"Hernia inguinal"

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La hernia inguinal es la hernia abdominal externa más común y representa el 90% de todas las hernias abdominales externas.

Según la relación entre el anillo herniario y la arteria epigástrica inferior, la hernia inguinal se puede dividir en hernia inguinal indirecta y hernia inguinal directa. La hernia indirecta sobresale del anillo interno del canal inguinal fuera de la arteria epigástrica inferior, pasa oblicuamente hacia abajo y hacia adelante a través del canal inguinal y luego pasa a través del anillo inguinal para ingresar al escroto, lo que representa el 95% de los casos. Las hernias directas sobresalen directamente del triángulo inguinal en la arteria epigástrica inferior de atrás hacia adelante, no pasan a través del anillo interno y nunca ingresan al escroto, y representan solo el 5%. Las hernias inguinales ocurren con mayor frecuencia en hombres. La proporción de incidencia hombre-mujer es de 15:1 y el lado derecho es más común que el izquierdo. La incidencia de hernias directas ha aumentado en pacientes de edad avanzada, pero las hernias indirectas siguen siendo las más comunes.

[Anatomía]

(1) Niveles anatómicos de la zona inguinal La zona inguinal se sitúa en la zona ilíaca y tiene forma triangular, estando uno a la izquierda y otro a la izquierda. bien. El límite superior es desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el borde exterior del músculo recto del abdomen, y el límite inferior es el ligamento inguinal. Al igual que otras partes de la pared abdominal anterior, la pared abdominal en el área inguinal se divide en siete capas de superficial a profunda: piel, fascia de Campbell, fascia profunda (fascia de Scapa), capa muscular (oblicuo externo, oblicuo interno, transverso del abdomen) músculo y su aponeurosis), fascia transversal, grasa extraperitoneal y peritoneo (capa parietal). Si bien la jerarquía es la misma, está lejos de ser débil.

(1) Músculo oblicuo externo: Este músculo se encuentra por debajo del nivel de la línea entre la espina ilíaca anterosuperior y el cordón umbilical. No tiene músculo, por lo que se desplaza hasta la zona inguinal y desempeña el papel. Papel de la aponeurosis. Esta aponeurosis se encuentra entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico, se pliega hacia atrás y hacia arriba y se engrosa formando el ligamento inguinal. Hay una pequeña parte de fibras en el interior del ligamento, que continúa doblándose hacia atrás, hacia abajo y hacia afuera formando un ligamento en forma de cavidad (ligamento de Gimbernat), que está unido al peine púbico y tiene un borde en forma de arco. El borde interior libre de este ligamento forma el borde interior del anillo femoral. El ligamento lacunar continúa extendiéndose hacia afuera y está unido al ligamento púbico (ligamento de Coper). Los ligamentos antes mencionados son muy importantes en la reparación de la hernia inguinal (Figura 2-19). Las fibras de la aponeurosis del oblicuo externo suben desde afuera hacia abajo y se dividen en pies superiores e inferiores sobre el tubérculo púbico. Se forma una fisura triangular entre los dos pies, que es el anillo exterior del canal inguinal. La abertura del anillo exterior de una persona normal puede acomodar la punta de un dedo. En la superficie profunda de la aponeurosis del oblicuo externo, hay dos nervios iliohipogástricos paralelos y nervios ilioinguinales que discurren sobre la superficie del músculo oblicuo interno. Las fibras de dos nervios pueden cruzarse y, en ocasiones, convertirse en un solo nervio. Al realizar la reparación de una hernia inguinal, tenga cuidado con las lesiones accidentales.

