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Existen muchos estudios sobre la patogénesis de la hiperplasia prostática, pero aún no se ha dilucidado la causa. Actualmente se sabe que la hiperplasia prostática requiere dos condiciones: función testicular normal y envejecimiento. En los últimos años, la gente también ha notado la relación entre el tabaquismo, la obesidad y el abuso de alcohol, los antecedentes familiares, la raza y la región y la aparición de hiperplasia prostática.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones tempranas de la hiperplasia prostática son síntomas atípicos compensatorios. A medida que la obstrucción del tracto urinario inferior empeora, los síntomas se vuelven gradualmente más evidentes. Los síntomas clínicos incluyen síntomas de la fase de almacenamiento, síntomas de la fase de micción y síntomas posmiccionales. Debido a que la enfermedad se desarrolla lentamente, es difícil determinar el momento de aparición.
1. Síntomas del período de almacenamiento
(1) La micción frecuente y el aumento de la nicturia son los primeros síntomas. La nicturia comienza a aumentar, pero no mucho cada vez. Después de que el músculo detrusor de la vejiga pierde su función compensadora, se produce retención urinaria crónica y, por lo tanto, se reduce la capacidad efectiva de la vejiga, lo que resulta en un intervalo de micción más corto. Si se acompaña de cálculos en la vejiga o infección, la micción frecuente será más evidente y estará acompañada de dolor al orinar.
(2) Urgencia urinaria e incontinencia urinaria Cuando se produce una obstrucción del tracto urinario inferior, entre el 50 % y el 80 % de los pacientes presentan urgencia urinaria o incontinencia de urgencia.
2. Síntomas al orinar
Dificultad para orinar: A medida que las glándulas se agrandan, la obstrucción mecánica empeora, la dificultad para orinar empeora y el grado de obstrucción del tracto urinario inferior no es proporcional al tamaño de las glándulas. Debido al aumento de la resistencia uretral, el paciente tiene un inicio tardío de la micción, un tiempo de micción prolongado, un rango corto y una línea urinaria delgada y débil. La orina se bifurca y hay sensación de micción incompleta. Si la obstrucción empeora, el paciente debe aumentar la presión abdominal para ayudar a orinar. La respiración puede hacer que la presión abdominal suba y baje, provocando la interrupción del flujo de orina y el goteo.
3. Síntomas después de orinar
Orina incompleta y aumento de orina residual: La orina residual es el resultado de la pérdida de la función compensadora del detrusor de la vejiga. Cuando el volumen de orina residual es grande, la vejiga se expande demasiado y la presión es demasiado alta, mayor que la resistencia uretral, y la orina se desbordará de la uretra por sí sola, lo que se denomina incontinencia urinaria por desbordamiento. Algunos pacientes generalmente no tienen mucha orina residual, pero pueden desarrollar repentinamente retención urinaria aguda cuando sus nervios simpáticos se excitan debido al frío, beber, retener la orina, tomar medicamentos u otras razones. Los síntomas del paciente de retención urinaria aumentan y disminuyen. Algunos pacientes pueden presentar retención urinaria aguda como primer síntoma.
4. Otros síntomas
(1) Hematuria, dilatación de capilares y pequeños vasos sanguíneos de la mucosa prostática, tracción de glándulas hiperplásicas o fricción con la vejiga, que pueden provocar endometriosis cuando la vejiga se contrae La hematuria microscópica o microscópica es una de las causas comunes de hematuria en hombres de edad avanzada. La cistoscopia, el cateterismo con catéter urinario metálico y la descompresión repentina de la vejiga durante el cateterismo por retención urinaria aguda pueden causar fácilmente hematuria grave.
(2) Infección del tracto urinario La retención urinaria a menudo conduce a una infección del tracto urinario, que puede causar síntomas como urgencia, frecuencia y dificultad para orinar, así como dolor al orinar. Cuando la infección del tracto urinario superior es secundaria, se producirán síntomas de fiebre, dolor lumbar e intoxicación sistémica. En circunstancias normales, aunque los pacientes no presentan síntomas de infección del tracto urinario, pueden tener más glóbulos blancos en la orina o crecimiento bacteriano en el urocultivo, por lo que deben recibir tratamiento primero antes de la cirugía.
(3) Cálculos en la vejiga: Obstrucción del tracto urinario inferior, especialmente cuando se produce orina residual, la orina permanece en la vejiga por mucho tiempo y se pueden formar cálculos gradualmente. Cuando se acompaña de cálculos en la vejiga, pueden ocurrir síntomas como interrupción de la línea urinaria, dolor al final de la micción y cambios en la posición del cuerpo antes de orinar.
(4) El daño a la función renal es causado principalmente por reflujo ureteral e hidronefrosis. Las principales quejas de los pacientes cuando consultan al médico son principalmente pérdida de apetito, anemia, presión arterial elevada o letargo, lentitud de conciencia, etc. . Por lo tanto, los hombres de edad avanzada con síntomas de insuficiencia renal inexplicables deben descartar primero la posibilidad de hiperplasia prostática.
(5) La obstrucción a largo plazo del tracto urinario inferior puede manifestarse como una masa abdominal inferior causada por el llenado del divertículo de la vejiga o una masa abdominal superior causada por hidronefrosis. La dependencia a largo plazo de una mayor presión abdominal para ayudar a orinar puede provocar hernias, hemorroides y prolapso.
Diagnóstico
Los pacientes con hiperplasia prostática suelen tener otras enfermedades crónicas y son de mayor edad.
Durante el diagnóstico se debe prestar atención al estado general del paciente, a un examen físico detallado, a pruebas de laboratorio y a las funciones cardíaca, pulmonar, hepática y renal. Los síntomas de disuria combinados con el examen pueden confirmar el diagnóstico.
1. Puntuación IPSS
En 1995, la Sociedad Internacional de Urología (SIU) lanzó el sistema de puntuación IPSS, cuyo objetivo es cuantificar los síntomas, facilitar la comparación y ayudar al diagnóstico, y también es estándares de evaluación post-tratamiento. El sistema determina la puntuación respondiendo 6 preguntas, con una puntuación máxima de 35. Actualmente se considera que una puntuación inferior a 7 es leve, de 7 a 18 es moderada y una puntuación superior a 18 es grave y requiere tratamiento quirúrgico.
IPSS es el mejor medio para determinar la gravedad de los síntomas en pacientes con hiperplasia prostática benigna, y este sistema de puntuación se puede utilizar para ayudar en el trabajo clínico.
2. Palpación rectal
La palpación rectal es un método de diagnóstico simple e importante, que se realiza después de que la vejiga está vacía. Se debe prestar atención a los bordes, el tamaño y la textura de la próstata. Con la hiperplasia prostática, la glándula puede aumentar de largo, ancho o ambos. Clínicamente se utilizan diferentes métodos para describir el grado de hiperplasia prostática.
Sin embargo, existe cierto error al estimar el tamaño de la próstata mediante palpación rectal. Si el lóbulo medio sobresale hacia la vejiga, la hiperplasia prostática no será evidente en el tacto rectal. Al mismo tiempo, si se encuentra una induración sospechosa en la próstata durante el tacto rectal, se debe realizar una biopsia con aguja para descartar la posibilidad de cáncer de próstata. También debe observarse la función contráctil del esfínter anal para descartar una disfunción neurogénica de la vejiga.
3. Examen de ultrasonido
Utilice el examen de ultrasonido para observar el tamaño, la forma y la estructura de la próstata. Los métodos más utilizados incluyen la ecografía transrectal y la ecografía transabdominal. El primero es más preciso, pero requiere mayor equipamiento, mientras que el segundo es simple y popular.
La ecografía transrectal también puede determinar la deformación y el desplazamiento de la uretra durante la micción a partir de la ecografía, comprender los cambios dinámicos de la obstrucción del tracto urinario inferior y comprender el estado después del tratamiento. La ecografía transabdominal se utiliza ampliamente en China y su observación de la estructura interna de la glándula no es tan buena como la ecografía transrectal.
4. Examen urodinámico
El examen urodinámico puede evaluar la función urinaria de forma más completa y objetiva. Entre ellos, el flujo urinario máximo, el flujo urinario promedio, el tiempo urinario y la producción de orina son más significativos. El flujo urinario máximo es un indicador de diagnóstico importante. Se debe prestar atención al efecto de la producción de orina sobre los resultados del flujo urinario máximo. La producción de orina óptima para esta prueba es de 250 a 400 ml y la producción mínima de orina es de 150 a 200 ml. Un flujo urinario máximo de 15 ml/s se considera normal para la mayoría de los hombres mayores de 50 años. Al determinar el flujo urinario, se puede realizar una cistometría al mismo tiempo para ayudar a determinar la función del detrusor y su grado de daño, a fin de comprender con precisión el momento de la cirugía. Después de la obstrucción del tracto urinario inferior, si el músculo detrusor continúa contrayéndose sin inhibiciones, se convertirá en una vejiga de baja y alta distensibilidad. Aunque el flujo urinario puede volver a la normalidad después de la cirugía, a veces es difícil recuperar la función del detrusor.
