancreática, extirpación del tejido necrótico pancreático, liberación del lecho pancreático, liberación de la cabeza pancreática y drenaje multitubo alrededor del páncreas; casos de colecistectomía, resección de vesícula biliar más litotomía del colédoco en 6 casos, colecistostomía en 11 casos y gastrostomía en 2 casos. Se curaron 15 casos, lo que representó el 50%; 9 casos (60%) tuvieron complicaciones postoperatorias: 2 casos de fístula pancreática, 2 casos de fístula intestinal, 2 casos de absceso abdominal, 1 caso de insuficiencia respiratoria combinada con insuficiencia renal y 2. casos de infección de la herida. Todos los pacientes se recuperaron después del tratamiento. Quince casos (50%) fallecieron y 9 casos (60%) fueron pacientes mayores de 60 años. Diez pacientes fallecieron por insuficiencia multiorgánica entre 3 y 8 días después de la cirugía, lo que representa el 66,7%. Hubo 4 casos de shock séptico y 1 caso de infarto de miocardio. Entre los 25 casos que se sometieron a tratamiento quirúrgico dentro de los 3 días posteriores al inicio de la enfermedad, 11 (44%) murieron y 4 de los 5 casos (80%) que se sometieron a cirugía dentro de los 3 a 7 días posteriores al inicio de la enfermedad murieron. Hubo 27 muertes (42,2%). Entre 33 pacientes ancianos, 19 (57,6%) fallecieron, representando el 70,4%; entre 20 casos con más de dos disfunciones orgánicas, 17 (85%) fallecieron, representando el 63,0% de las muertes ocurrieron en el grupo de tratamiento no quirúrgico y en el grupo de tratamiento no quirúrgico. grupo de tratamiento quirúrgico No hubo diferencias significativas en la tasa (P > 0,05);

3 Discusión

3.1 Características clínicas importantes de SAP

3.1.1 Grandes diferencias en el desarrollo de la enfermedad Aunque el desarrollo de SAP se puede dividir en cuatro etapas: aguda Etapa de trastorno fisiológico, etapa de necrosis del tejido pancreático y peripancreático, etapa de infección secundaria, complicaciones tardías y etapa de secuelas [2], pero el proceso de necrosis ocurre en la etapa media de la enfermedad, generalmente de 5 a 5 a 14 días. Sin embargo, los hallazgos clínicos indican que en un número considerable de casos en la etapa temprana (3 días o incluso 18 horas menos), el páncreas mostró una necrosis obvia y una invasión intraabdominal y extrapancreática severa durante la operación, y el jugo pancreático activado se desbordó continuamente hacia los tejidos circundantes, permitiendo que continúen la necrosis y la sepsis. Este grupo de datos muestra que el alcance y el grado de necrosis pancreática son diferentes en diferentes individuos, y el pronóstico de diferentes individuos con un alcance y grado similar de necrosis pancreática también es diferente. Esto muestra que existen grandes diferencias individuales en el grado de lesiones de SAP y la velocidad de desarrollo de la enfermedad.

3.1.2 La incidencia de SAP en personas mayores está aumentando y el pronóstico es malo. Con el aumento de la incidencia de cálculos en las vías biliares y la hiperlipidemia en los ancianos, la incidencia de SAP en los ancianos tiene una tendencia ascendente [3, 4], representando del 47,1% al 63% de la SAP [5] (51,6% en este grupo). Este grupo de datos muestra que la SAP en los ancianos tiene las siguientes características: ① La enfermedad cambia rápidamente y la condición empeora rápidamente. La MOF generalmente ocurre dentro de los 3 días posteriores al inicio. ② Hay muchas complicaciones, representando el 75% de este grupo. ③ La incidencia de complicaciones es alta, especialmente el shock (el shock ocurre temprano y es común en este grupo, 13/33), siendo el SDRA, la insuficiencia renal y el MODS; más común; ④ Mala tolerancia, muchas complicaciones posoperatorias y mal pronóstico.