Figura 2-19 Ligamentos inguinales

(2) Oblicuo interno y transverso del abdomen: En el área inguinal, el oblicuo interno y el transverso del abdomen se originan del ligamento inguinal respectivamente En el lado lateral de 1/2 y 1/3, las fibras musculares se dirigen todas hacia adentro y hacia abajo, y su borde inferior forma un arco y se cruza con el cordón espermático en dirección anterior y superior. Ambos se pliegan posteriormente en el lado interno y terminan en el tubérculo púbico. . La cirugía y la autopsia revelaron que el arco inferior del músculo oblicuo interno era principalmente músculo y rara vez formaba aponeurosis. El borde inferior del músculo transverso del abdomen, ubicado profundamente, es principalmente una estructura aponeurótica, llamada arco aponeurótico del transverso del abdomen. Este arco aponeurótico transversal es el material básico para la reparación de hernias y tiene una importancia clínica extremadamente importante. En aproximadamente el 5% de los casos, las estructuras aponeuróticas del arco aponeurótico transversal y el borde inferior del músculo oblicuo interno se fusionan entre sí en el lado posterior del cordón espermático para formar el mismo tendón o hoz inguinal, que termina en el pubis. tubérculo (Figura 2-20).

Figura 2-20 Capas anatómicas del área inguinal izquierda (vista frontal)

(3) Fascia abdominal transversal: En el área inguinal, la fascia abdominal lateral está conectada a la fascia inguinal. ligamento, y la fascia abdominal medial está conectada al ligamento inguinal. La fascia está conectada al ligamento pectíneo. Aproximadamente 2 cm por encima del punto medio del ligamento inguinal, hay una hendidura de forma ovalada en la fascia transversa abdominal, que es el anillo inguinal interno. El cordón espermático lo atraviesa y la fascia transversa abdominal se envuelve hacia abajo para formar la fascia espermática interna. La fascia transversa abdominal se engrosa y se vuelve más densa en el anillo interno, formando un ligamento cóncavo. Ligamento inguinal, cubre la arteria, vena femoral y la sigue hasta el muslo, formando la capa frontal de la vaina femoral.

En resumen, se puede observar claramente que en la 1/2 zona dentro del surco abdominal transverso, existe un punto muy débil entre el borde inferior del arco aponeurótico transverso del abdomen (o tendón combinado) y el ligamento inguinal, la zona "gap" de la pared abdominal, porque en esta zona, a diferencia del resto de la pared abdominal anterior, no existe ninguna capa muscular fuerte (los oblicuos internos y el transverso del abdomen), sólo una. Capa de tendones de los oblicuos externos. Además, cuando una persona está de pie, la presión intraabdominal en esta zona es aproximadamente tres veces mayor que cuando está acostada.

Figura 2-21 Niveles anatómicos del área inguinal (vista posterior)

(2) Anatomía del canal inguinal En circunstancias normales, el canal inguinal es un canal potencial, ubicado en la parte superior del ligamento inguinal, aproximadamente equivalente al borde inferior arqueado de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen y al ligamento inguinal.

En los adultos, la longitud del tubo es de 4 a 5 cm, con dos aberturas y cuatro paredes. El orificio interno es el anillo interno o anillo abdominal, que es la fisura ovalada en la fascia transversa abdominal mencionada anteriormente; el orificio externo es el anillo externo, o anillo subcutáneo, que es una fisura triangular debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. La pared anterior del tubo es la aponeurosis del músculo oblicuo externo, y hay algunos músculos oblicuos internos en el tercio lateral. La pared posterior es la fascia abdominal transversa y su pared peritoneal profunda, y el tendón transverso del abdomen (o tendón de sindesmosis) y el ligamento cóncavo se encuentran en los lados interno y externo de la pared posterior, respectivamente. La pared superior es el arco aponeurótico transversal (o tendón sindesmótico) y la pared inferior es el ligamento inguinal y el ligamento lacunar. Dentro del canal inguinal se encuentra el cordón espermático en los hombres y el ligamento redondo del útero en las mujeres, así como las ramas reproductivas del nervio ilioinguinal y el nervio genitofemoral.

(3) El triángulo de hernia directa también se llama triángulo de Hesselbach. También conocido como triángulo inguinal. El triángulo de la hernia directa es un área triangular con la arteria epigástrica inferior como lado lateral, el recto abdominal como lado medial y el ligamento inguinal como lado inferior. La pared abdominal aquí carece de una cobertura completa de los músculos abdominales y la fascia transversal del abdomen es más delgada que las partes circundantes, por lo que es un área débil de la pared abdominal. La hernia inguinal directa sobresale aquí de atrás hacia adelante, por lo que se denomina triángulo de hernia directa (Figura 2-22). Entre el triángulo de la hernia directa y el anillo interno del canal inguinal se encuentran la arteria epigástrica inferior y el ligamento cóncavo (fascia abdominal transversal engrosada).

