Edición 2004 del Catálogo de Seguros Médicos
El ajuste y la expansión del directorio son seguros.
Según la práctica común, el "Catálogo de seguros médicos" de mi país se ajusta cada cinco años, centrándose en la revisión de nuevos medicamentos, medicamentos agregados mediante ajustes locales y medicamentos recomendados por expertos en revisión. Desde 65438 hasta 0999, mi país estableció un sistema de seguro médico para empleados urbanos. Al año siguiente, se formuló la primera versión del catálogo de seguro médico, que fue revisado en 2004. Desde junio de 5438 hasta febrero de 2009, el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social publicó la versión 2009 del catálogo de seguros médicos, que incluía todos los medicamentos terapéuticos del catálogo de medicamentos esenciales en la categoría A del catálogo de seguros médicos, agregando 260 nuevos medicamentos. .
Cinco años han pasado desde 2009 hasta hoy. Por lo tanto, algunas personas en la industria creen que la versión 2009 del catálogo de seguros médicos ya no puede cumplir con los requisitos de ampliar la cobertura del seguro médico y aumentar la demanda de consumo médico. Al mismo tiempo, la profundización de la reforma médica también plantea requisitos inherentes para la revisión del catálogo de seguros médicos.
De hecho, ya en el primer semestre de 2014, funcionarios de la División Farmacéutica del Departamento de Productos de Consumo del Ministerio de Industria y Tecnología de la Información revelaron en el Foro de la Cumbre de Desarrollo de la Industria Farmacéutica de China que "la El catálogo de seguros médicos será revisado y ampliado este año y el próximo."
Además, aunque el gobierno central solo expresó su postura y no tomó ninguna acción real, los gobiernos locales llevan mucho tiempo dispuestos a tomar medidas en este sentido. Incluso en marzo de 2013, Xinjiang no pudo evitar incluir 9 variedades en la Categoría B para el reembolso del seguro médico en la región. En junio de 2014, se agregaron 13 variedades más. En 2014, Beijing también anunció que 224 medicamentos utilizados para tratar enfermedades crónicas comunes y enfermedades geriátricas se incluirían en el catálogo de seguros de medicamentos comunitarios de Beijing, y que la proporción de reembolso individual para el tratamiento médico comunitario se aumentaría al 90%. En este punto, el alcance del reembolso comunitario de medicamentos en Beijing ha aumentado del 1211 original al 1435. Además, los departamentos pertinentes de Chongqing, Hubei, Tianjin, Hebei y otros lugares también están muy entusiasmados con el ajuste del catálogo de seguros médicos.
Xu Yucai, subdirector de la Oficina de Salud del condado de Shanyang, provincia de Shaanxi, dijo que la nueva reforma médica lleva cinco años en marcha y que han sucedido muchas cosas durante este período, lo cual es "comprensible". ". Se le puede llamar un drama de reforma médica y su trama se puede resumir en tres palabras: "estrecho (fortalecer el control) - caos - liberación". En la actualidad, los precios de los medicamentos se han liberalizado y existen diferentes opiniones sobre si se debe continuar implementando una "licitación centralizada" para la adquisición de medicamentos. Se han liberalizado los medicamentos no esenciales en las instituciones médicas primarias y se ha cancelado silenciosamente la "negociación secundaria de precios", originalmente estrictamente prohibida. Estos cambios de política también se basan en la "sangre" como lección. En esta situación, es digno de atención ajustar el catálogo de seguros médicos.
Para las empresas farmacéuticas, bajo el actual sistema de reembolso de mi país, los medicamentos de seguro médico se han convertido naturalmente en la principal fuerza impulsora del crecimiento de sus productos. Con la profundización de la reforma médica y la implementación del seguro médico universal, el estado de seguro médico de los productos se ha vuelto cada vez más importante e incluso se ha convertido en una baza protectora que determina el contenido de oro y el potencial de desarrollo de los productos. Especialmente en el caso de nuevos fármacos específicos, esta sensación es aún más fuerte.