Estas características determinan la alta tasa de mortalidad de la SAP en las personas mayores. La tasa de mortalidad de los pacientes de edad avanzada de este grupo fue del 57,6%, lo que representa el 70,4% de todas las muertes. MOF es la principal causa de muerte, y en este grupo se produjeron 41 casos de MOF y MODS (64,5438+0%). Entre 27 casos (65,9%), 17 fallecieron por falla multiorgánica (63,0%);

3.2 Pensar en estrategias de tratamiento

Este conjunto de datos muestra que el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico temprano no puede bloquear eficazmente el desarrollo de SAP. Por tanto, se deben desarrollar estrategias de tratamiento basadas en las características clínicas de la SAP. El curso de la enfermedad y el grado de desempeño del paciente son diferentes. Al formular estrategias de tratamiento, es necesario adoptar el principio de análisis específico de problemas específicos, es decir, se debe adoptar un plan de tratamiento "individualizado" [6, 7]. : Los casos tempranos de SAP sin infección ni complicaciones se pueden tratar sin cirugía. Si hay infecciones y complicaciones, las personas mayores de 60 años con cirugía temprana, especialmente aquellas con antecedentes de enfermedad cardiopulmonar, tienen más probabilidades de desarrollar MOF; función compensadora de órganos, y aquellos que no tienen un efecto obvio del tratamiento no quirúrgico a corto plazo también deben someterse a tratamiento quirúrgico si no hay indicación de cirugía y hay mucho exudado abdominal, es factible un drenaje abdominal simple, que puede prevenir la absorción de sustancias biológicamente activas y la infección secundaria. Combinado con los datos de este grupo, creemos que el plan de tratamiento individualizado actual debe desarrollarse y mejorarse aún más: (1) Exploración adicional del momento óptimo de la cirugía. Los datos de este grupo muestran que 11 de 25 casos (44%) murieron dentro de los 3 días posteriores al inicio, 4 de 5 casos (80%) murieron dentro de los 3 a 7 días posteriores al inicio; 5 casos fueron sometidos a cirugía (7 días a 65,438 +0 meses); ) sólo hubo 65.438+0 muertes (20%). El efecto del tratamiento quirúrgico cuando la infección pancreática es limitada es mejor que cuando la infección pancreática no es limitada [8]. Por lo tanto, creemos que este es el mejor momento para identificar la localización de una infección pancreática o la formación de un absceso peripancreático. (2) Más discusión sobre el mejor modelo operativo El principio más importante del modelo operativo de SAP es la minuciosidad del drenaje del tráfico. En este grupo, la incisión del saco pancreático más el drenaje con múltiples tubos o la incisión del saco pancreático, la extirpación del tejido necrótico pancreático y la liberación del lecho pancreático, la liberación de la cabeza pancreática y el drenaje con múltiples tubos alrededor del páncreas pueden ayudar a mejorar la circulación alrededor del páncreas. y prevenir un mayor desarrollo de la necrosis. Al mismo tiempo, se tiene en cuenta el drenaje peripancreático y peritoneal, de modo que los exudados pancreáticos postoperatorios, los materiales purulentos y exfoliados puedan eliminarse del cuerpo de manera oportuna [6]. Sin embargo, el resultado no logró el objetivo de drenaje completo, lo que puede deberse a un lavado postoperatorio inadecuado, lo que lleva a mayores complicaciones postoperatorias y mortalidad. Recientemente, se ha sugerido que el tratamiento eficaz de la SAP temprana no depende de si se realiza o no cirugía, sino que la clave radica en mantener la integridad de la cápsula pancreática durante la cirugía. El lavado intraperitoneal posoperatorio con solución de lavado hipertónica puede deshidratar rápidamente el páncreas hemorrágico y edematoso y precipitar rápidamente factores nocivos en el páncreas, evitando así un mayor desarrollo de lesiones pancreáticas. Los métodos quirúrgicos con menor impacto quirúrgico y drenaje completo se convertirán en la tendencia de desarrollo de SAP. (3) Considere plenamente las características de la SAP en los ancianos y, mientras trata activamente la SAP, preste especial atención a tomar medidas efectivas para abordar las complicaciones. El tratamiento no quirúrgico debe realizarse lo antes posible. Cuando se confirma durante el tratamiento que hay necrosis pancreática infectada, SAP causada por cálculos impactados en el conducto biliar, o que existe riesgo de agravamiento progresivo/MOF ordenado, se debe realizar un tratamiento quirúrgico. convertido.