Figura 2-22 Triángulo de hernia directa

Primero, hernia inguinal indirecta

Hay dos tipos de hernia inguinal indirecta: congénita y adquirida.

[Patogenia] En la etapa embrionaria temprana, el testículo se sitúa junto al retroperitoneo de la 2ª a 3ª vértebra lumbar, y luego desciende gradualmente. Al mismo tiempo, impulsa el peritoneo, la fascia abdominal transversal y varias capas de músculos para que desciendan por el canal inguinal, empujando la piel para formar el escroto. El peritoneo que luego se mueve hacia abajo forma el proceso vaginal y los testículos se adhieren a la pared posterior del proceso vaginal. Poco después del nacimiento del bebé, a excepción del escroto que se convierte en la túnica vaginal inherente a los testículos, otras partes se atrofian y se bloquean, dejando una banda fibrosa (Figura 2-23). Si el anillo no está cerrado, se puede formar una hernia indirecta congénita y el proceso vaginal no cerrado se convierte en el saco herniario de la hernia indirecta congénita (Figura 2-24). A veces, el proceso vaginal permeable es solo un tubo pequeño y clínicamente no muestra una hernia. Es solo un hidrocele comunicante que forma la vaina testicular. Si el segmento inferior del proceso vaginal está cerrado pero el segmento superior no, también se puede inducir una hernia indirecta si ambos extremos están cerrados pero la parte media no está cerrada, la manifestación clínica es hidrocele del cordón espermático; El testículo derecho desciende un poco más tarde que el izquierdo, y el proceso de atresia vaginal también es más tardío. Por eso la hernia inguinal derecha es más común.

Figura 2-23 Proceso de descenso testicular

(1) Adquirido (2) Congénito

Figura 2-24 Características estructurales de la hernia inguinal indirecta

Las hernias indirectas adquiridas son más comunes que las congénitas y su patogénesis es completamente diferente. En este momento, el proceso de la vaina peritoneal se ha ocluido y se ha formado otro nuevo saco herniario. Este saco herniario es causado por la ingle (Figura 2-24). Es causada por un defecto anatómico en el área inguinal, es decir, el área del canal inguinal es un área débil de la pared abdominal y el cordón espermático pasa a través de ella, lo que resulta en un debilitamiento de la fuerza local de la pared abdominal. La hernia indirecta adquirida es causada principalmente por el subdesarrollo o debilidad de los músculos abdominales, el efecto circunferencial interno debilitado del músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno y la incapacidad del borde inferior arqueado del transverso del abdomen (o tendón de la articulación) para acercarse al Ligamento inguinal durante la contracción.

[Manifestaciones clínicas] Los síntomas clínicos varían dependiendo del tamaño del saco herniario o de la presencia de complicaciones. El síntoma básico es una masa reversible en la zona de la ingle. Los bultos son pequeños al principio y aparecen sólo cuando la persona se pone de pie, trabaja, camina, corre, tose o llora. El bulto se recuperará y desaparecerá por sí solo cuando te acuestes o lo presiones con las manos. Generalmente no hay ninguna molestia especial, sólo hinchazón y dolor local ocasional. A medida que avanza la enfermedad, la masa puede aumentar gradualmente desde la ingle hasta el escroto o los labios mayores, provocando dificultad para caminar y afectando el proceso de parto. La masa tiene forma de pera, pedunculada, estrecha en el extremo superior y ancha en el inferior.