Por eso cualquier problema con el directorio de seguros médicos siempre llama bastante la atención. Cubriendo más de 2.000 variedades en el catálogo de seguros médicos, determina el uso clínico general de los productos de las compañías farmacéuticas y si las ventas de los productos son fluidas. En una situación en la que los precios de venta al por menor de los medicamentos esenciales están en consonancia con las licitaciones provinciales, el precio de las variedades declaradas en el catálogo del seguro médico está directamente relacionado con el margen de beneficio de las empresas.
Entonces, del pasado, podemos ver que muchos productos no tienen posibilidad de ingresar al catálogo nacional de seguros médicos, o no eligen ingresar al catálogo nacional de seguros médicos debido a estrategias de precios de productos, y al ingresar El catálogo de seguros médicos nacionales debido a que los productos están restringidos y no pueden salir a tiempo "recurrirá a la siguiente mejor opción" y apuntará al directorio de seguros médicos locales.
Ahora, la noticia de que la adaptación del catálogo de seguros médicos será el plato fuerte de 2015 también ha hecho que las farmacéuticas revivan la sensación de "esperar y temer sufrir lesiones" después de cinco años. Naturalmente, la forma en que cambiará la estructura del mercado de medicamentos de seguros médicos se ha convertido en el foco de la especulación corporativa.
Con base en la situación actual, la actitud de Xu Yucai es que la nueva ronda de ajustes al catálogo de seguros médicos debe presentar en general las dos características siguientes: primero, expansión, creciente variedad y especificaciones, segundo, integración y conexión; con el catálogo de medicamentos esenciales.
“Teniendo en cuenta que el Catálogo Nacional de Seguro Médico se ha ajustado cuatro veces, los 2196 medicamentos de la versión 2009 del Catálogo de Seguro Médico básicamente han satisfecho las necesidades de medicamentos clínicos hasta cierto punto. El Catálogo Nacional de Seguro Médico tendrá cuatro tendencias principales: en primer lugar, bajo la presión del control de costos del seguro médico, los medicamentos son más estrictos en los estándares de acceso al seguro médico y los fondos del seguro médico son más estrictos, en segundo lugar, el número de ajustes puede ser limitado y más; se prestará atención al ajuste racional de la estructura del catálogo de medicamentos, en tercer lugar, prestar atención completa a la comparación de datos como la farmacoeconomía y la medicina basada en evidencia y, finalmente, prestar atención a la base de evidencia clínica que respalda el medicamento del seguro médico de mi país; selección”, dijo Hua Shao, gerente de asuntos gubernamentales de una empresa con financiación extranjera.
Adivina el catálogo, las empresas farmacéuticas innovadoras pueden beneficiarse.
El ajuste del catálogo de seguros médicos reordenará los intereses del diseño del mercado de medicamentos y los métodos de comercialización. El punto de vista de Hua Shao es que las empresas con medicamentos innovadores, las empresas que dan importancia a la planificación estratégica del seguro médico de productos y realizan investigaciones con anticipación, y las empresas con sólidos recursos gubernamentales esperan beneficiarse de ello.
Beneficiarse de empresas farmacéuticas innovadoras debería ser el punto más interesante entre las muchas especulaciones. Desde el establecimiento del catálogo de seguros médicos, los expertos y profesionales de la industria se han centrado en cómo seleccionar de manera justa y razonable nuevos medicamentos para la evaluación de seguros médicos. Entre ellos, una de las principales prioridades es cómo establecer un mecanismo de selección justo para medicamentos con precios elevados pero gran demanda clínica.
Especialmente en los últimos años, con los cambios en el espectro de enfermedades, algunas enfermedades que originalmente tenían una incidencia baja se han vuelto gradualmente más frecuentes, como la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y el cáncer de mama. , también están aumentando los pedidos de que se incluyan en el seguro médico medicamentos más caros y eficaces. Hua Shao también dijo que se deberían incluir medicamentos más innovadores en el sistema de reembolso del seguro médico, especialmente medicamentos para enfermedades graves, para reducir la carga de los pacientes y beneficiar a más personas.