Materiales de referencia:

【1】Huang Yiting. Indicaciones y momento de la cirugía en pancreatitis grave [J]. Journal of Clinical Surgery, 1995, 3 (4): 172-173. [2] Xia, Wang, Yu Xiuzhuan 35 (6): 348-350. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis necrosante hemorrágica aguda en ancianos (con análisis clínico de 28 casos) [J]. Yuan Yaozhong. La influencia de la edad en los tipos patológicos y el pronóstico de la pancreatitis aguda [J Chinese Journal of Digestion, 1997, 17(2):100-102. [5] Zheng Kerang, Hu Wenxin, Du, et al. Hemorragia aguda y necrosis en ancianos 9 (2): 60-61. pancreatitis [J]. Revista de cirugía, 1997, 35 (2): 77-79. [7]Yuan Zurong 35 (3): 132-134. [8] Zhu Bin, Sun Jiabang.

Rediscusión del momento de la cirugía para la pancreatitis aguda grave [J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 1998, 4 (3): 140-65438+

Zhang Jihong, Gu Licheng, Dai Tan Lihua, Chen. Weimin, Wu Guozhong y Liangping

Chinese Journal of General Surgery, Volumen 9, Número 3, 2000 Pancreatitis aguda y apoptosis

La apoptosis es la muerte autónoma y ordenada de células controladas por genes, También conocida como muerte celular programada, es un proceso de regulación de la vida que elimina las células no deseadas y dañadas. Los cuerpos apoptóticos formados por células apoptóticas son rápidamente fagocitados por células vecinas, sin mostrar respuesta inflamatoria. El cuerpo sacrifica una pequeña cantidad de células para la supervivencia y la estabilidad generales. La patogénesis de la pancreatitis aguda (PA) no se comprende completamente. La autodigestión del parénquima pancreático mediante tripsina activada es un proceso patológico importante de la PA. En los últimos años, se ha observado que hay muchas células apoptóticas en el páncreas en la pancreatitis aguda edematosa, mientras que hay muy pocas células apoptóticas en la pancreatitis aguda necrotizante (PAN). Esto sugiere que la apoptosis juega un papel determinado en la aparición y desarrollo de la PA [1].

1. El concepto y método de detección de la apoptosis

La apoptosis celular tiene un significado biológico importante en el proceso de vida. Controla estrictamente el equilibrio entre la muerte y la proliferación celular. La apoptosis generalmente es causada por moléculas en la superficie celular que son estimuladas por inductores, que transmiten señales al interior de la célula, desencadenan el mecanismo genético dentro de la célula, activan endonucleasas y degradan el ADN de la cromatina de la célula. La actividad de la endonucleasa depende de la alta concentración de iones de calcio en la célula, y los iones de calcio tardan entre 30 y 90 minutos en alcanzar el nivel más alto. El aumento de la concentración de iones de calcio intracelular es una condición importante para la apoptosis. Existen una serie de cambios biológicos morfológicos, bioquímicos, citológicos y moleculares característicos durante el proceso de apoptosis. Una de las características más importantes es la fragmentación del genoma cromosómico de las células apoptóticas, que es catalizada por endonucleasas dependientes de calcio. Se desconoce la naturaleza de esta endonucleasa, pero su función está bien establecida. Las endonucleasas escinden las uniones entre nucleosomas en fragmentos de ADN monocatenario. Las roturas en este fragmento de ADN no son aleatorias, sino que ocurren en múltiplos de 185 pb. Esta fragmentación muestra en la electroforesis en agarosa una banda especial en forma de escalera, a partir de la cual se puede determinar preliminarmente la presencia de apoptosis. El ADN cromosómico producirá mellas monocatenarias durante la apoptosis, por lo que se diseñó la tecnología de etiquetado de traducción de mellas in situ. La permeabilidad de la membrana celular de las células apoptóticas aumenta y se pierden pequeños fragmentos de ADN, lo que puede detectarse mediante citometría de flujo.