Durante el examen, el paciente se acuesta boca arriba y la masa puede desaparecer por sí sola o puede empujarse suavemente hacia afuera y hacia arriba con la mano y luego desaparecer en la cavidad abdominal. A menudo se escucha sonido porque el contenido de la hernia es el intestino delgado. Una vez curada la masa de la hernia, el examinador puede extender suavemente las yemas de los dedos a través de la piel del escroto a lo largo del cordón espermático y dentro del anillo exterior agrandado, y pedirle al paciente que tosa para que las yemas de los dedos sientan un shock. Con esta prueba se pueden diagnosticar algunas hernias inguinales indirectas ocultas. El examinador presionó el anillo interno del canal inguinal con los dedos y luego indicó al paciente que tosiera con fuerza. La masa de la hernia indirecta no apareció. Cuando Shangruo se quitó los dedos, era obvio que la masa sobresalía desde el punto medio del canal inguinal desde el lado lateral superior hasta el lado medial inferior. Esta prueba de compresión del anillo interno se puede utilizar para diferenciar entre hernias indirectas y directas. Esto último aún puede ocurrir después de que la hernia haya sanado, cuando presiona los dedos contra el anillo interior y le pide a la persona que tosa.

Las anteriores son las características clínicas de la hernia reversible. Si el contenido de la hernia son asas intestinales, la masa será blanda, lisa y con forma de tambor.

Al regresar, suele haber resistencia inicial; una vez reingresada, la masa desaparece rápidamente y, a menudo, emite un sonido de gorgoteo cuando las asas intestinales entran en la cavidad abdominal. Si el contenido es epiplón, la masa será dura e inelástica, emitirá un sonido al golpearla y se absorberá lentamente.

Las manifestaciones clínicas de la hernia indirecta irreductible no son solo hinchazón y dolor intensos. Su característica principal es que la masa de la hernia no se puede restaurar por completo.

Las hernias indirectas deslizantes a menudo se presentan como hernias irreducibles que son demasiado grandes para recuperarse por completo. El ciego que sale de la cavidad abdominal a menudo se adhiere a la pared frontal del saco herniario. Clínicamente se presentan síntomas como "indigestión" y estreñimiento, pero la masa no puede reabsorberse por completo. Las hernias deslizantes son más comunes en el lado derecho, con una proporción de incidencia izquierda-derecha de aproximadamente 1:6. Este tipo especial de hernia debe reconocerse en el trabajo clínico; de lo contrario, el ciego deslizado o el colon sigmoide pueden confundirse con parte del saco herniario y extirparse durante la reparación quirúrgica.

La hernia encarcelada suele ocurrir cuando la presión intraabdominal aumenta repentinamente, como durante un parto violento o una defecación, y suele ser una hernia indirecta. Clínicamente, la masa herniaria suele manifestarse como un aumento repentino de tamaño, acompañado de un dolor significativo. No puedes recuperar la masa acostándote o empujándola con las manos. La masa está apretada y dura, con evidente ternura. El contenido encarcelado es el epiplón, y el dolor local suele ser leve si se trata de un asa intestinal, no solo el dolor local es evidente, sino que también puede haber obstrucción intestinal mecánica como calambres abdominales paroxísticos, náuseas, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal; también ocurren. Una vez que una hernia se encarcela, hay menos posibilidades de ser ingresado en el hospital por sí solo; los síntomas de la mayoría de los pacientes empeoran gradualmente y, si no se tratan a tiempo, eventualmente se convertirán en hernias estranguladas. La hernia de la pared intestinal pasa desapercibida fácilmente porque la masa local no es obvia y no necesariamente causa obstrucción intestinal.

Los síntomas clínicos de la hernia estrangulada son más graves.

[Diagnóstico diferencial] Aunque la hernia inguinal indirecta es una enfermedad relativamente fácil de diagnosticar, se confunde fácilmente con las siguientes enfermedades. Presta atención a su identificación.

(1) Hernia inguinal directa: diferenciación de la hernia indirecta (Tabla 2-2).

Tabla 2-2 La diferencia entre hernia indirecta y hernia directa

Hernia indirecta

Edad de aparición

Método de protrusión

Forma de hernia

Presione el anillo interior después de recibir un bloqueo de hernia.

La relación entre el cordón espermático y el saco herniario

La relación entre el cuello del saco herniario y la arteria epigástrica inferior

Oportunidades de oclusión

Más común en niños y jóvenes.

A través del canal inguinal hasta el escroto.

De forma ovalada o piriforme, con la parte superior en forma de pedículo.

La hernia ya no sobresale.

El cordón espermático se encuentra detrás del saco herniario.

El cuello del saco herniario se encuentra fuera de la arteria epigástrica inferior.