Pero la realidad es que existen muchos obstáculos para que medicamentos innovadores entren en el catálogo de los seguros médicos. Una cosa que se ha criticado en la selección del catálogo de seguros médicos de mi país es que tiende a elegir medicamentos de bajo precio debido al diseño del sistema. Esto se debe a que el pago del seguro médico debe considerar tanto la asequibilidad financiera como la prevalencia de la enfermedad, por lo que el alcance del reembolso abarca principalmente los medicamentos nacionales económicos y prácticos. En este contexto, aunque los medicamentos importados de compañías farmacéuticas extranjeras y los medicamentos innovadores de compañías farmacéuticas nacionales son más avanzados y eficientes, no se convertirán en la principal opción para el seguro médico debido a sus precios más altos.
En Estados Unidos y la Unión Europea, el tratamiento de medicamentos innovadores es completamente diferente al de China, porque se han probado nuevos medicamentos en animales y humanos durante tan solo 5 años y hasta 65.438.000 años antes de que se pongan a prueba. Una vez que las autoridades reguladoras aprueben su inclusión en la lista y la consideren segura y confiable, ingresará automáticamente al directorio nacional de seguros médicos.
Al mismo tiempo, en países como Alemania, Reino Unido y Singapur sus directorios se actualizan de forma continua, y otros países como España, Italia y Corea del Sur también se actualizan al menos una vez al año. El periodo de renovación del catálogo de seguros médicos de mi país es de 4-5 años. En este proceso, por muy bueno que sea el nuevo fármaco, no hay posibilidad de entrar en el catálogo. Además, la política existente no estipula claramente qué tipo de medicamentos pueden incluirse en el catálogo del seguro médico. Por ejemplo, aunque se lo considera un "gran avance en el campo de los medios de vida de las personas", ha encontrado muchas dificultades para licitar y contratar seguros médicos. Esto es extremadamente perjudicial para los intereses de las personas, el desarrollo industrial y la innovación corporativa.
Hoy en día, alentados por la tendencia de mejora del nivel de seguro médico que revelan pólizas como los seguros de asistencia médica y enfermedades críticas, muchas personas creen que los nuevos medicamentos de los últimos años, especialmente los que han entrado en el mercado médico local catálogo de seguros, es más probable que entre en el catálogo de seguros médicos nacionales. Esto también significa que se beneficiarán las empresas farmacéuticas ventajosas que han lanzado continuamente nuevos productos en los últimos años.
Sin embargo, Xu Yucai cree que la tendencia política actual no puede considerarse clara, por lo que queda por discutir qué compañías farmacéuticas se beneficiarán en última instancia. Si las autoridades competentes tienen una mentalidad abierta y se guían por el determinismo del mercado, entonces el precio no será un problema y los medicamentos originales patentados naturalmente tendrán grandes oportunidades, pero según la política de "precio de referencia del seguro médico" de Sanming, estos medicamentos son un callejón sin salida; .
Se espera que las empresas farmacéuticas innovadoras se beneficien, y los beneficios de los medicamentos patentados chinos exclusivos también se consideran una de las tendencias en la nueva ronda de ajustes al catálogo de seguros médicos. Esto también se ha dejado ver en ajustes anteriores al catálogo de seguros médicos.
Por ejemplo, en la versión de 2009 del catálogo de seguros médicos, los tipos de productos de la medicina occidental se ampliaron de 1031 a 1164, un aumento del 12,9%; los tipos de productos de la medicina tradicional china se ampliaron de 823 a 987 tipos; un aumento cuantitativo del 19,9%.
Bajo esta orientación, la industria se muestra generalmente optimista sobre la entrada de medicamentos patentados chinos en los seguros médicos. De hecho, se han publicado varias versiones de las llamadas "variedades exclusivas con mayor potencial para ingresar al nuevo seguro médico", compiladas en base al directorio local de seguros médicos. Entre ellas, el número previsto de medicinas tradicionales chinas supera con creces el de las medicinas occidentales.
