Un expediente médico completo consta de varias partes
Un registro médico completo incluye lo siguiente:
1. La información objetiva del registro médico incluye:
(1) Registro médico ambulatorio;
(2) Registro de hospitalización;
(3) Hoja de temperatura corporal;
(4) Hoja de orden médica;
(5) Hoja de pruebas de laboratorio;
(6) Datos de exámenes de imágenes médicas;
(7) Formulario de consentimiento de examen especial y formulario de consentimiento de cirugía;
(8) Hoja de registro de cirugía y anestesia;
(9) Datos patológicos;
(10) Registros de enfermería.
Los pacientes pueden solicitar copias; las instituciones médicas están obligadas a proporcionar copias de los registros médicos. Otros registros médicos especificados por el departamento administrativo de salud del Consejo de Estado.
2. Los registros médicos subjetivos incluyen:
(1) Registros de discusión de casos fatales;
(2) Registros de discusión de casos difíciles;
(3) Registros de visitas a la sala del médico superior;
(4) Opiniones de consultas;
(5) Registros del curso de la enfermedad.
Los registros médicos subjetivos son los planes de diagnóstico y tratamiento realizados por el personal médico en función de las principales quejas, síntomas y signos del paciente, combinados con diversas pruebas y exámenes, y el tratamiento se ajusta de acuerdo con los cambios en el estado de ánimo del paciente. condición durante el proceso de tratamiento. Según las regulaciones, incluye registros de discusión de casos de muerte, registros de discusión de casos difíciles, registros de visitas a sala de médicos superiores, opiniones de consultas, registros de evolución de enfermedades, etc. Los registros médicos subjetivos reflejan la comprensión del personal médico sobre la enfermedad del paciente y el proceso de formulación y ajuste del plan de tratamiento. El paciente no puede solicitar copia; pero sí puede solicitar sellarla.
Base legal: Artículo 2 del “Reglamento sobre la Gestión de Registros Médicos en Instituciones Médicas”
Los registros médicos se refieren a los textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros datos. generados por el personal médico durante el curso de las actividades médicas. El total incluye registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados. Una vez archivados los registros médicos, se forma un registro médico.
Artículo 4
Según los diferentes formularios de registro, los registros médicos se pueden dividir en registros médicos en papel y registros médicos electrónicos. Los registros médicos electrónicos tienen la misma validez que los registros médicos en papel.