Más

Más frecuente en personas mayores

Sobresale del triángulo de la hernia directa y no penetra en el escroto.

Hemisferio de base amplia.

Las hernias también pueden sobresalir.

El cordón espermático se encuentra delante del saco herniario.

El cuello del saco herniario se encuentra dentro de la arteria epigástrica inferior.

Rara vez

(2) Hidrocele testicular: completamente dentro del escroto, se puede tocar el borde superior de la masa y el pedículo ingresa al canal inguinal. Después del inicio de la enfermedad, ya no se pudo recuperar y la prueba de transmisión de luz fue positiva. La masa es quística y elástica. Los testículos acumulan líquido y no se pueden tocar. En la hernia inguinal indirecta, los testículos con sensación sustancial se pueden sentir detrás de la masa.

(3) Hidrocele espermático: La masa se localiza encima del testículo en la zona inguinal, y no hay antecedentes de reingreso. La masa es pequeña y tiene bordes claros. Tiene forma de saco y puede moverse hacia arriba y hacia abajo cuando se tira del testículo. Sin embargo, no hubo shock de tos y la prueba radiolúcida fue positiva.

(4) Hidrocele comunicante: La masa aparece gradualmente y aumenta después de levantarse o ponerse de pie todos los días, y disminuye gradualmente después de acostarse a dormir. También se puede reducir el volumen del material extruido y la prueba de transmisión de luz es positiva.

(5) Descenso testicular incompleto: La criptorquidia se localiza mayoritariamente en el canal inguinal, con pequeñas masas y bordes claros. Al apretar con las manos, se produce una sensación especial de hinchazón y dolor en los testículos, y los testículos no se pueden sentir en el escroto del lado afectado.

(6) Absceso frío de la fosa ilíaca: la masa suele ser grande, ubicada principalmente en el lado lateral de la ingle derecha, con bordes poco claros, pero suave y ondulante. Tuberculosis en la columna lumbar o articulaciones sacroilíacas.

[Método de tratamiento] A excepción de algunos bebés, la hernia inguinal indirecta no puede curarse por sí sola y, a medida que aumenta la masa de la hernia, definitivamente afectará el proceso de parto y el efecto del tratamiento, y amenazará al paciente debido al encarcelamiento y estrangulamiento. Seguridad de la vida. Por lo tanto, salvo algunas circunstancias especiales, la reparación quirúrgica debe realizarse lo antes posible.

(1) Tratamiento no quirúrgico

1. A medida que el bebé crece, los músculos abdominales se vuelven gradualmente más fuertes y algunos de ellos pueden sanar por sí solos.

En general, los bebés menores de un año no pueden someterse a una cirugía temporalmente y el anillo interno del canal inguinal debe comprimirse con una venda o vendaje de algodón para evitar que la hernia sobresalga (Figura 2-25).

Figura 2-25 Uso del cinturón de algodón

2. Para aquellos que son ancianos, frágiles o tienen otras enfermedades graves que no son adecuadas para la cirugía, se pueden usar cinturones para hernias. El método consiste en colocar la almohadilla suave en un extremo del cinturón de hernia contra el anillo de hernia después de recuperar el contenido de la hernia para evitar que la masa de la hernia sobresalga (Figura 2-26). Los cinturones para hernias se pueden usar durante el día y quitarse por la noche. El uso prolongado de un cinturón para hernias puede hacer que el cuello del saco herniario se vuelva grueso y resistente debido a la fricción frecuente, lo que aumentará la incidencia de encarcelamiento de la hernia y puede promover la adhesión entre el saco herniario y el contenido de la hernia. Ésta es la desventaja de utilizar un cinturón para hernias.