Hua Shao señaló que el catálogo nacional de seguro médico siempre ha otorgado gran importancia al "igual énfasis en las medicinas chinas y occidentales" en ajustes anteriores, y también ha seguido aumentando la proporción de medicamentos patentados chinos que ingresan al mercado. catalogo de seguros medicos. La ampliación del catálogo de medicamentos chinos patentados puede desempeñar un papel positivo en la promoción del desarrollo coordinado de la medicina tradicional china y la medicina tradicional china y en la promoción del desarrollo de la industria moderna de la medicina tradicional china. En la nueva ronda de ajustes al catálogo de seguros médicos, prestaremos más atención al ajuste racional de la estructura de medicamentos y, por lo tanto, también prestaremos atención a las condiciones nacionales reales de "prestar igual atención tanto a la medicina tradicional china como a la occidental".
Al respecto, Xu Yucai dijo con franqueza que aunque "todo es posible", a juzgar por los problemas actuales con el consumo de drogas a nivel popular, el abuso de las inyecciones de la medicina tradicional china se ha convertido en un importante "peligro público". ". ¿Hay algún "uso indebido" en esto? El "beneficio" también es evidente. Si solo nos fijamos en el uso clínico, hay dos cuestiones principales: primero, si el usuario está calificado para usarlo y, segundo, si se siguen estrictamente los "Principios para el uso clínico de las inyecciones de la medicina tradicional china". Por lo tanto, en ausencia de una "medicina basada en evidencia", abrir la jaula y permitir que un gran número de medicamentos patentados chinos entren en el seguro médico será una bendición o una maldición para las generaciones futuras.
Indispensable entrar en el directorio.
Aunque las compañías farmacéuticas tienen varias buenas expectativas para el catálogo de seguros médicos, definitivamente no es algo en lo que las empresas puedan ingresar si así lo desean. En la actualidad, el nuevo mecanismo de selección de medicamentos en el catálogo de seguros médicos de mi país es principalmente un método de evaluación integral basado en la revisión de expertos. Está clasificado por un grupo de expertos compuesto por siete departamentos, incluido el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y la Comisión Estatal de Planificación, y se elabora mediante procedimientos estrictos, como la selección de más de 1.000 expertos en todo el país. se basa en la eficacia, la seguridad, el posible costo, el gasto, la carga financiera u otros factores que los expertos califican de manera integral.
Al respecto, algunas voces señalaron que bajo el proceso de revisión liderado por expertos, si los medicamentos de seguros no médicos quieren ingresar al catálogo de seguros médicos, se verán afectados principalmente por factores como los recursos de expertos y si ingresan al seguro médico local.
“La revisión del catálogo de seguro médico se adhiere al principio de revisión de expertos, y los expertos presentarán opiniones de revisión profesional desde los aspectos clínicos y de medicación reales”. Hua Shao enfatizó además que ingresar al seguro médico local. El catálogo solo muestra que el producto cumple con los requisitos clínicos de una región específica. Por supuesto, habrá ciertas ventajas al incorporar una gran cantidad de catálogos de seguros médicos locales en el catálogo de seguros médicos nacionales en el futuro. En términos generales, las variedades que han entrado en el catálogo de seguros médicos de Clase B en más de 10 provincias y ciudades son generalmente aquellas que se necesitan con urgencia clínicamente, por lo que la posibilidad de que dichas variedades se transfieran es relativamente alta. Las estadísticas relevantes muestran que actualmente hay casi un centenar de productos que han ingresado a los catálogos de más de 10 provincias. Estos productos tendrán ventajas de ser los primeros en ingresar al nuevo catálogo nacional de seguros médicos en el futuro.
De hecho, desde que se completó el ajuste del seguro médico nacional en 2009, el catálogo de seguros médicos provinciales se ha convertido en un campo de batalla para las compañías farmacéuticas. En comparación con los medicamentos esenciales, cada provincia tiene mayor autoridad para ajustar el catálogo de seguros médicos. Si bien el catálogo provincial de seguros médicos seguirá el ajuste del catálogo nacional de seguros médicos en términos de principios y planes de ajuste, la clave está en los precios finales de los medicamentos y el uso en el mercado de cada provincia. Y existen algunas diferencias en los procedimientos específicos en diferentes lugares.
