¿Cómo reembolsar los gastos médicos de 50.000 yuanes en el nuevo seguro complementario de enfermedad grave de la cooperativa rural de 2019?

Con el fin de continuar promoviendo la construcción del nuevo sistema médico cooperativo rural, mejorar el nivel de salud general de los residentes rurales, promover el desarrollo coordinado de las áreas urbanas y rurales y promover la construcción de un nuevo y armonioso Shunyi y una sociedad acomodada de alto nivel, según las "Opiniones sobre la promoción del trabajo de compensación coordinado de la nueva atención médica cooperativa rural" de 2009 de la "Oficina Municipal de Salud de Beijing" (Jingwei Neihengzi [2008] No. 21), formula estas reglas de implementación .

1. Ámbito de aplicación

(1) Los residentes con registro de hogar agrícola en nuestra región; los estudiantes y niños en edad preescolar cuyos padres tienen registro de hogar agrícola son inmigrantes no agrícolas en; el área del embalse no disfruta de beneficios gubernamentales. Las personas con residencia permanente registrada no agrícola que están cubiertas por algún seguro médico casadas con un extranjero que no disfruta de ningún seguro médico de nuestro gobierno de distrito;

(2) El tiempo para participar en el Nuevo Seguro Médico Cooperativo Rural se basa en el año fiscal Participar en cada año y beneficiarse en el mismo año.

2. Participación e inscripción

Los residentes rurales participan voluntariamente en la nueva asistencia médica cooperativa rural como unidad familiar; los asegurados están sujetos a la gestión territorial, y los trámites son atendidos por el comité de la aldea donde se encuentra el registro de su hogar. Para los forasteros que se casan en el distrito, sus cónyuges deben realizar los trámites en el comité de la aldea donde se encuentra el registro de su hogar.

En tercer lugar, fuentes de fondos

(1) En 2009, el estándar de subsidio financiero municipal era de 140 yuanes por persona por año; el estándar de subsidio financiero del distrito era de 130 yuanes por persona por año; ; el estándar de subsidio financiero de la ciudad era de 140 yuanes por persona por año; En 2010, las normas de subvención correspondientes se incrementarán de conformidad con las normas pertinentes.

(2) El colectivo de la aldea proporcionará apoyo financiero a razón de 5 yuanes. Los fondos de apoyo financiero para las aldeas y colectivos de aldeas económicamente desfavorecidos determinados por los comités agrícolas municipales y distritales serán pagados por las finanzas del distrito y de la ciudad, y cada uno cubrirá el 50% de los fondos de apoyo requeridos.

(3) En 2009, cada participante pagó 60 yuanes. En principio, los fondos municipales de apoyo a los inmigrantes de África Central y a las familias agrícolas en la zona del embalse deben ser pagados por ellos mismos, pagando cada persona 150 yuanes. Los no residentes que se casan en nuestro distrito deben pagar ellos mismos los fondos de manutención de la ciudad y la aldea, y cada persona paga 150 yuanes.

(4) Las contribuciones individuales de los beneficiarios del mínimo vital y de los beneficiarios de cuidados especiales serán pagadas por las finanzas del distrito.

Cuarto, fondos de riesgo

El Fondo de Riesgo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural se retira de acuerdo con un coeficiente del 10% y se utiliza cuando el fondo básico de planificación general gasta demasiado.

verbo (abreviatura del verbo) alcance médico

(1) Las instituciones médicas designadas en la región incluyen varias instituciones médicas en todos los niveles bajo el sistema de salud del distrito, 66055 hospitales militares, hospitales psiquiátricos y el Hospital de Medicina Forense, el Hospital Jingshun y el Hospital de Medicina Tradicional China Xingyuan Jinfang de Beijing. La ciudad cuenta con 17 instituciones médicas integrales, 15 instituciones médicas especializadas y 5 instituciones médicas de medicina tradicional china (ver Apéndice 1).

(2) Si el paciente es trasladado a una institución médica integral de tercer nivel designada para recibir tratamiento debido a una enfermedad, la institución médica de segundo nivel designada debe emitir un certificado de transferencia y transferencia. Si no puede realizar los procedimientos por razones especiales y buscar tratamiento médico en instituciones médicas públicas fuera del distrito, debe presentarse en el Centro de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del distrito y realizar los procedimientos pertinentes dentro de las dos semanas siguientes a la fecha. de hospitalización Después de pasar el período de riesgo (en principio, no más de dos semanas) Transferencia oportuna a la nueva institución médica cooperativa rural del distrito designada instituciones médicas para tratamiento médico.