5. Juicio de la orina residual
Dado que el detrusor de la vejiga puede superar el aumento de la resistencia uretral compensando el aumento de la resistencia uretral, la ausencia de orina residual en la etapa temprana de No se puede descartar hiperplasia prostática Presencia de obstrucción del tracto urinario inferior. Generalmente se cree que un volumen de orina residual de 50 a 60 ml indica una descompensación temprana del detrusor vesical.
Es más preciso medir el volumen de orina residual a través de una sonda urinaria después de orinar. La ecografía transabdominal es un método relativamente sencillo para medir la orina residual, no causa dolor al paciente y puede realizarse repetidamente. Pero cuando el volumen de orina residual es pequeño, la medición no es lo suficientemente precisa. La pielografía intravenosa es un método para observar la orina residual durante el llenado de la vejiga y después de orinar, pero no tiene valor práctico porque no se puede cuantificar. El método de determinación de la concentración de isótopos, es decir, el método de cuantificación de la concentración, se puede medir en función del volumen de soluciones de diferentes concentraciones. Este método es el más preciso, pero el costo es alto y difícil de popularizar.
6. Urografía
Durante la hiperplasia prostática, el fondo de la vejiga puede abultarse y ensancharse. En la urografía intravenosa se puede observar que la distancia entre los orificios ureterales de ambos lados aumenta. y la sección inferior del uréter está curvada como un gancho. Si hay hidronefrosis e hidrouréter, es mayoritariamente bilateral, pero el grado de expansión puede no ser consistente. Debido a la protrusión de la próstata se observó un evidente defecto de llenado en la zona de la vejiga.
7. Cistoscopia
La distancia desde la uretra al cuello de la vejiga en una persona normal es de unos 2 cm. El cuello de la vejiga está deprimido y el labio posterior es plano. Durante la hiperplasia prostática, la uretra posterior se extiende y la forma del cuello de la vejiga cambia con el grado de hiperplasia de cada lóbulo de la glándula, desde la desaparición de la superficie cóncava hasta la protrusión del lóbulo de la glándula. La uretra puede estallar debido a la presión. El fondo de la vejiga está hundido y la distancia entre los orificios ureterales y la distancia desde el cuello de la vejiga se hace más amplia.
La cresta interureteral puede estar hipertrofiada y la pared de la vejiga puede formar trabéculas, aurículas o divertículos.
8. Otros
Las imágenes por vibración magnética no tienen un valor especial en el diagnóstico de la hiperplasia prostática, pero pueden ayudar a identificar el cáncer de próstata en etapa temprana.
El diagnóstico clínico de esta enfermedad se basa principalmente en la historia clínica, la palpación rectal y la ecografía. Si es necesario, se puede realizar una cistoscopia para comprender mejor si hay dilatación del tracto urinario superior, daño de la función renal, disfunción neurogénica de la vejiga, neuritis periférica causada por diabetes, enfermedad cardiovascular, etc. Finalmente, se puede estimar el estado general y elaborar un plan de tratamiento. ser decidido.
Diagnóstico diferencial
1. Contractura del cuello vesical.
En pacientes con síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior, el tacto rectal no revela un agrandamiento significativo de la próstata, excepto Es posible que los lóbulos de las glándulas agrandados sobresalgan fuera de la vejiga y también se debe considerar la posibilidad de contractura del cuello de la vejiga. Generalmente se piensa que la contractura del cuello de la vejiga es secundaria a lesiones inflamatorias. El músculo liso del cuello de la vejiga se reemplaza por tejido conectivo, lo que puede estar relacionado con la inflamación. Los pacientes con contractura del cuello de la vejiga tienen una larga historia de obstrucción del tracto urinario inferior. Durante la cistoscopia, el cuello de la vejiga se eleva y la uretra posterior y el trígono de la vejiga se encogen y acortan. Con la cistoscopia, se puede ver que el segmento prostático de la uretra no está comprimido ni deformado y que el orificio uretral interno está estrechado. Por el contrario, cuando los lóbulos glandulares de la hiperplasia prostática simple sobresalen hacia el cuello de la vejiga, los lóbulos glandulares están cubiertos por una mucosa blanda, el área del trígono de la vejiga se deprime y la uretra posterior se alarga.
La contractura del cuello de la vejiga puede ir acompañada de hiperplasia prostática. Debido al límite poco claro entre la glándula hiperplásica y la cápsula quirúrgica, la resección suele ser difícil y la glándula es significativamente más pequeña de lo previsto por el tacto rectal o B. -ultrasonido. Si la contracción del cuello de la vejiga no se trata al mismo tiempo después de extirpar la glándula, será difícil aliviar la obstrucción del tracto urinario inferior.
El tratamiento puede incluir una prueba de alfabloqueantes. Si los síntomas son graves, las infecciones recurrentes del tracto urinario o las pruebas urodinámicas son anormales, se puede considerar la resección transuretral, la resección en cuña del cuello transvesical suprapúbico o la plastia Y-V del cuello de la vejiga.
2. Cáncer de próstata
El cáncer de próstata, especialmente el cáncer ductal, puede tener como primer síntoma una obstrucción del tracto urinario inferior. Algunos pacientes con cáncer de próstata se acompañan de hiperplasia prostática y su PSA (antígeno prostático específico) sérico está elevado, principalmente 10,0 ng/ml. Al tacto rectal, la superficie de la próstata no es lisa y se siente como una roca. La biopsia rectal se guía mejor mediante ecografía y el examen patológico puede confirmar el diagnóstico.
3. Sinergia neurogénica de vejiga y detrusor-esfínter.
A menudo se manifiesta como micción anormal en el tracto urinario inferior, incontinencia urinaria y otros síntomas. Es necesario indagar en detalle sobre la historia del trauma y comprobar si existe un reflejo condicionado. Se deben utilizar pruebas urodinámicas para descartar el problema, como medición del llenado de la vejiga, manometría uretral, prueba de sincronización de presión/velocidad de flujo, etc.
4. Debilidad de la vejiga (envejecimiento de la pared de la vejiga)
Se manifiesta retención urinaria, micción anormal en el tracto urinario inferior y grandes cantidades de orina residual. Debe distinguirse de la próstata. hiperplasia y lesiones, inflamación, diabetes, etc., principalmente deben pasar un examen urodinámico. En particular, para la identificación se debe utilizar el mapeo de la presión uretral y pruebas simultáneas de presión/flujo. El cistograma muestra presión vesical baja, sin onda de presión sistólica, etc.
Tratamiento
El daño de la hiperplasia prostática son los cambios fisiopatológicos causados por la obstrucción del tracto urinario inferior. Este cambio patológico tiene fuertes diferencias individuales y no siempre es progresivo. Algunas lesiones no progresan hasta cierto punto, por lo que incluso si se presentan síntomas leves de obstrucción, no necesariamente se requiere cirugía.
1. Observación y espera
Los pacientes con síntomas leves y una puntuación IPSS de 7 o menos pueden ser observados sin tratamiento.
2. Tratamiento farmacológico
(1) Inhibidor de la 5α reductasa Las investigaciones han descubierto que la 5α reductasa es una enzima importante que convierte la testosterona en dihidrotestosterona. La dihidrotestosterona tiene cierto efecto sobre la hiperplasia prostática, por lo que el uso de inhibidores de la 5α reductasa puede inhibir la hiperplasia prostática hasta cierto punto.
(2) Actualmente se cree que los alfabloqueantes pueden mejorar la obstrucción urodinámica y mejorar los síntomas de resistencia. Los fármacos de uso común incluyen Gautrin y otros.
(3) Los fármacos antiandrógenos más utilizados son los fármacos de progesterona. Puede inhibir la unión de las células de andrógenos y la captación nuclear, o inhibir la 5α-reductasa, interfiriendo con la formación de dihidrotestosterona. Las progestinas incluyen medroxiprogesterona, acetato de ciproterona, acetato de clormadinona y caproato de pregestrel. El fármaco antiandrógeno no esteroideo fludioxonamida también interfiere con la captación celular y la unión nuclear de los andrógenos.
Después de usar medicamentos antiandrógenos durante un período de tiempo, los síntomas y el flujo urinario pueden mejorar, la orina residual puede reducirse y la próstata puede encogerse. Sin embargo, después de suspender el medicamento, la próstata se hiperplasia y los síntomas reaparecen. Durante años, se ha descubierto que estos medicamentos pueden aumentar la viscosidad de la sangre y aumentar el riesgo de cáncer de próstata. Los análogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante tienen un efecto altamente selectivo sobre la glándula pituitaria, lo que hace que ésta libere LH y FSH. El uso prolongado puede agotar esta función de la glándula pituitaria y reducir la capacidad de los testículos para producir testosterona. Incluso no logra producir testosterona, llegando al punto en que el medicamento puede eliminar la función de testosterona.
(4) Otros incluyen antagonistas del receptor M, fármacos botánicos, medicina tradicional china, etc. Los antagonistas de los receptores M alivian la contracción excesiva de los músculos uretrales y reducen la sensibilidad de la vejiga al bloquear los receptores M de la vejiga, mejorando así los síntomas de la fase de almacenamiento urinario en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Los productos botánicos como Pulsatilla están indicados para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna y los síntomas relacionados del tracto urinario inferior.
En resumen, antes del tratamiento farmacológico, se debe evaluar completamente la afección y considerar plenamente los efectos secundarios del fármaco y la posibilidad de medicación a largo plazo. Se debe realizar un seguimiento prolongado de la eficacia del fármaco y realizar exámenes urodinámicos con regularidad para evitar retrasar el momento de la cirugía.
3. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico sigue siendo un método importante para el tratamiento de la hiperplasia prostática.
Las indicaciones para la cirugía son: aquellos que tienen síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior, la urodinámica ha cambiado significativamente o la orina residual es superior a 60 m; ② aquellos que tienen síntomas graves de inestabilidad de la vejiga; se ha causado obstrucción del tracto y deterioro de la función renal; ④ aquellos con episodios recurrentes de retención urinaria aguda, infección del tracto urinario y hematuria; ⑤ aquellos complicados por cálculos en la vejiga; Para los pacientes con obstrucción prolongada del tracto urinario, función renal significativamente alterada, infección grave del tracto urinario o retención urinaria aguda, se debe colocar un catéter urinario permanente para aliviar la obstrucción y se debe realizar un tratamiento quirúrgico después de que la infección esté controlada y la enfermedad renal. se restablece la función. Si la inserción del catéter es difícil o tarda demasiado y causa uretritis, se puede realizar una cistocentesis suprapúbica. Las indicaciones de prostatectomía de emergencia deben controlarse estrictamente.
4. Tratamiento mínimamente invasivo
(1) La resección transuretral de la próstata es principalmente una innovación científica de los materiales metálicos de los electrodos, lo que hace que su efecto biotérmico sea diferente al anterior. Debido a la rápida conversión de calor, puede generar una temperatura alta de 400°C, lo que puede causar rápidamente vaporización del tejido o necrosis coagulativa. Sus propiedades hemostáticas son extremadamente significativas, por lo que su aplicación clínica muestra: mayores indicaciones: puede implementarse en glándulas de. más de 60 g. Campo de visión quirúrgico claro: debido al importante efecto hemostático, el líquido de irrigación es claro y fácil de operar. Tiempo de operación reducido: debido a la reducción de los pasos de hemostasia, la resección quirúrgica es más rápida y se acorta el tiempo de operación. Reducir las complicaciones: es menos probable que se produzca intoxicación por agua (capa de coagulación gruesa), el campo de visión quirúrgico es claro, se reducen las lesiones accidentales y es menos probable que se produzcan lesiones del esfínter y del peritoneo. Rápida recuperación postoperatoria: corto tiempo de lavado.
(2) La prostatectomía bipolar con plasma transuretral y la enucleación de la próstata con plasma transuretral son métodos quirúrgicos de resección de próstata transuretral que utilizan un sistema de resección bipolar de plasma y son similares a la RTUP monopolar.
(3) La crioterapia es la congelación criogénica profunda de la próstata para lograr el propósito de la crioprostatectomía. Se puede realizar a través de la uretra y es sencillo de operar. Es adecuado para pacientes mayores que no toleran otras cirugías. Según los informes de la literatura, los síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior en la mayoría de los pacientes pueden aliviarse o mejorarse y se reduce la orina residual. Sin embargo, la crioterapia tiene un cierto grado de ceguera y la profundidad y amplitud de la congelación son difíciles de comprender. La resección transuretral de la próstata después de la congelación puede reducir significativamente el sangrado al eliminar el tejido hiperplásico restante después de la congelación.
(4) La terapia con microondas utiliza el principio de coagulación térmica de tejidos biológicos mediante microondas para lograr fines terapéuticos. La posición del polo radiante de microondas se puede localizar mediante ecografía rectal o visión directa con un uretroscopio. Este último puede evitar con precisión el esfínter uretral externo y reducir las complicaciones de la incontinencia urinaria.
(5) El tratamiento con láser utiliza el efecto térmico del láser para coagular, vaporizar o eliminar el tejido prostático de forma similar a la cirugía transuretral. Existen irradiaciones superficiales, terapia de calor insertada y el uso de rayos láser para extirpar glándulas. El método más eficaz es utilizar láser para extirpar las glándulas y succionar el tejido triturado de la vejiga. La eficacia a largo plazo y la rentabilidad aún están por verse.
(6) La ablación por radiofrecuencia utiliza el efecto térmico local generado por ondas de radiofrecuencia para provocar necrosis por coagulación del tejido prostático.