Por ejemplo, Hua Shao dijo que cada provincia tiene las características de las empresas locales en términos del alcance de la transferencia, el enfoque de la transferencia, el ajuste de las fuentes de la base de datos y la formación de bases de datos alternativas. Por ejemplo, en el ajuste del catálogo de seguros médicos provinciales en 2009, Fujian y Hubei se centraron en seleccionar y complementar nuevos medicamentos nacionales, medicamentos locales y medicamentos recomendados por expertos en revisión, algunas provincias se centraron en seleccionar variedades que se utilizan ampliamente en atención médica primaria; instituciones, tienen buenos efectos curativos y son de bajo precio, así como aquellos que cumplen con los requisitos de la provincia. Variedades de seguros médicos y hábitos de medicación clínica.
Por lo tanto, las empresas con medicamentos recién lanzados o con menos seguro médico local deben buscar activamente oportunidades para abrirse paso: buscar reembolsos provinciales y municipales y oportunidades de acceso complementario participar activamente en las negociaciones y admisiones de enfermedades graves en cada provincia; preste atención al modelo PAP y adopte métodos similares como Herceptin, Gleevec, etc., para entregar medicamentos a organizaciones benéficas. Trate de participar en modelos innovadores y aproveche al máximo las oportunidades de participación de seguros comerciales en varias provincias.
Además, Hua Shao recordó que no se debe ignorar la importancia de los productos, la planificación estratégica del seguro médico, la evaluación de riesgos del seguro médico y otras habilidades básicas inherentes. Más importante aún, las empresas deben primero aclarar cuáles son los elementos centrales de la selección del catálogo de productos de seguros médicos. En el actual entorno de realidad suplementaria, lo que determina si un producto puede incluirse en el catálogo de seguros médicos es el producto, incluida la necesidad clínica del producto, si el producto es sustituible en comparación con productos similares en el catálogo de seguros médicos, si tiene un mejor precio, y si tiene un precio más alto, si es un medicamento innovador. En términos generales, la necesidad clínica, la seguridad y eficacia, el precio razonable y la facilidad de uso son las condiciones básicas que los departamentos gubernamentales nacionales consideran al seleccionar los catálogos de seguros médicos.
Cuando se trata de nuevos productos farmacéuticos, Hua Shao cree que al seleccionar nuevos medicamentos en el catálogo de seguros médicos, los departamentos gubernamentales deberían centrarse en lo siguiente: la innovación del producto, si se necesita con urgencia para uso clínico y; si se trata de enfermedades extremadamente graves y no se dispone clínicamente de medicamentos terapéuticos eficaces;
En opinión de Xu Yucai, hay tres factores clave que determinan si un producto puede incluirse en el seguro médico: Primero, la calidad del medicamento. No debe haber reacciones adversas graves a los medicamentos, especialmente eventos candentes que atraigan la atención de los medios, como materias primas y procesos falsos, sospechas de sobornos de medicamentos, etc. ; el segundo son los precios de los medicamentos. Cuanto mayor es el precio, menos probabilidades hay de que se incluya en el catálogo del seguro médico; la tercera es la eficacia clínica; Se debe garantizar en la medida de lo posible la seguridad y la fiabilidad de la eficacia clínica.
Por supuesto, las críticas al método de evaluación subjetiva de la puntuación de expertos nunca han cesado. Por el contrario, en los países donde la investigación en economía de la salud y farmacoeconomía está más desarrollada, la selección de medicamentos se basará en gran medida en evidencia de investigación basada en análisis de “costo-beneficio”. En la actualidad, Europa, Estados Unidos, Japón, Corea del Sur, Australia, Canadá, etc. utilizan este método para fijar precios y pagos, formando un sistema de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS). Por ello, muchos expertos y académicos creen que se debe promover al máximo el desarrollo de esta tecnología de selección.
Sin embargo, aunque Xu Yucai y Hua Shao coincidieron en que la economía basada en evidencia para la selección de nuevos medicamentos es científica, ambos dijeron que China todavía carece de una agencia de evaluación farmacoeconómica independiente y autorizada y de un sistema de índice de evaluación, y tiene Aún no se han perfeccionado los métodos, estándares y procesos específicos de evaluación de tecnologías sanitarias para la investigación en medicina basada en evidencia y en farmacoeconomía. Por lo tanto, todavía queda un largo camino por recorrer para estar a la altura de los países mencionados.