(3) De acuerdo con el principio de tratar enfermedades menores en la comunidad y tratar enfermedades graves en el hospital, insista en buscar tratamiento médico cerca.

Verbo intransitivo reembolso de gastos

(1) Principio de reembolso.

El reembolso médico incluye el reembolso general por consulta externa y el reembolso por hospitalización. Los fondos de reembolso general para pacientes ambulatorios se utilizan para reembolsar a las personas aseguradas los gastos médicos ambulatorios en instituciones médicas designadas; los fondos de reembolso por hospitalización se utilizan para reembolsar a los participantes los gastos médicos de hospitalización y tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales.

Las clínicas especializadas en enfermedades incluyen radioterapia y quimioterapia para tumores malignos infantiles, diálisis renal, medicamentos contra el rechazo después de trasplantes de hígado y riñón, anemia aplásica y hemofilia.

El reembolso de los gastos médicos se realiza en hospitales de diferentes niveles, con diferentes ratios de reembolso.

Los gastos médicos del asegurado por hospitalización o tratamiento de enfermedades especiales durante el año de cobertura se calculan de forma acumulativa y los gastos aprobados se pagan de forma acumulativa en cuotas.

Los gastos médicos de los estudiantes y niños participantes se reembolsan de acuerdo con el "Aviso de la Oficina Municipal de Salud de Beijing sobre el ajuste de la política de compensación para estudiantes y niños rurales en 2008" (Jingwei Nei Zi [2008] No 2) y el "Aviso de la Oficina Municipal de Salud de Beijing sobre la promoción de la compensación para estudiantes y niños rurales" Las disposiciones pertinentes de las "Opiniones sobre la coordinación del trabajo de compensación bajo el nuevo sistema médico cooperativo rural en 2009" (Jingwei Nei Zi [2008] No. 21) se implementará.

(2) Plazo de amortización.

Los gastos médicos generales ambulatorios se reembolsan una vez al mes; los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios de enfermedades especiales se reembolsan cada medio mes y se informan en la parte superior.

(3) Procedimiento de reembolso.

Dentro del tiempo de reembolso especificado, los pacientes participantes o sus familiares deberán presentar el Certificado de atención médica de la Nueva Cooperativa Rural y el comprobante de reembolso al Grupo de Trabajo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural de la aldea. El Grupo de Trabajo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural informará todos los vales que deben reembolsarse en el área a la Oficina de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural de la ciudad, después de la revisión por parte de la oficina de administración, se informarán al Distrito Médico de la Nueva Cooperativa Rural. Care Management Center, ingresado en el sistema de reembolso, y se determinará el monto del reembolso.

Después de la revisión, el Nuevo Centro de Gestión de Atención Médica Cooperativa Rural informa a la Oficina de Finanzas del Distrito, y la Oficina de Finanzas del Distrito asigna los fondos de reembolso a la Oficina de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural. La Oficina de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural entregará los fondos de reembolso al personal de reembolso a través del Grupo de Trabajo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural o directamente, y los firmará y archivará paso a paso.

(4) Normas de reembolso.

1. Para los gastos médicos generales ambulatorios, el 50% será reembolsado por los hospitales de primer nivel, el 35% por los hospitales de segundo y tercer nivel y el 40% por los hospitales distritales de medicina tradicional china. Los fondos tienen un límite de 2.500 yuanes.

2. Aprobación del reembolso de gastos médicos hospitalarios y ambulatorios por enfermedades especiales, con un umbral mínimo de pago de 0 yuanes para hospitales de primer y segundo nivel y de 1.000 yuanes para hospitales de tercer nivel. De hecho, el límite superior de los fondos declarados es 6,5438+0,8 millones de yuanes.

Si se aprueba el reembolso de los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios por enfermedades especiales en instituciones médicas secundarias designadas de 0 a 20.000 yuanes, se reembolsará el 65%; de 20.000 a 50.000 yuanes, se reembolsará el 70%; reembolsado; por más de 50.000 yuanes, reembolso del 75%.

3. Se reembolsará el 70% de los gastos médicos por hospitalización y tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales en instituciones médicas designadas de primer nivel.