1. Cambios morfológicos: Las células apoptóticas pancreáticas en la pancreatitis muestran principalmente membranas celulares intactas, núcleos picnóticos, formación de cuerpos apoptóticos y mitocondrias y gránulos de zimógeno intactos. Debido a la fragmentación del ADN nucleosomal, se observaron varias estructuras tridimensionales mediante microscopía de barrido láser confocal [2].

2. Marcado del extremo de la mella con trifosfato-biotina (TUNEL): TUNEL se utiliza ampliamente para detectar fragmentos de ADN. Este método es simple de operar, tiene una gran especificidad y buena reproducibilidad, y es especialmente adecuado para la detección de apoptosis de bajo nivel. Kimura et al [2] utilizaron adrenalectomía bilateral para inducir pancreatitis en ratas, utilizando TUNEL y microscopía de barrido láser confocal en modos estructurales semifinos y ultrafinos. Los resultados positivos para la apoptosis fueron consistentes. Sin embargo, en el modelo de ligadura pancreatobiliar, TUNEL no detectó células apoptóticas, lo que indica que los modelos de pancreatitis inducida de diferentes maneras tienen un impacto en los resultados de detección [3].

3. Citometría de flujo; las células apoptóticas presentan una serie de cambios característicos en la citología. Estas características que se diferencian de otros tipos de muerte celular, como la necrosis, se pueden estudiar mediante citometría de flujo. No solo puede proporcionar una base objetiva para saber si las células sufren apoptosis, sino que también analiza cuantitativamente la apoptosis. Los factores que afectan la apoptosis y su mecanismo. Un método simple y factible.

2. La relación entre apoptosis y necrosis pancreática

Clínicamente, más del 70% de las PA son edematosas, y el grado de necrosis pancreática en la pancreatitis necrotizante también varía mucho. La mayoría de ellos son necrosis leve a moderada, y solo unos pocos pacientes desarrollan rápidamente necrosis pancreática total o de área grande. Obviamente, después de la aparición de PA, la disparidad final está relacionada con una variedad de factores, como la causa, las diferencias individuales en la anatomía pancreática y el grado de respuesta al estrés del propio páncreas. Es bien sabido que no importa qué tipo de pancreatitis, la tripsina activada digiere el parénquima pancreático de la misma manera y el grado de destrucción de las células acinares pancreáticas es paralelo al grado de enfermedad. Entonces, ¿qué factores afectan o restringen aún más el proceso de autodigestión del parénquima pancreático por la tripsina? Es posible que existan uno o más factores reguladores controlados por genes en el cuerpo.

Una de las funciones de los factores reguladores es regular la apoptosis de las células pancreáticas y el grado de apoptosis afecta el grado de necrosis pancreática. En 1995, Kaiser et al. [4] utilizaron cuatro métodos diferentes para inducir el modelo ANP y 1 modelo de pancreatitis edematosa en ratas. Cada modelo ANP mostró una gran cantidad de células pancreáticas necróticas, pero menos células apoptóticas; solo Hay una pequeña cantidad de células necróticas, pero una gran cantidad de células apoptóticas. En consecuencia, Kaiser et al. creen que la ANP se produce porque no hay apoptosis y que la pancreatitis edematosa no evoluciona hacia pancreatitis necrótica porque las células apoptóticas tienen un efecto protector sobre las células acinares. Saluja et al. [5] también demostraron un punto similar mediante experimentos con animales. Primero, los ratones fueron alimentados con alimento deficiente en colina para inducir pancreatitis edematosa, y luego se alimentaron con alimento que contenía colina para recuperar la pancreatitis, induciendo así la apoptosis de las células acinares pancreáticas en ratones, y luego se inyectó una gran dosis por vía intraperitoneal en los ratones. . En comparación con el grupo de control, no hubo diferencias significativas en indicadores bioquímicos como la amilasa en sangre, pero el grado de necrosis pancreática se redujo significativamente. La inducción de la apoptosis por adelantado puede prevenir el daño acinar pancreático y reducir la aparición de ANP [5]. La acetimida cíclica puede inhibir la actividad de la endonucleasa, inhibiendo así la aparición de apoptosis. En comparación con el grupo de control, la incidencia de ANP aumentó significativamente en el modelo de pancreatitis en ratas con ligadura del conducto pancreático [6]. Este resultado demuestra desde otra perspectiva hasta qué punto la apoptosis afecta las lesiones pancreáticas. Sin embargo, la apoptosis excesiva de las células acinares agravará el daño pancreático [7]. Es bien sabido que los pacientes con pancreatitis crónica recurrente rara vez desarrollan PNA y la PNA suele ser el primer episodio. ¿Los pacientes con pancreatitis crónica tienen muchas células apoptóticas en el páncreas? ¿Cómo generar células apoptóticas? Cuándo ocurre y cómo funciona son cuestiones que requieren más estudio.