Figura 2-26 Cinturón para hernias

3. Reducción manual de la hernia encarcelada: En principio, la hernia encarcelada debe operarse con urgencia para prevenir la necrosis intestinal. Sin embargo, hay algunos casos a continuación: ① El tiempo de encarcelamiento es corto (dentro de 3 a 5 horas), el dolor local no es obvio y no hay síntomas de dolor abdominal o irritación peritoneal. Se estima que no hay estrangulamiento. todavía formado. Especialmente en niños, debido a que el tejido alrededor del anillo de la hernia es elástico, se puede intentar la reducción. ② Para hernias grandes con una larga historia, se estima que el defecto de la pared abdominal es más grande y el anillo de la hernia está más flojo. Método de reducción: inyecte petidina para sedar, aliviar el dolor, relajar los músculos abdominales y hacer que la cabeza del paciente baje y los pies suban. El médico sostiene el escroto con las manos y, lenta y uniformemente, devuelve la hernia que sobresale al canal inguinal en el lado exterior. La mano izquierda también puede masajear suavemente el anillo de la hernia encarcelado para ayudar en la reducción. El método de reducción manual no debe ser brusco para evitar aplastar los intestinos. Después del reingreso, se requiere observación estrecha durante 24 horas, prestando atención a si hay dolor abdominal, tensión de los músculos abdominales, sangre en las heces y si se alivia la obstrucción intestinal. La reducción manual exitosa es sólo una medida temporal que trata los síntomas pero no la causa raíz. Tiene ciertos riesgos y debe controlarse estrictamente. Después del éxito, se recomienda al paciente que se someta a cirugía lo antes posible para evitar recurrencias.

(2) Si tiene tos crónica, dificultad para orinar, estreñimiento, ascitis, embarazo, etc. y aumento de la presión intraabdominal antes del tratamiento quirúrgico, debe tratarlo primero, de lo contrario es fácil recaer después. tratamiento quirúrgico. Existen muchos métodos quirúrgicos para la hernia indirecta, pero se pueden dividir a grandes rasgos en tres categorías: ligadura alta, reparación de hernia y hernioplastia.

1. Ligadura alta: exponga el cuello de la hernia oblicua en el anillo interno, ligue o suture el cuello de la hernia oblicua con un hilo de seda grueso en la raíz del cuello y luego corte el saco herniario. Esta cirugía no repara las áreas débiles en el área de la ingle, por lo que solo es adecuada para bebés y niños pequeños porque sus músculos abdominales se fortalecen gradualmente durante el desarrollo y pueden fortalecer la pared abdominal, sin embargo, no previene la recurrencia en los adultos; La ligadura alta de la resección del saco herniario también es adecuada para casos de estrangulación indirecta de la hernia acompañada de necrosis intestinal e infección local grave. Porque la reparación de la hernia no era posible en ese momento.

2. Reparación de hernia: Es la operación más común para tratar la hernia inguinal indirecta. La reparación se realiza sobre la base de un corte alto y ligadura del cuello del saco herniario. La reparación debe incluir dos eslabones principales: reparación del anillo interior y reparación de la pared inguinal. La reparación del anillo interno solo es adecuada para los casos en los que el anillo interno se agranda y se relaja después de ligar el cuello del saco herniario en una posición alta y suturar la fascia abdominal transversal en el anillo interno de forma intermitente con varios puntos o en forma de 8; para fortalecer la relajación provocada por el paso frecuente del contenido de la hernia por el anillo interior. Este es un paso importante en la reparación de la hernia y puede reducir la recurrencia de la hernia después de la cirugía. Pero no es necesario para pacientes con defectos del anillo interno poco claros. El refuerzo o reparación de la pared inguinal es un paso importante en la mayoría de las cirugías de hernia ventral y femoral. Pero hasta el momento no existe una cirugía adecuada para cada situación, por lo que existen muchos métodos, normalmente dos cirugías: fortalecimiento de las paredes anterior y posterior de la ingle. Varios procedimientos quirúrgicos llevan el nombre de sus creadores, quienes defendieron cómo repararlos.

Existe el método Ferguson para fortalecer la pared inguinal anterior. Después de incidir y ligar el cuello del saco herniario en una posición alta, sin liberar el cordón espermático, se suturan el borde inferior del músculo oblicuo interno y el arco aponeurótico transversal (o tendón combinado) al ligamento inguinal delante del cordón espermático para eliminar los espacios débiles entre ellos. Este es un procedimiento de reparación que fortalece la pared anterior del canal inguinal. Este método es adecuado para pequeñas hernias indirectas en niños y adultos jóvenes sin defectos evidentes en el arco aponeurótico transverso y la pared tendinosa posterior del canal inguinal.

Existen tres métodos para fortalecer la pared inguinal posterior: ① Método Bassini, que consiste en cortar y ligar el cuello del saco herniario en una posición alta, liberar el cordón espermático y conectar el borde inferior de la pared inguinal posterior. el músculo oblicuo interno y el arco aponeurótico transversal (o tendón combinado). El ligamento inguinal se sutura detrás del cordón espermático para fortalecer el canal inguinal posterior. Después de la cirugía, el cordón espermático se desplazó entre las aponeurosis del oblicuo interno y del oblicuo externo. Este método se usa más ampliamente en adultos con una hernia inguinal indirecta y una pared abdominal generalmente débil. ②Método Halstead. Este abordaje también fortalece la pared posterior del canal inguinal. La diferencia es que el cordón espermático se encuentra debajo de la piel, y el músculo oblicuo interno, el arco aponeurótico transversal (o tendón combinado) y el ligamento inguinal se suturan profundamente al cordón espermático, y luego se sutura la aponeurosis del oblicuo externo.

Este método también es adecuado para hernias indirectas con debilidad muscular grave de la pared abdominal, pero debido al alto desplazamiento del cordón espermático, que puede afectar su desarrollo, no es adecuado para niños y pacientes jóvenes, pero sí para hernias indirectas más grandes en los ancianos. ③Método McVay. La única diferencia entre este método y el método de Bassini es que el borde inferior del músculo oblicuo interno y el arco aponeurótico transversal (o el mismo tendón aponeurótico) se suturan al ligamento pectíneo para fortalecer la pared posterior del canal inguinal. Este método, al igual que el procedimiento de Bassini, mueve el cordón espermático entre la aponeurosis del oblicuo interno y del oblicuo externo. Esta fórmula es adecuada para adultos con debilidad muscular grave de la pared abdominal, personas mayores y hernias indirectas recurrentes. El método de fortalecimiento de la pared posterior también es adecuado para la reparación directa de hernia inguinal en diferentes condiciones.

3. Reparación de hernia: es adecuada para casos con hernia indirecta enorme, hernia recurrente, defecto grave de la pared posterior del canal inguinal, atrofia completa del arco aponeurótico transverso abdominal y no se puede utilizar para reparación de sutura. Los pasos operativos se llevan a cabo según el método Bassini. Se utilizó un colgajo de vaina del recto anterior ipsilateral en la superficie profunda del cordón espermático y se suturó evertido al ligamento inguinal. O utilice fascia lata autógena libre trasplantada para reparar la pared posterior del canal inguinal, o utilice diversos materiales artificiales, como tela de nailon, malla de acero inoxidable y malla de tantalio.

(3) Principios de tratamiento para las hernias encarceladas y estranguladas: las hernias encarceladas requieren cirugía de emergencia para prevenir la necrosis del contenido de la hernia y aliviar la obstrucción intestinal que la acompaña. El contenido de una hernia estrangulada es necrótico y requiere cirugía. Se deben realizar los preparativos necesarios antes de la cirugía. Si se produce deshidratación y desequilibrio electrolítico, se deben administrar líquidos o transfusiones de sangre rápidamente. Estos preparativos son extremadamente importantes y pueden afectar directamente los resultados de la cirugía. La clave de la cirugía es juzgar correctamente la vitalidad del contenido de la hernia y luego determinar el método de tratamiento según la afección. Para determinar la vitalidad del intestino encarcelado, primero se debe dilatar o cortar el anillo de la hernia. Bajo la premisa de aliviar la presión sobre el anillo de la hernia, el juicio debe basarse en el color, la elasticidad, la capacidad de peristaltismo del intestino y la presencia o ausencia de pulsación arterial en el mesenterio correspondiente. Si el intestino es de color negro púrpura, pierde su brillo y elasticidad, no tiene peristaltismo después de la estimulación y no tiene pulso arterial en el mesenterio correspondiente, se considera necrosis. Si se considera que el intestino no está necrótico, se puede devolver a la cavidad abdominal y tratar como una hernia reducible común. Sin embargo, si hay muchas asas intestinales encarceladas, se debe prestar especial atención a la posibilidad de encarcelamiento retrógrado. Por lo tanto, es necesario comprobar no sólo la vitalidad de las asas en el saco herniario, sino también si las asas medias en la cavidad abdominal están necróticas.