4. La tasa de reembolso por hospitalización y gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales en instituciones médicas terciarias designadas es 10 puntos porcentuales menor que la de las instituciones médicas secundarias designadas.

5. Si el paciente es trasladado a un hospital para recibir tratamiento después de la observación de rescate de emergencia, los gastos de observación dentro de los siete días anteriores a la hospitalización serán reembolsados ​​junto con los gastos de hospitalización.

6. Si un paciente fallece durante la observación de rescate de emergencia, los gastos de observación dentro de los siete días anteriores a la muerte serán reembolsados ​​como gastos de hospitalización.

7. Para los estudiantes y niños en edad preescolar con residencia permanente registrada en agricultura que no hayan participado en el Seguro Médico de Enfermedades Mayores para Estudiantes y Niños de Beijing, sus servicios de hospitalización y atención ambulatoria para enfermedades especiales están aprobados para el reembolso de gastos médicos. El deducible para hospitales de primer y segundo nivel es 0. El umbral de pago mínimo para hospitales terciarios es de 650 yuanes y se reembolsa el 70% por encima de ese umbral.

8. Para aquellos que han estado asegurados continuamente desde 2004 y cuyos gastos médicos hospitalarios y ambulatorios por enfermedades especiales no fueron reembolsados ​​antes de 2009, el ratio de reembolso de los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios por enfermedades especiales se incrementará en un 5 puntos porcentuales cada uno en 2009.

(5) Bono de reembolso.

1. Para el reembolso de gastos médicos generales para pacientes ambulatorios, se requieren recibos especiales para cargos de pacientes ambulatorios en Beijing, recetas para pacientes ambulatorios y listas de gastos.

2. Para el reembolso de hospitalización, se requieren recibos especiales para gastos de hospitalización en Beijing, detalles de los artículos, listas de gastos y certificados de diagnóstico para el reembolso de gastos médicos ambulatorios para enfermedades especiales, recibos especiales para gastos ambulatorios en Beijing; Se deberán aportar recetas médicas ambulatorias y listas de gastos y los certificados de diagnóstico correspondientes.

3. Para el reembolso de gastos médicos hospitalarios y ambulatorios por enfermedades especiales en instituciones médicas integrales terciarias designadas, también se deben proporcionar certificados de derivación y transferencia emitidos por instituciones médicas secundarias designadas.

4. Para el reembolso de gastos médicos de quienes participan en un seguro médico comercial, además de proporcionar una copia del comprobante de reembolso anterior, también se requiere un formulario de división de reclamo emitido por la compañía de seguros.

5. Todos los demás participantes deberán presentar comprobantes originales de gastos médicos que no estén exentos de otros seguros médicos.

(6) Gastos no incluidos en el alcance del reembolso:

Gastos de tratamiento médico en instituciones médicas no designadas;

No completar los procedimientos de traslado y saltar al hospital designado Tratamiento médico en instituciones de medicina integral terciaria;

Gastos de tratamiento por suicidio, automutilación y alcoholismo;

Gastos de infertilidad, pruebas de embarazo, parto, familia planificación de cirugías, etc.

Gastos incurridos por lesiones de animales, vacunas, exámenes físicos, embellecimiento y cirugía plástica;

Gastos médicos incurridos debido a actividades ilegales como peleas, peleas, abuso de drogas, etc.;

Gastos médicos por accidentes de tráfico, lesiones laborales, accidentes médicos y otros accidentes de responsabilidad;

Gastos de tratamiento de enfermedades profesionales reglamentarias;

Gastos de tratamiento en el extranjero y en Hong Kong, Macao y Taiwán;

Otros gastos médicos que deben ser pagados por individuos de acuerdo con las regulaciones pertinentes del estado y de esta ciudad.

(7) Conceptos de reembolso.

Las partidas de reembolso del nuevo sistema de atención médica rural se aplican con referencia al "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico de Beijing", al "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de Beijing" y al "Catálogo de instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico de Beijing".

(8) Precios de los medicamentos. Los precios de los medicamentos proporcionados por las instituciones médicas designadas a los participantes de New Rural Cooperative Medical Care se basarán en los precios de licitación de medicamentos de la ciudad.

7. Alcance de la Exención de las “Cuatro Tarifas”

Las personas que participan en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural están exentas de las tarifas de inscripción, tarifas de diagnóstico y tratamiento, tarifas de visita y tarifas de punción. (inyecciones, infusiones).