Regulación de la apoptosis celular y prevención y tratamiento de la pancreatitis

La apoptosis está controlada por genes. En la AP de rata, el gen PC3/TIS21/BTG2 es un gen importante que controla la apoptosis de las células pancreáticas [8]. Existen pocos estudios sobre la regulación de los niveles del gen de la apoptosis en la AP y la mayoría de los estudios se centran en las citoquinas.

Durante el curso de la PA, se infiltra una gran cantidad de neutrófilos, se forman macrófagos y se produce una gran cantidad de citocinas, como el α (factor de necrosis tumoral α), el factor activador de plaquetas (PAF) y interleucina. Estas citocinas no sólo participan en la formación de endotoxemia sino que también inducen y regulan la apoptosis de las células pancreáticas. Existen muchos modos de acción diferentes, con resultados completamente diferentes según la dosis y la duración de la acción. 1. TNFα: el TNFα está estrechamente relacionado con la apoptosis celular y puede inducir la expresión transgénica de moléculas CD28, lo que lleva a la apoptosis celular en fibroblastos de gatos infectados crónicamente con VIH; En células individuales pancreáticas incubadas in vitro, el TNFα puede provocar una reacción a través de los receptores 55 y 75 de TNFα en la membrana celular, formando NE-Kappa B que se transloca al núcleo e induce la apoptosis de las células individuales pancreáticas. El TNFα aumenta la transcripción de los receptores de glucocorticoides y el número de receptores de glucocorticoides, lo que afecta la apoptosis en la pancreatitis de rata inducida por bombesina [7]. La aplicación de antagonistas del TNFα en la pancreatitis inducida por bombesina inhibe la apoptosis de las células pancreáticas. El lipopolisacárido es el componente principal de la membrana celular de las bacterias Gram-negativas. Antes de utilizar bombesina para inducir pancreatitis en ratas, la inyección intraperitoneal de una pequeña dosis de lipopolisacárido (50 μg/kg) puede inducir la apoptosis de las células acinares pancreáticas y reducir el grado de lesiones pancreáticas. El TNFα puede inducir la apoptosis [9]. Estos resultados indican que el TNFα puede inducir apoptosis en células pancreáticas individuales y en pancreatitis experimental [10]. En la AP, especialmente en las primeras etapas de la ANP, se producen grandes cantidades de TNFα. Los experimentos con animales y los estudios clínicos han demostrado que el TNFα significativamente elevado puede inducir endotoxemia y síndrome de disfunción orgánica múltiple, pero el TNFα no tiene ningún efecto protector sobre el páncreas en este momento. La explicación razonable es que después de la aparición de ANP, el cuerpo experimenta una respuesta inflamatoria severa y la inducción de apoptosis es un proceso complejo. El exceso de TNFα causa más daño al cuerpo que su efecto protector. Por lo tanto, cómo el TNFα induce la apoptosis de las células pancreáticas en la pancreatitis y su proceso de inducción son cuestiones que requieren más estudios.

2. Neutrófilos y PAF: Los neutrófilos y PAF juegan un papel importante en el proceso patológico de la AP. En la pancreatitis inducida por bombesina, el PAF es producido por células acinares pancreáticas o componentes vasculares, y el PAF tiene la función de activar los neutrófilos. Los neutrófilos activados inducen necrosis celular o apoptosis al liberar peróxido de hidrógeno, óxido nítrico y otras sustancias, lo que lleva a la muerte celular.

En la pancreatitis inducida por bombesina en ratas, los neutrófilos pueden convertir las células apoptóticas en células necróticas, que mueren después de la inyección intravenosa de suero antineutrófilos.