¿Cuáles son las nuevas políticas del seguro médico de Dalian en 2023?
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Seguro médico de empleados y seguro médico de residentes urbanos y rurales
Cuestiones relacionadas con beneficios coordinados para pacientes ambulatorios
Este reglamento se implementará a partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2023 .
Los detalles son los siguientes:
Personas aseguradas de Dalian Employee Medical Insurance
Coordinación de clínicas ambulatorias generales
Las personas aseguradas coordinan los servicios médicos designados tratamiento en clínicas ambulatorias generales Los gastos médicos generales ambulatorios (de emergencia) incurridos por la institución dentro del alcance de la póliza de seguro médico (en adelante, gastos médicos ambulatorios ordinarios) serán pagados por el fondo común del seguro médico de los empleados de acuerdo con las siguientes normas :
Nota: pagado por el fondo de seguro médico de los empleados Aumentar la proporción de personas que disfrutan de beneficios de jubilación en 5 puntos porcentuales. Si el asegurado firma un paquete de servicios mejorado con un médico de familia en una institución de atención médica primaria y va a una institución de atención médica primaria para recibir tratamiento, el porcentaje de pago del fondo mancomunado del seguro médico de los empleados aumentará en 10 puntos porcentuales.
Enfermedades crónicas especiales ambulatorias
Póliza de tratamiento
1. Se incluirán los gastos médicos en que incurran los asegurados por el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas especiales en instituciones médicas designadas. en enfermedades crónicas ambulatorias. Cobertura especial de enfermedades. El catálogo de enfermedades crónicas y enfermedades especiales en los ambulatorios de nuestra ciudad, el período de disfrute de las prestaciones y el nivel de las prestaciones se implementan de acuerdo con la normativa (tabla siguiente).
2. La cobertura de costos para algunas enfermedades crónicas y enfermedades especiales unificadas en toda la provincia se implementará de acuerdo con las regulaciones de la provincia de Liaoning. Los medicamentos de alto valor que el seguro médico paga por separado no están incluidos en el ámbito de las enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios.
3. Los pacientes asegurados pueden disfrutar de tratamiento ambulatorio para múltiples enfermedades crónicas y enfermedades especiales al mismo tiempo, pero no pueden tener la misma enfermedad al mismo tiempo. Es posible disponer tanto de tratamiento ambulatorio coordinado de enfermedades crónicas y enfermedades especiales como de tratamiento ambulatorio general coordinado. Los gastos médicos ambulatorios sólo se pueden pagar por un tratamiento. Si el asegurado disfruta de prestaciones ambulatorias por enfermedades crónicas y enfermedades especiales, el límite máximo de pago anual se calcula mensualmente. El límite máximo de pago anual para enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales es el pago total del seguro médico básico y del seguro médico complementario. Los gastos relacionados con la diálisis incurridos durante la hospitalización se incluyen en los gastos de hospitalización y se reembolsan de acuerdo con las normas de hospitalización.
(2) Período de disfrute de los beneficios
Si el período de tratamiento para enfermedades crónicas especiales ambulatorias expira y se suspende la calificación para el tratamiento, pero si aún es necesario continuar el tratamiento, el El paciente debe volver a solicitar el reconocimiento. Si el período de tratamiento para pacientes con enfermedades crónicas y especiales es a largo plazo o de 5 años, y si no se incurre en gastos médicos conformes durante 24 meses consecutivos después de la identificación, se suspenderán sus calificaciones para el tratamiento.
(3) Servicio de transporte
Los asegurados sólo pueden disfrutar de tratamientos ambulatorios para enfermedades crónicas y enfermedades especiales después de un examen clínico y confirmación.
(4) Método de liquidación de la diálisis
Los costos de diálisis para pacientes ambulatorios los liquida el fondo común del seguro médico de acuerdo con el estándar de pago único mensual con las instituciones médicas designadas en el área común. El saldo se dejará durante medio año. Los gastos excesivos no se compensarán. Los saldos se deben retener de forma razonable. El fondo general del seguro médico de los empleados tiene un límite de suma global mensual de 7.300 yuanes por persona. Si el monto real pagado por el asegurado en una institución médica designada es inferior al 90% del monto total de la suma global, se liquidará de acuerdo con el. importe real incurrido; si excede del 90%, se liquidará según la cuota general del contrato.
(1) Fusión de beneficios
Para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y enfermedades especiales que no están incluidas en el alcance, las enfermedades prescritas para pacientes ambulatorios originales, el suministro de medicamentos designados para pacientes ambulatorios, la cirugía ambulatoria y el examen prenatal. y los servicios ambulatorios serán cirugía de planificación familiar, rescate de emergencia y tratamiento de alta se incluyen en el tratamiento general de las clínicas ambulatorias generales y se implementa una protección de costos unificada. Las cirugías de planificación familiar intrahospitalarias están cubiertas por el seguro médico de hospitalización. Se implementará una política de transición para los honorarios de los exámenes prenatales. Quienes den a luz en o antes del 30 de septiembre de 2023, podrán disfrutar tanto de la tarifa de control prenatal original como del subsidio fijo quienes den a luz en o después del 65438 de junio+1 de octubre de 2023, dejarán de disfrutar del control prenatal; Subvención de cuotas.
(2) Tratamiento médico en otros lugares
Los participantes del seguro médico de los empleados que cumplan con los requisitos de residencia de larga duración en otros lugares pueden disfrutar de atención ambulatoria general y cobertura de enfermedades crónicas ambulatorias de acuerdo con los estándares de tratamiento de la ciudad después de registrarse en su lugar de residencia a largo plazo, tratamiento especial de enfermedades. Las personas aseguradas por el seguro médico de los empleados que buscan tratamiento médico temporalmente en otros lugares no disfrutan de los beneficios generales del seguro médico de los empleados en el lugar donde buscan tratamiento médico ambulatorio para enfermedades crónicas y enfermedades especiales que reciben tratamiento de acuerdo con los estándares de tratamiento de la ciudad. El tratamiento de diálisis en otros lugares para los asegurados se reembolsará según el límite mensual de 7.300 yuanes.
(3)Otras situaciones.
Cuando las personas aseguradas surten recetas en farmacias de circulación de recetas médicas en línea, el estándar de pago del fondo mancomunado del seguro médico de los empleados se determina en función del nivel de la institución médica designada que emite la receta.
Los gastos médicos ambulatorios incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas por Internet y los gastos médicos ambulatorios fuera de línea se combinan y calculan. El estándar de pago del fondo de coordinación del seguro médico de los empleados se determina en función del nivel de las instituciones médicas designadas de la entidad respaldadas por Internet designadas. instituciones médicas. Si el asegurado disfruta del tratamiento general ambulatorio en el medio, el estándar de pago mínimo y el límite de pago se basarán en el estándar anual.
Después de la implementación del New Deal, ¿cuáles son los cambios en los beneficios generales del seguro médico para empleados ambulatorios en nuestra ciudad?
En primer lugar, el nivel de seguro médico ambulatorio para los empleados es mayor. Los gastos médicos ordinarios para pacientes ambulatorios incurridos en instituciones médicas designadas para pacientes ambulatorios en todos los niveles pueden ser pagados proporcionalmente por el fondo mancomunado del seguro médico, siendo el límite superior de pago en un año natural de 10.000 yuanes.
En segundo lugar, las clínicas de seguro médico para empleados son más equitativas e inclusivas. Los pacientes con enfermedades crónicas ya no necesitan pasar una prueba para disfrutar de la cobertura de gastos médicos ambulatorios. Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas debido a enfermedades que cumplan con el catálogo de seguros médicos estarán todos incluidos en el alcance de la cobertura de acuerdo con la póliza.
En tercer lugar, es más científico determinar los estándares de tratamiento en diferentes niveles. De acuerdo con los requisitos del diagnóstico y tratamiento jerárquico, determine el estándar de tratamiento general ambulatorio. Cuanto menor sea el nivel de la institución médica, menor será el umbral y mayor será el nivel de pago. Los asegurados y jubilados que firman contratos con médicos de familia reciben pólizas preferenciales. El índice de reembolso para los empleados de instituciones médicas primarias contratadas alcanza el 80% y el índice de reembolso para los jubilados de instituciones médicas primarias contratadas alcanza el 85%.
En cuarto lugar, existen muchas instituciones designadas para coordinar las clínicas generales para pacientes ambulatorios. Los asegurados pueden disfrutar de servicios ambulatorios generales en hospitales de todos los niveles, centros de servicios comunitarios de salud, centros de salud municipales, departamentos ambulatorios, hospitales de Internet, principalmente instituciones médicas designadas y farmacias responsables de la circulación de recetas en nuestra ciudad.
Personas aseguradas por el Seguro Médico Básico de Dalian para Residentes Urbanos y Rurales
Coordinación de clínicas ambulatorias generales
Asegurados que cumplan con la póliza de seguro médico del centro médico designado instituciones en clínicas ambulatorias generales Los gastos médicos generales (de emergencia) para pacientes ambulatorios (en adelante, gastos médicos ambulatorios ordinarios) son pagados por el fondo mancomunado del seguro médico residente de acuerdo con las siguientes normas:
Nota: La persona asegurada firma un paquete de servicios mejorados con un médico de familia en una institución de atención médica primaria. Para quienes visitan instituciones de atención médica primaria, la tasa de pago del fondo mancomunado del seguro médico para residentes se incrementará en 5 puntos porcentuales.
Enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios
Póliza de tratamiento
Tratamiento médico que se produce cuando las personas aseguradas reciben tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales en instituciones médicas designadas dentro del alcance. de la póliza de seguro médico Los gastos están incluidos en la cobertura de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales. El catálogo de enfermedades crónicas y enfermedades especiales en los ambulatorios de nuestra ciudad, el período de disfrute de las prestaciones y el nivel de las prestaciones se implementan de acuerdo con la normativa (tabla siguiente).
(2) Período de disfrute de los beneficios
Si el período de tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas especiales expira y se suspende la calificación para el tratamiento, pero aún es necesario continuar el tratamiento, el paciente debería volver a solicitar el reconocimiento. Si el período de tratamiento para pacientes con enfermedades crónicas y especiales es a largo plazo o de 5 años, y si no se incurre en gastos médicos conformes durante 24 meses consecutivos después de la identificación, se suspenderán sus calificaciones para el tratamiento.
(3) Servicio de transporte
Los asegurados sólo podrán disfrutar de tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas y enfermedades especiales después de un examen y confirmación clínica.
(4) Método de liquidación de diálisis
El método de liquidación con las instituciones médicas designadas para diálisis ambulatoria del seguro médico residente se implementará de acuerdo con las normas de gestión pertinentes del seguro médico de los empleados. La suma global del fondo mancomunado del seguro médico para residentes es de 6.000 yuanes por persona.
Cualquier otro negocio
(1) Fusión de beneficios
Se mantendrá y continuará implementándose el seguro médico para residentes para pacientes ambulatorios con hipertensión y diabetes. No incluidas en el alcance de las enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios, las enfermedades prescritas originalmente para pacientes ambulatorios, el suministro de medicamentos designados para pacientes ambulatorios, el rescate de emergencia y el tratamiento de alta se combinan en el tratamiento general para pacientes ambulatorios y se implementa una garantía de costos unificada. Entre ellos, los asegurados que se consideran beneficiarios de las prestaciones de la primera categoría de enfermedades (excepto esquizofrenia) e insuficiencia cardíaca crónica estipuladas en las clínicas ambulatorias originales disfrutarán de prestaciones transitorias: el límite de pago anual para las clínicas ambulatorias generales se incrementa a 2.000 yuan.
(2) Tratamiento médico en otros lugares
Quienes cumplan con los requisitos de residencia de larga duración en otros lugares disfrutarán de servicios ambulatorios generales y de servicios ambulatorios para enfermedades crónicas y enfermedades crónicas de acuerdo con los estándares de tratamiento de la ciudad en el lugar registrado de residencia a largo plazo. Tratamiento de enfermedades especiales. Las personas aseguradas por el seguro médico residente que busquen temporalmente tratamiento médico en otros lugares no disfrutarán del tratamiento ambulatorio general del seguro médico residente en el lugar del tratamiento médico para pacientes ambulatorios que padezcan enfermedades crónicas y enfermedades especiales, y disfrutarán del tratamiento de acuerdo con los estándares de tratamiento de la ciudad. Los asegurados que reciban tratamiento de diálisis en otros lugares recibirán un reembolso hasta un límite mensual de 6.000 yuanes.
(3)Otras situaciones.
Cuando los asegurados distribuyen medicamentos en farmacias de circulación de recetas médicas en Internet, el estándar de pago del fondo mancomunado del seguro médico residente se determina de acuerdo con el nivel de la institución médica designada que emite la receta. Los gastos médicos ambulatorios incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas de Internet designadas y los gastos médicos ambulatorios fuera de línea se combinan y calculan, y el estándar de pago del fondo mancomunado del seguro médico para residentes se determina con base en el nivel de las instituciones médicas designadas de la entidad respaldadas por servicios médicos de Internet designados. instituciones. Si el asegurado disfruta del tratamiento general ambulatorio en el medio, el estándar de pago mínimo y el límite de pago se basarán en el estándar anual.