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Beneficios del seguro médico integral (el seguro médico hospitalario y el seguro médico laboral no brindan los siguientes beneficios):
1. Todos los hospitales designados en Shenzhen pueden pasar la tarjeta del seguro médico para registrarse. para tratamiento médico (en comparación con no pasar la tarjeta) La tarifa de registro de la tarjeta de seguro médico es de 12 a 14 yuanes más barata, porque cuando se pasa la tarjeta de seguro médico para registrarse, la Oficina de Seguridad Social subsidia directamente al hospital entre 12 y 14 yuanes).
2. Si coges una tarjeta de seguro médico integral para acudir a un médico en un centro de salud comunitario, obtendrás un 30% de descuento en medicamentos y gastos de exploración (el objetivo de este descuento es promover que " para enfermedades menores, vaya a centros de salud comunitarios, y para enfermedades graves, vaya al hospital". Si vas a un hospital grande por un resfriado leve, nadie se preocupará por ello en un centro de salud comunitario pequeño, lo que desperdicia la atención médica. recursos del centro de salud comunitario y hace que el hospital grande esté más lleno).
3. Proteger los servicios ambulatorios para enfermedades graves y reducir el riesgo de “pobreza por enfermedad”. Por ejemplo, si tus gastos ambulatorios anuales son 6,5438 millones, el seguro médico a todo riesgo te reembolsará más de 60 y casi 70 (el método de cálculo es más complicado, lo pongo al final).
————Cuando utiliza un seguro médico integral para la hospitalización, debe pagar un mínimo de varios cientos de yuanes de su bolsillo. Los costos restantes del tratamiento generalmente se pueden reembolsar a 90, el seguro médico hospitalario. también es 90, y la proporción de seguro médico de los trabajadores migrantes es 50. ~70. Verá que los tres tipos de seguro médico pueden disfrutar de una gran proporción de cobertura de hospitalización. Sólo los servicios ambulatorios están cubiertos. El seguro médico a todo riesgo es el más preferencial entre los servicios ambulatorios. La proporción preferencial depende de los gastos reales del asegurado.
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———————— ——A partir del sobretratamiento y el retiro de efectivo, Será más fácil entender el principio de reembolso del seguro médico.
El seguro médico protege tus necesidades médicas básicas. En principio, no se permiten "exámenes excesivos" ni "tratamientos excesivos".
Debemos evitar el "examen excesivo". Por ejemplo, si una radiografía puede diagnosticar la afección, no debe gastar dinero del seguro médico escribiendo un formulario de solicitud de TC para usted.
Evite el "tratamiento excesivo". Por ejemplo, si puede curar su enfermedad tomando medicamentos durante tres días, no desperdicie el dinero del seguro médico prescribiendo medicamentos durante 30 días;
La esencia del seguro médico es “Concentrar el dinero de todos los asegurados para proteger a quienes más lo necesitan”. Todo el mundo gasta dinero en el tratamiento de enfermedades menores, lo que hace que el fondo del seguro médico no llegue a fin de mes y no pueda tratar a los pacientes con enfermedades graves que necesitan la mayor cantidad de dinero, lo que no se ajusta a la intención original del seguro médico.
Seguro médico a todo riesgo, con cuenta personal (el seguro médico a todo riesgo es el único tipo de los tres seguros médicos en Shenzhen que tiene cuenta personal).
La Oficina del Seguro Social tiene un término especial "examen de salud" para el "examen físico preparado por uno mismo". El saldo acumulado de la cuenta personal debe exceder la línea base del año antes de que pueda usarse para el examen de salud. . Por ejemplo, el 1 de julio de este año, el valor base era 4.595 yuanes. Supongamos que el saldo de la cuenta personal de la tarjeta de seguro médico del cartel es de 4.700 yuanes hoy, y que se pueden usar 105 yuanes para el "chequeo de salud" del cartel. Si el saldo de la cuenta personal es de 4.600 yuanes, entonces se pueden usar 5 yuanes; para un "examen médico"; si la cuenta personal es inferior a 4.595 yuanes, no puede utilizar el examen médico del seguro médico, sólo puede pagar el examen físico por su cuenta.
En pocas palabras, el uso de cuentas personales no lo decide el asegurado y la Oficina del Seguro Social tiene ciertas restricciones al respecto. El asegurado puede utilizar la cantidad superior a 4.595 RMB para su propio examen de salud, vacunación y uso familiar (los miembros de la familia se refieren a los hijos, cónyuges y padres que adquieren un seguro médico en Shenzhen).
Un pequeño número de personas de altos ingresos paga más por el seguro médico debido a sus altos ingresos, y el saldo acumulado de sus cuentas personales también es muy alto, oscilando entre 10.000 y decenas de miles. Están ansiosos por gastar más en su atención médica. No hay problema, hay exámenes físicos y visitas a familiares.
La mayoría de las personas de ingresos medios no pagan mucho por el seguro médico y el saldo acumulado en sus cuentas personales acaba de alcanzar el ingreso mensual promedio del año anterior (el ingreso mensual promedio en Shenzhen en 2011 fue de 4.595 yuanes), por lo que no se pueden utilizar para exámenes físicos. No se pueden utilizar para tratar a familiares (de hecho, el precio de utilizar una tarjeta bancaria para tratar a familiares es el mismo y no hay descuento ni descuento para familiares). .
Si estás por debajo del límite de 4.595 yuanes, solo puedes consultar a un médico en función de tu situación real. El médico puede decidir qué pruebas debes realizar y cómo tratarlo. En resumen, ¡se satisfacen las necesidades médicas básicas del asegurado!
Además de las necesidades médicas básicas, como visitar al dentista, si se encuentran caries, el seguro médico le reembolsará el coste de los empastes dentales; después de la extracción del diente, se deberán insertar dientes de cerámica. El seguro médico considera la dentadura postiza como un producto de lujo, la guinda del pastel y un artículo cosmético. Medicare no le reembolsará los empastes ni las limpiezas dentales. Pague por su cuenta. ¡Gracias por su comprensión!
Según las estimaciones, la gente de Shenzhen gasta entre 200 y 300 yuanes cada vez que visita a un médico. Si visitan a un médico de 3 a 10 veces al año, ¿pueden gastar todo el dinero de su cuenta personal? La mayoría de ellos son inagotables, lo que significa que se ha logrado el objetivo de asegurar las necesidades médicas básicas del asegurado.
Ese pequeño grupo de personas, como los pacientes gravemente enfermos o los pacientes con enfermedades crónicas, necesitan visitas de seguimiento regulares y medicación a largo plazo, y el dinero en sus cuentas personales es completamente insuficiente. Después de que se acabó el dinero de sus cuentas personales, tuvieron que pagar muchas facturas médicas. ¿Cómo proteger a estos pacientes? Los pacientes solo necesitan pasar su tarjeta de seguro médico para registrarse y pagar la tarjeta de seguro médico, y la Oficina de Seguridad Social acumulará automáticamente el efectivo pagado al pasar la tarjeta de seguro médico. Cuando el gasto de bolsillo anual es de 2.757 yuanes, la tarjeta de seguro médico puede ofrecer automáticamente descuentos al consultar a un médico.
Supongamos que desde el 1 de julio de 2065 hasta el 30 de junio de 2013 (este rango de tiempo pertenece a un año de seguro médico, cada año), los gastos médicos básicos ambulatorios del paciente A ascienden a 50.000 yuanes, excluyendo el 1 de julio. Saldo de la cuenta personal en 2012, excluyendo los ingresos mensuales de la cuenta personal. Cada uno es diferente), excluyendo los 2.757 yuanes pagados de su bolsillo, los gastos restantes = 50.000-4.000-130 * 12-2.757 = 41.683 yuanes, de los cuales 70 serán reembolsados por la Oficina de Seguridad Social, es decir, 2.965.433 yuanes. El gasto médico ambulatorio básico de este año es de 50.000 yuanes, y el monto total de las cuentas personales del paciente y los pagos en efectivo = 4.000 130 * 12 2.757 12.504,9 = 20.821,9 yuanes, o 0,6 de 4.654.385.000 yuanes; la Oficina de Seguridad Social reembolsó 29.178,1 yuanes, o 58. 4 de 50.000 yuan.
Si el saldo de la cuenta personal del paciente B es de 100 yuanes el 1 de julio de 2012, los gastos médicos ambulatorios básicos desde julio de 2012 hasta junio de 2013 son 40.000 yuanes y el costo convertido = 4.000-100. El paciente corre con el 30% de este costo, o 10.674,9 yuanes, y la Oficina de Seguridad Social reembolsa el 70%, o 24.908,1 yuanes. Pago total del paciente B para el año = 100 130 * 12 2757 10677. La Oficina de Seguridad Social reembolsó 24.908,1 yuanes, 62,3 de los 40.000 yuanes.
Si el saldo de la cuenta personal del paciente C el 1 de julio de 2012 es de 100 yuanes, los gastos médicos ambulatorios básicos del 12 de julio al 13 de junio son de 80.000 yuanes y el costo convertido = 8.000-100. El paciente paga 30 yuanes de su bolsillo, o 22.674,9 yuanes, y la Oficina de Seguridad Social reembolsa 70 yuanes, o 52.908,1 yuanes. Pago total del paciente C para el año = 100 130 * 12 2757 22674,9 = 270965438. La Oficina de Seguridad Social reembolsó 52.908,1 yuanes, es decir, el 66,1 de 80.000 yuanes.
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Mirando los datos básicos proporcionados anteriormente y los resultados de mi cálculo, el monto del depósito mensual del La cuenta personal está fijada en 130 yuanes, pero el ratio de reembolso anual final es diferente. ¿Por qué?
Compare primero B y C. El saldo inicial de sus cuentas personales es de 100 yuanes, pero el gasto anual de B es de 40 000 yuanes y el de C es de 80 000 yuanes. C tiene una carga ambulatoria más pesada, pero la tasa de reembolso también es más alta, más cercana a 70.
Esto muestra que los pacientes con mayores cargas recibirán una mayor protección.
Comparemos A y B. La cuenta personal de A inicialmente tenía una acumulación de 4.000 yuanes, lo que indica que antes estaba relativamente sano y rara vez visitaba a un médico. La cuenta personal de B inicialmente acumuló solo 100 yuanes, lo que puede deberse a un tratamiento médico a largo plazo, y la cuenta personal a menudo no es suficiente. Los gastos anuales de A son 50.000 yuanes y los gastos anuales de B son 40.000 yuanes, pero el índice de reembolso de B es mayor que el de A. ¿Por qué? Debido a que el dinero en la cuenta personal de A no está incluido en el descuento del 30%, suponiendo que la cuenta personal de A también fuera de 100 yuanes al principio, entonces el gasto de 3900 yuanes debe tener un descuento del 30% y luego el índice de reembolso de A será mayor que B. Esto muestra que cuanto menos dinero se acumule en la cuenta personal de un paciente, más rápido se alcanzará el umbral de 2757. Cuanto más dinero se acumule en la cuenta personal, es decir, cuanto mayores sean los ingresos o cuanto más saludable sea el paciente, más alcanzará el umbral de desembolso. Esto es razonable. Las personas con grandes cuentas personales o altos ingresos son más saludables. En teoría, sus capacidades financieras son mejores que las de los pacientes con enfermedades crónicas que acuden al médico durante mucho tiempo. Las diferentes proporciones de reembolso entre AB y AB también reflejan que, según el sistema de reembolso actual, están inclinados según sus propias capacidades financieras.
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Si los gastos médicos ambulatorios básicos del paciente D para el año son 3.000 yuanes, pero la acumulación inicial en su cuenta personal Son 4.000 yuanes, puede completamente La cuenta personal asumió la responsabilidad, pero D intentó retirar los 4.000 yuanes en su cuenta personal y luego pasó su tarjeta de seguro médico para pagar en efectivo el tratamiento médico. Si alcanza el umbral impositivo de 2.757 yuanes ese año, recibirá un descuento del 30% de la Oficina de Seguridad Social. Este tipo de comportamiento se aprovecha de las lagunas jurídicas. Si todo el mundo hiciera esto, los fondos para la atención sanitaria se agotarían. Por lo tanto, la Oficina del Seguro Social prohíbe estrictamente el retiro de dinero.
Sin embargo, si el saldo de su cuenta personal es inferior a 4.595 yuanes, le pedirán al médico un "examen excesivo" y no recibirán apoyo del seguro médico. Si no pueden conseguir un seguro médico, tienen que pagarlo de su bolsillo. Por supuesto, esta titulación está en manos del médico, quien decide si se trata de un examen excesivo y si cumple con la normativa del seguro médico.
Si los médicos realizan exámenes excesivos para lograr una buena carga de trabajo y obligan a los pacientes a pagar el seguro médico, la Oficina de la Seguridad Social, naturalmente, no tolerará este despilfarro de los fondos del seguro médico.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.