El 9 de octubre de 65438, Tianjin emitió las "Reglas de implementación para las Regulaciones del seguro de maternidad de los empleados de Tianjin".

La Oficina Municipal de Seguro Médico, la Oficina Municipal de Finanzas, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social, la Comisión Municipal de Salud y la Oficina Municipal de Impuestos emitieron las "Normas de implementación para las Regulaciones del Seguro de Maternidad de los Empleados de Tianjin".

Reglas de implementación del Reglamento del seguro de maternidad para empleados de Tianjin

Artículo 1 El personal de empleo flexible que participa en el seguro de maternidad para empleados se refiere a hogares industriales y comerciales individuales sin empleados y no participa en el seguro médico básico. Seguro para empleados del empleador, empleados a tiempo parcial y otro personal de empleo flexible.

Artículo 2 Los veteranos discapacitados, los cuadros jubilados que eligen su propia carrera y los veteranos asegurados que reciben beneficios de jubilación mensualmente participarán en el seguro de maternidad de los empleados de acuerdo con la reglamentación.

Artículo 3 Al calcular el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior, si es inferior al estándar mínimo de la base de pago del seguro social de la ciudad, se calculará de acuerdo con el pago mínimo del seguro social de la ciudad. base si es superior a la base de pago del seguro social de la ciudad. El estándar más alto se calculará de acuerdo con el estándar más alto de la base de pago del seguro social de la ciudad.

Artículo 4 El personal de empleo flexible que participa en el seguro de maternidad también puede pagar las primas del seguro de maternidad de forma trimestral, semestral o anual sobre la base de pagos mensuales.

Artículo 5 El personal de empleo flexible podrá solicitar la devolución después de pagar la prima del seguro de maternidad y antes de entrar en el período de disfrute del beneficio. Las condiciones específicas de devolución se referirán al seguro médico básico de los empleados.

Artículo 6: Para los gastos médicos de maternidad incurridos después de que la asegurada deja de pagar las primas, las condiciones para determinar los beneficios del seguro de maternidad de la empleada se basarán en el seguro médico básico de la empleada. Las principales condiciones para disfrutar de los beneficios después de la interrupción del pago incluyen:

Si el empleador y los empleados flexibles que han pagado continuamente durante seis meses reanudan el pago normal y completan el pago dentro de los tres meses posteriores a la interrupción del pago, el pago ocurridos en el mes Los gastos médicos serán reembolsados ​​de acuerdo con la reglamentación. Si el plazo excede de tres meses, no se reembolsarán los gastos médicos ocasionados durante el mes suplementario.

Si un empleado de empleo flexible interrumpe el pago durante el período de espera para los beneficios y reanuda el pago normal dentro de los tres meses y paga en su totalidad, el período de espera para los beneficios se calculará continuamente. Si supera los tres meses, el período de espera se volverá a calcular a partir del mes en que se reanude el pago normal y los gastos médicos incurridos después de seis meses de pago continuo se reembolsarán de acuerdo con la normativa.

Personal de empleo flexible que haya participado en el seguro médico básico durante dos años o más y se haya reincorporado al seguro médico básico para empleados de la ciudad dentro de los tres meses posteriores a que el asegurado haya gestionado la transferencia de la relación de seguro médico básico para empleados. tendrán derecho al seguro los beneficios se disfrutarán a partir del mes de pago si excede de tres meses, se fijará un período de carencia de seis meses y no se reembolsarán los gastos médicos incurridos durante el período de carencia;

Si el asegurado y el empleador cancelan o rescinden el contrato de trabajo o reciben las prestaciones del seguro de desempleo dentro de los tres meses siguientes a su vencimiento, los gastos médicos incurridos serán reembolsados ​​según la normativa a partir del mes en que el asegurado pagó la prima. .

Normas de determinación del seguro médico básico del resto de empleados.

Artículo 7: Los gastos médicos del parto se refieren a los gastos de exámenes prenatales y los gastos médicos durante el parto, incluyendo específicamente los honorarios de medicamentos, honorarios de exámenes, honorarios de tratamientos, honorarios de operaciones y honorarios de materiales. Los gastos médicos de planificación familiar incluyen los gastos médicos incurridos por el asegurado por la inserción de dispositivos intrauterinos, aborto inducido, inducción del parto, esterilización y reanudación del embarazo.

Artículo 8 El subsidio de maternidad se refiere a los gastos de manutención que las empleadas aseguradas deben recibir durante su licencia de maternidad de acuerdo con la normativa nacional. La distocia incluye principalmente asistencia femenina con fórceps, succión de la cabeza fetal, parto de nalgas, cesárea, etc.

Las complicaciones del artículo 9 o complicaciones del parto incluyen complicaciones derivadas de una cirugía de planificación familiar, complicaciones del parto durante el parto o enfermedades médicas y quirúrgicas. El seguro de maternidad y el seguro médico básico no cubren los gastos médicos incurridos por la asegurada durante el embarazo debido a un aborto espontáneo o tratamiento expectante.

Artículo 10 La caja del seguro de maternidad no cubrirá los gastos médicos de maternidad en el extranjero ni los gastos médicos de planificación familiar de las personas aseguradas. Los subsidios de maternidad se aplican de conformidad con las normas pertinentes sobre el seguro de maternidad de los empleados en esta ciudad.

Los gastos pertinentes incurridos en las provincias de Hong Kong, Macao y Taiwán se regirán por lo dispuesto en este artículo.

Artículo 11 El alcance estándar de los medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicio reembolsados ​​por el seguro de maternidad de los empleados se ajustará al "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico, seguro de accidentes laborales y seguro de maternidad de Tianjin" y " "Seguro Médico Básico de Tianjin, Seguro de Accidentes de Trabajo" y la implementación del Catálogo Estándar de Artículos de Tratamiento Médico e Instalaciones de Servicios para el Seguro de Maternidad.

Artículo 12 Las normas de pago y los métodos de pago del seguro de maternidad de los empleados se refieren principalmente a los nombres de los elementos, los métodos de pago, las normas de pago o las proporciones de los gastos médicos de maternidad y los gastos médicos de planificación familiar.

Artículo 13 La asegurada interrumpe el embarazo mediante inyección intrauterina, inducción con bolsa de agua, inducción con fármacos, etc. Si el embarazo tiene más de 28 semanas, se deberán determinar los conceptos de pago correspondientes como inducción del parto, parto natural, parto por intervención artificial y cesárea simple.

Artículo 14 Si ocurren complicaciones o complicaciones cuando la asegurada interrumpe el embarazo o realiza una cirugía de planificación familiar, los gastos médicos incurridos se basarán en las normas de pago de tratamiento correspondientes por complicaciones del parto o enfermedades médicas y quirúrgicas asociadas al parto. .

Artículo 15 Los empleados que ingresan y salen del centro de atención de empleados de la empresa no pagarán primas de seguro de maternidad. Sus gastos médicos de maternidad y gastos médicos de planificación familiar serán reembolsados ​​de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro de maternidad de empleados. y no gozarán de subsidios de maternidad.

Artículo 16 Se consolidarán y contabilizarán el fondo de seguro médico básico de los empleados y el fondo de seguro de maternidad de los empleados, y se implementará el sistema de contabilidad nacional unificado. Las primas combinadas y cobradas del seguro médico básico de los empleados se entregarán al tesoro estatal de acuerdo con las regulaciones y se incluirán oportunamente en la cuenta financiera especial.

Artículo 17: Calcular los ingresos del fondo del seguro de maternidad de los empleados con base en la tasa de financiamiento real del seguro de maternidad de los empleados, y comprender razonablemente el funcionamiento de los ingresos y gastos del fondo del seguro de maternidad, el número de personas que disfrutan de beneficios y el pago de beneficios. Analizar simultáneamente los ingresos y gastos de los fondos del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, y comprender científicamente los gastos médicos de maternidad de los participantes en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales.

Artículo 18 Las agencias de seguros médicos deben crear una cuenta de "Gastos de prestaciones de maternidad" que se utilizará para los gastos médicos de maternidad del seguro de maternidad y los gastos de prestaciones de maternidad.

Artículo 19: Luego de la fusión del seguro de maternidad y el seguro médico básico de los empleados, se administrarán de manera unificada, se estandarizará el proceso de manejo y se utilizará plenamente la plataforma de información de seguridad médica para implementar operación integrada del sistema de información.

Artículo 20 Cuando el Centro Municipal de Seguro Médico firma acuerdos de servicios de seguro médico pertinentes con instituciones médicas designadas, se deben agregar al acuerdo los requisitos pertinentes para los servicios de maternidad. El Centro de Liquidación Municipal debe incluir los gastos médicos de maternidad dentro del alcance de la revisión inteligente, fortalecer la evaluación de las cargas personales más allá del alcance de reembolso de la póliza de seguro médico de las personas aseguradas de acuerdo con el pago fijo y los métodos de pago fijo, y estandarizar el comportamiento del servicio de instituciones médicas designadas.

Artículo 21 Procedimientos específicos para el registro de embarazo del seguro de maternidad: Después de que la asegurada queda embarazada, debe acudir a una institución médica designada de base para registrarse en el seguro de embarazo de maternidad y registrar el número real de niños que ha dado a luz. a. Si el número real de nacimientos no se puede obtener en línea o es inexacto, puedo proporcionar la documentación pertinente para demostrarlo. Si la solicitud no se puede procesar en línea por razones especiales, se puede procesar en una agencia de seguros médicos.

Artículo 22: Los honorarios del examen prenatal y parte de los gastos médicos de planificación familiar se pagan en forma fija, y el parto natural, el parto por intervención artificial y la cesárea sin otras cirugías se pagan en forma fija. Los estándares de pago relevantes incluyen todos los gastos médicos. Si los gastos médicos del asegurado exceden el estándar de pago, la institución médica designada cobrará al asegurado por separado; si son inferiores al estándar de pago límite, se liquidará el costo real si es inferior al estándar de pago fijo; La institución médica designada retendrá el saldo.

Artículo 23 El examen de maternidad y prenatal de la persona asegurada se realizará de acuerdo con las "Medidas de Tianjin para la implementación de la Ley de Atención de la Salud Materna e Infantil de la República Popular China" y las "Medidas Municipales de Salud". "Aviso de la Comisión de Planificación Familiar sobre la promulgación de la Ley de atención de la salud materna e infantil de Tianjin". Se aplicarán las disposiciones pertinentes del "Aviso sobre especificaciones de trabajo". Cuando las instituciones médicas designadas realizan operaciones de cesárea a personas aseguradas, deben controlar estrictamente las indicaciones de cesárea de acuerdo con las regulaciones y reducir efectivamente las cesáreas innecesarias.

Artículo 24 Las presentes normas detalladas entrarán en vigor del 1 de junio al 1 de octubre de 2023, y tendrán una vigencia de 5 años. Se suprime el "Aviso de la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social y de la Comisión Municipal de Salud y Planificación Familiar sobre la publicación de las normas de aplicación del Reglamento del seguro de maternidad de los empleados de Tianjin".

Normas de pago de los gastos médicos de maternidad de los empleados