8. Reembolso de fin de año

El tiempo de presentación del formulario de reembolso del año en curso es el 65438 de junio + el 10 de octubre del año siguiente si no puede recibir el alta del hospital dentro del 65438. + El 31 de febrero, la lista de liquidación de pacientes hospitalizados emitirá el formulario de reembolso del año en curso. La falta de presentación dentro del plazo se considerará como renuncia automática a la calificación de reembolso.

Nueve. Liderazgo organizacional

(1) El Comité de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del Distrito es responsable de la formulación y ajuste de las nuevas políticas médicas de la cooperativa rural, organizando y coordinando el trabajo e inspeccionando y evaluando situaciones relevantes.

(2) El Comité de Supervisión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural es responsable de supervisar los ingresos y gastos del nuevo fondo de atención médica de la cooperativa rural y la implementación del sistema.

(3) El Centro de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del Distrito es responsable de la recaudación y el uso de los nuevos fondos de atención médica de la cooperativa rural, la revisión y liquidación de los vales de reembolso, la supervisión e inspección de las instituciones médicas designadas. y la capacitación empresarial de agencias a nivel municipal. Evaluación del trabajo e investigación de políticas.

(4) El Comité de Trabajo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural de la ciudad es responsable de organizar y movilizar a los participantes de la Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural en la ciudad, recolectar y entregar los fondos participantes, publicar las políticas de reembolso, calcular los gastos médicos reembolsados. gastos, recibir y distribuir fondos de reembolso y brindar apoyo a las aldeas. Llevar a cabo capacitación empresarial y evaluación del trabajo para el personal de nivel superior.

(5) El nuevo grupo de trabajo de atención médica cooperativa rural de la aldea es responsable de la recaudación y el pago de los nuevos fondos de participación de atención médica cooperativa rural de la aldea, la publicidad de las políticas de reembolso, la recolección de vales de reembolso, el La distribución de los fondos de reembolso y la publicidad de los reembolsos, y su trabajo se incluye en los asuntos de la aldea y se hacen públicos el Día de la Democracia.

(6) Los gastos de personal y de trabajo de las nuevas instituciones cooperativas rurales de gestión médica y agencias de manejo en todos los niveles se incluirán en el presupuesto fiscal del mismo nivel.

(7) El nuevo sistema médico cooperativo rural se implementa bajo el liderazgo unificado del gobierno del distrito, con un fuerte apoyo y una estrecha cooperación de todos los departamentos relevantes.

(8) Los problemas encontrados en la implementación de la nueva atención médica cooperativa rural serán resueltos por la oficina del comité de gestión de atención médica de la nueva cooperativa rural del distrito junto con los departamentos pertinentes.

(9) Las estaciones de televisión, estaciones de radio y otros medios publicitarios del distrito crean columnas especiales para dar a conocer las políticas del sistema y casos típicos. Tomar las medidas apropiadas para publicar información relevante sobre la recaudación de fondos, el funcionamiento y el progreso del trabajo proporcionada por la nueva agencia de gestión médica cooperativa rural en el distrito. Las nuevas agencias cooperativas rurales de gestión médica de cada distrito producen y proporcionan el material publicitario necesario a las ciudades y aldeas.

10. La Oficina del Comité de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del Distrito es responsable de la interpretación de estas "Reglas de Implementación".

11. Las “Normas de Implementación” entrarán en vigor el 1 de junio de 2009. "Aviso del Gobierno Popular del Distrito de Shunyi sobre la emisión de dictámenes y normas detalladas para la implementación del nuevo sistema médico cooperativo rural en el distrito de Shunyi sobre el ajuste y la mejora del nuevo sistema médico cooperativo rural" (Shunfa [2007] Nº 69) , "La Oficina del Gobierno Popular del Distrito de Shunyi envió el Aviso de la Oficina de Salud del Distrito sobre el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en el Distrito de Shunyi" Aviso de Opiniones Suplementarias sobre las Reglas de Implementación del Sistema" (Shunfa [2007]

If alguien gasta un total de 25.000 yuanes en gastos médicos, la fórmula de reembolso es la siguiente: (25.000-500 deducible - medicamentos pagados por usted mismo) * 20%, si los medicamentos pagados por usted mismo representan una gran proporción, no habrá mucho reembolso

Además, también es importante acudir a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico.