¿Qué materiales están disponibles en los hospitales de seguro médico de Shanghai?

No he estado expuesto al seguro médico de Shanghai durante mucho tiempo, aproximadamente más de un año y medio. Da la casualidad de que nuestro proveedor de software hospitalario es una empresa extranjera y no sabe mucho sobre Shanghai. Pólizas relacionadas con seguros médicos, por lo que participé en todo el proyecto por casualidad. El director del Departamento de Información del Centro de Seguro Médico de Shanghai dijo una vez que el Seguro Médico de Shanghai es el sistema más complejo del sistema nacional de seguro médico y definitivamente no será eliminado en poco tiempo. En ese momento sentí que esta afirmación era un poco exagerada. Después de un mes de trabajo día y noche, se lanzó el programa principal del sistema de seguro médico de nuestro hospital. Sin embargo, sentí que era bastante poderoso. Uno tras otro, después de un año y medio, seguí trabajando duro. Después de explorar y practicar, ahora puedo decir que tengo cierta comprensión de la póliza de seguro médico de Shanghai y entiendo lo que dijo el director del Centro Municipal de Seguro Médico. .

Cosas sobre el seguro médico de Shanghai

Hablemos del seguro médico de Shanghai desde los siguientes 6 aspectos.

1. Tipos de pacientes con seguro médico

Debido al estatus especial de Shanghai y la complejidad de su personal, existen muchos tipos de pacientes con seguro médico. Primero, introduzcamos los tipos de pacientes del seguro médico de Shanghai, que se dividen en empleados urbanos, residentes urbanos y rurales, ayuda y asistencia mutua, ciudades pequeñas, cuadros jubilados, lesiones relacionadas con el trabajo, estudiantes universitarios, cuerpos militares y personas que regresan a Shanghai. de Xinjiang, etc. Los residentes urbanos y rurales incluyen personas con discapacidades graves, ancianos, sobrevivientes, estudiantes de escuelas primarias y secundarias, bebés y niños pequeños, nuevos seguros médicos cooperativos rurales, etc., estos tipos de personal tendrán diferentes proporciones de reembolso según diferentes condiciones. como la edad, la jubilación en el trabajo y el monto de la seguridad social pagada.

2. Sistema de derivación: sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento

El país está dividido en tres niveles de sistema de derivación, pero muy pocas provincias lo han implementado. Actualmente, Shanghai adopta un sistema de derivación jerárquico. Por ejemplo, las personas de ciudades pequeñas y los residentes con seguro sólo pueden recibir tratamiento médico y recetas en hospitales comunitarios. No pueden acudir directamente a las clínicas ambulatorias de hospitales secundarios o terciarios (excepto para casos de emergencia y hospitalización). ). ¿Y qué? El personal primero debe acudir a un hospital comunitario para su derivación. ¿A qué hospital o nivel de hospital es la derivación? La derivación es efectiva durante 3 meses. Durante este período, pueden acudir al hospital receptor para realizar actividades de diagnóstico y tratamiento con normalidad. Estos realizan hasta cierto punto el sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento.

3. Liquidación de gastos de seguro médico

Hoy en día, muchos lugares cuentan con liquidación de seguro médico, liquidación online en tiempo real y posterior reembolso en base a facturas médicas y documentos médicos relacionados. El método de liquidación en línea en tiempo real significa que, en circunstancias normales, cuando los pacientes con seguro médico incurren en gastos en el hospital, el sistema HIS registrará los gastos y cargará los detalles de los gastos en el centro de seguro médico en tiempo real. el cálculo en función del tipo de personal y el ratio de reembolso correspondiente Cuánto se reembolsa, cuánto es bajo su propio riesgo, y luego se devuelve al hospital, quien luego liquidará la factura con el paciente. Shanghai Special en realidad no carga detalles al cargar la liquidación del hospital en tiempo real, pero carga las tarifas correspondientes para cada categoría de gastos. En los detalles, el hospital debe determinar si el medicamento es un medicamento de Clase A o B. Se reembolsarán y los medicamentos de Clase B se reembolsarán. Las categorías se dividen en tres subcategorías de 0%, 10% y 20% para la clasificación correspondiente y el pago por cuenta propia. Por ejemplo, si un medicamento cuesta 100 yuanes y 10%. de la Categoría B es del 10%, el costo se asignará al paciente antes de la liquidación del seguro médico, el paciente pagará 10 yuanes y se incluirán 90 yuanes en el seguro médico* **La sección de pago se reembolsará de acuerdo con ello. al ratio de reembolso correspondiente. El hospital necesita calcular esto si se divide en 10 y 90. Por ejemplo, si la tarifa de inscripción es de 13 yuanes, se dividirá en 10 (reembolso) + 3 (pago por cuenta propia). Si esto es cierto para todo tipo de personas, en realidad no es difícil configurar esta información básica de antemano. Sin embargo, el Seguro Médico de Shanghai estipula que no existe una clasificación para residentes asegurados, cuadros jubilados y trabajadores. pacientes con lesiones relacionadas. Es decir, como se mencionó anteriormente Las reglas para este tipo de personal están cambiando nuevamente cuando los hospitales hacen sus propios cálculos.

4. Cálculo de los días de hospitalización

La hospitalización no tiene nada de especial, pero sí algunos puntos especiales. El primer punto se refiere al cálculo de los días de hospitalización. En circunstancias normales, el número de días de hospitalización se calcula contando el inicio y no el final. Por ejemplo, si ingresa en el hospital el día 1 y le dan el alta el día 5, se contará el número real de días de hospitalización. como 4 días. Sin embargo, el Seguro Médico de Shanghai estipula que si el paciente ingresa por la mañana (antes de las 12:00), ese día se contará como un día de hospitalización, y si el paciente ingresa por la tarde, ese día se contará como Medio día de hospitalización. De la misma manera, si el paciente es dado de alta por la mañana no se cuenta el último día, y si el paciente es dado de alta por la tarde se cuenta medio día, por lo que muchas veces aparecen 8,5 días. Por supuesto, esto no es solo una cuestión de calcular el número de días de hospitalización, sino que también requiere que el paciente registre el valor de medio día de los honorarios correspondientes a la cama de hospitalización, los honorarios de enfermería y los honorarios de diagnóstico y examen de hospitalización. Y los hospitales generalmente hacen esto.

5. Reembolso de material quirúrgico

Existe normativa sobre el reembolso limitado de algunos materiales quirúrgicos, como prótesis ortopédicas de articulaciones, materiales de fijación interna dentro de la columna, etc. Las regulaciones del seguro médico limitan que no importa cuántos materiales quirúrgicos use o cuánto gaste durante una hospitalización, el seguro médico le reembolsará hasta 15,000 o 20,000 por estos materiales. Todos los costos excedentes de los materiales se convertirán en pagos por cuenta propia y. será pagado por el paciente. Después de facturar cada cirugía al paciente, el sistema HIS calcula automáticamente si el costo total de la fijación interna quirúrgica o los materiales de las articulaciones artificiales utilizados excede el límite de reembolso. Por ejemplo, si el costo total es 28 000, si el exceso debe convertirse en el pago propio del paciente, el pago personal por los materiales será 13 000. Si no se supera el importe, el reembolso se realizará con normalidad.

6. Conciliación diaria especial

El seguro médico de Shanghai también tiene otra característica, que también es un dolor de cabeza para muchos departamentos de información de los hospitales, y es la conciliación diaria.

La conciliación diaria, como su nombre lo indica, requiere que las cuentas del día anterior se concilien con el centro de seguro médico todos los días, una por una según el orden del libro mayor general y del libro mayor detallado, tales como como el nombre del médico, departamento, nombre del proyecto, unidad, precio unitario, honorarios, especificaciones, número de registro, etc. Sin embargo, el seguro médico de Shanghai exige que el libro mayor se concilie en un plazo de cinco días, que ambas partes sean iguales y que las cuentas detalladas se carguen en un plazo de siete días. Si no se realiza ninguna carga dentro del período especificado, o la tarifa de carga no es igual, entonces se suspenderá la liquidación de la tarifa del seguro médico para ese mes con el centro de seguro médico. En el segundo semestre de 2015, el seguro médico revisó nuevamente las reglas para la conciliación diaria, estipulando que los gastos detallados deben cargarse una vez y bloquearse. Es posible que muchas personas no entiendan esto, así que hablemos brevemente sobre la base de datos estándar del seguro médico de Shanghai:

El seguro médico de Shanghai tiene 4 bases de datos, a saber, base de datos de médicos, base de datos de elementos de diagnóstico y tratamiento, base de datos de medicamentos y materiales de salud. base de datos. Cada hospital solicitará un código de identificación de médico para sus médicos en la base de datos de médicos del seguro médico. Este es el único código de identificación de seguro médico para el médico en todos los hospitales de Shanghai. El centro de seguro médico puede saber qué médico recetó qué medicamento a cada paciente mediante la conciliación diaria y también puede juzgar si la cantidad de medicamento es razonable en función del diagnóstico clínico. Al mismo tiempo, también puede supervisar si los médicos son sospechosos de defraudar al seguro conjuntamente con algún personal, etc., y supervisar de manera integral el comportamiento médico de los médicos.

La base de datos de elementos de diagnóstico y tratamiento contiene una base de datos completa de elementos de diagnóstico y tratamiento con cargo. La base de datos de elementos de diagnóstico y tratamiento contiene códigos de seguro médico, códigos de precios, nombres de elementos, precios, categorías de gastos, etc. Todos los artículos de diagnóstico y tratamiento en el hospital deben utilizar los nombres y categorías de precios y tarifas que ya están en la biblioteca.

La biblioteca de medicamentos y la biblioteca de materiales incluyen principalmente materiales de medicamentos que pueden reembolsarse y la información del empaque correspondiente y la información del fabricante.

A estas bibliotecas las llamamos bibliotecas estándar. La biblioteca estándar no es estática y se actualizará de vez en cuando. Al mismo tiempo, la biblioteca local también debe cambiar en consecuencia.

Al cargar los detalles de gastos, deben ser completamente consistentes con estas bibliotecas estándar. Si ocurren errores como fallas de codificación, errores de nombre, errores de unidad, errores de especificación, etc., significa que el gasto será. deducido por el seguro médico. Suponiendo que un hospital tiene 2.000 visitas ambulatorias cada día, los datos generados cada día pueden llegar a decenas de miles de detalles. Estas decenas de miles de detalles deben compararse artículo por artículo con el seguro médico al día siguiente. categoría, puede haber docenas o cientos de errores iguales, y el seguro médico revisará y deducirá estos gastos detallados correspondientes. La gravedad se puede imaginar.

Una vez completada la conciliación detallada, se emitirá un informe mensual del seguro médico todos los meses. El reporte mensual se divide en dos partes: una es generar el comprobante de pago correspondiente (comprobante de pago bancario) según el tipo de personal. En primer lugar, los vales de pago tienen diferentes estilos y el contenido requerido también es diferente. Se dividen aproximadamente en número de visitas médicas, pago de cuenta del año en curso, pago de cuenta de años anteriores, pago de fondo general, etc. calculado según el número de en servicio y jubilados. El otro es un informe mensual, que registra los gastos del paciente por cada visita médica realizada por el personal y los genera todos como archivos dbf. Al mismo tiempo, es necesario imprimir la tabla AB.

Por supuesto, todos los informes primero deben cumplir con sus propias relaciones de coincidencia. Al mismo tiempo, al cargarlos en el centro de seguro médico, se pueden informar errores, por ejemplo, el centro tiene registros pero usted no. tú tienes registros pero el centro no, y los gastos son diferentes a los del centro no espera...

Llevando el rigor al extremo

En resumen, puedes sentir que. El seguro médico de Shanghai es demasiado complicado y algunas responsabilidades y tareas se han transferido al hospital. Al mismo tiempo, su mecanismo de verificación es muy estricto y sus deducciones son muy poderosas. A menudo recibimos órdenes de revisión y deducciones.

Sin embargo, el seguro médico de Shanghai es relativamente cauteloso y considera los detalles con mucho cuidado. Estos están en línea con la cultura humanista de Shanghai, que está abierta a todos los ríos, trabaja con cuidado y concienzuda, no deja lugar a errores y también se lo deja claro. Si cada hospital designado por el seguro médico implementa plenamente las reglas del seguro médico, no sólo estandarizará el comportamiento médico del hospital, sino que también hará que los gastos médicos sean transparentes. Este artículo es solo parte de mi comprensión y mis ideas sobre el seguro médico de Shanghai. Es solo la punta del iceberg y requiere aprendizaje y exploración continuos.

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