Observación experta
Es mejor darse por vencido que adaptarse.
A juzgar por la situación actual, poco importa ajustar el catálogo de seguros médicos. Al igual que muchas cosas que hemos estado tratando de hacer, simplemente hacemos nuestro mejor esfuerzo para hacerlo, pero olvidamos por qué lo hacemos en primer lugar, es decir, por qué empezamos. Entonces, esta vez, analizamos por qué creamos el catálogo de seguros médicos en primer lugar.
Esto viene de la OMS. En 1979, la OMS propuso el establecimiento de una lista nacional de medicamentos esenciales para proteger los derechos básicos de salud de las personas, principalmente en los países en desarrollo. La OMS ha elaborado un catálogo de orientaciones que los países pueden adaptar en consecuencia. En consecuencia, mi país publicó el "Catálogo de medicamentos utilizados para el seguro laboral financiado con fondos públicos" en el decenio de 1980, las "Medidas provisionales para la gestión del alcance del consumo de medicamentos por parte de los empleados urbanos" en 1999, y el "Catálogo nacional de medicamentos utilizados para Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad" en 2000. A partir de esto, podemos ver claramente cómo surgió el catálogo actual de seguros médicos de mi país.
Pero ahora existen muchos catálogos de medicamentos en nuestro país, lo que ha causado molestias a las instituciones médicas, a la supervisión de los seguros médicos y a los pacientes, y también ha obstaculizado la promoción del reembolso del seguro médico nacional en línea. Además, estos directorios cuentan tanto con versiones nacionales como con versiones complementarias provinciales. Sólo puedo decir que es una lucha por los derechos. Aquí lo que quiero decir es que, dado que existen varias versiones de la Lista de medicamentos esenciales, ¿ya no es necesaria para la Lista de seguros médicos?
La respuesta es "difícil dejarlo ir". Por un lado, puede deberse a que aquí el pan contiene los intereses de demasiadas personas; por otro lado, muchas de nuestras pólizas actuales también son catálogos de seguros médicos mixtos. Por ejemplo, el seguro médico básico lo gestionan los "tres". catálogos” (catálogo de enfermedades, catálogo de diagnóstico y tratamiento, y catálogo de medicamentos). En este momento, ¿qué debo hacer si no hay una lista de medicamentos? La gente quedará "abrumada".
Entonces, ¿qué debemos hacer si realmente queremos renunciar al catálogo de seguros médicos? Mi sugerencia es no optar por formular el llamado catálogo de seguro médico. Todos los medicamentos del catálogo de medicamentos esenciales se incluirán en los gastos de cumplimiento y se reembolsarán proporcionalmente a los medicamentos no esenciales, siempre que sean ". uso razonable de medicamentos", se incluirá en las tarifas de cumplimiento después de pagar un determinado porcentaje. costo.
Por supuesto, después de implementar esta política, debemos prestar atención a los siguientes puntos: primero, se restringe el uso de medicamentos especiales para ciertas enfermedades especiales, segundo, después de que se reembolsa el seguro médico básico, a los pacientes que pagar más de un cierto porcentaje ingresa directamente El reembolso del seguro de enfermedades críticas no debe excluir ningún gasto del proyecto, en tercer lugar, cancelar la adquisición centralizada de medicamentos, y las instituciones médicas pueden elegir de forma independiente qué medicamentos usar y a qué precios, en cuarto lugar, aumentar el control de costos promedio; y realizar inspecciones de las instituciones médicas que no controlen los gastos de conformidad con el Acuerdo. Penas severas, en quinto lugar, sancionar el soborno comercial de conformidad con la ley, en sexto lugar, explorar activamente la reforma del "precio de pago del seguro médico" y aumentar el precio de los servicios médicos; y movilizar el entusiasmo y la iniciativa de las instituciones médicas para controlar los costos.