Si la vitalidad de las asas intestinales se considera sospechosa después del examen, se pueden inyectar de 60 a 80 ml de procaína al 0,25% en la raíz del mesenterio y luego se puede cubrir el asa intestinal con una gasa salina isotónica tibia. , o se puede inyectar temporalmente el asa intestinal. Devuélvalo a la cavidad abdominal y obsérvelo después de 10 a 20 minutos. Si la pared intestinal se enrojece y se reanuda la motilidad intestinal y la pulsación de la arteria mesentérica interna, demuestra que el intestino todavía está vivo y puede reintegrarse a la cavidad abdominal. Si el tracto intestinal está realmente necrótico, o la enfermedad no ha mejorado después de los tratamientos anteriores, o no se sabe si el tracto intestinal ha perdido su vitalidad durante un período de tiempo, se debe extirpar el segmento intestinal y se debe realizar una anastomosis primaria si el estado general del paciente lo permite. Cuando el estado del paciente no permite la resección intestinal y anastomosis, se puede colocar el tubo intestinal necrótico o sospechoso fuera del abdomen, se realiza una pequeña incisión en la sección proximal y se inserta el canal anal para aliviar la obstrucción después de 7 a 14; Los días en que mejora el estado general se puede realizar resección intestinal. Anastomosis. No se arriesgue y devuelva a la cavidad abdominal unos tubos intestinales de dudosa vitalidad.

En un pequeño número de hernias encarceladas o estranguladas, se inyecta anestesia nuevamente en el abdomen durante la operación, de modo que las asas intestinales no se puedan ver cuando se abre el saco herniario durante la operación. En este caso, es necesaria una exploración cuidadosa del intestino para evitar pasar por alto asas intestinales necróticas en la cavidad abdominal. Si es necesario, realice otra incisión abdominal para exploración.

Todos los pacientes que se han sometido a enterotomía y anastomosis generalmente no son aptos para la reparación de una hernia después de una ligadura alta del saco herniario debido a la contaminación del área quirúrgica para evitar el fracaso de la reparación debido a una infección.

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(4) Procedimiento de reparación (tomando como ejemplo el método común de Bassini)

1 Anestesia: se puede utilizar anestesia local o anestesia espinal, y en caso de anestesia general se utiliza éter. niños. Método de anestesia local: solución de procaína al 1%, unos 100 ml. Primero, haga un montículo intradérmico alrededor de 2 dedos transversales medial a la espina ilíaca anterosuperior y luego infiltre el tejido entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen para bloquear el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal. Luego, se hace un montículo subcutáneo en el exterior del tubérculo púbico, que es equivalente al lado interno y superior del anillo externo, y se inyecta una solución de procaína en los tejidos cerca del periostio púbico y el cordón espermático para bloquear los nervios locales. Luego realice una anestesia de infiltración romboide (desde la piel, el tejido subcutáneo, la fascia hasta la capa muscular) entre los dos puntos de inyección y agregue una capa de infiltración a lo largo de la incisión si es necesario.

2. Incisión: 2 cm por encima del ligamento inguinal. La incisión comienza desde el punto medio del ligamento inguinal y se inclina ligeramente hacia afuera hasta por encima del tubérculo púbico (equivalente al anillo exterior).

La incisión se hace paralela al ligamento inguinal y se corta la piel y el tejido subcutáneo para exponer la aponeurosis plateada del oblicuo externo y el anillo externo.

3. Utilice los dedos para encontrar el anillo exterior, utilice unas pinzas dentadas para levantar la aponeurosis del oblicuo externo en el anillo exterior, utilice unas pinzas vasculares curvas para separar con cuidado el tejido profundo y empuje el nervio ilioinguinal por debajo. aponeurosis Utilice tijeras rectas para cortar la aponeurosis a lo largo de la dirección de la fibra. Luego separe las dos hojas aponeuróticas y empújelas con fuerza contundente para exponer el músculo oblicuo medial, el músculo transverso del abdomen y el arco aponeurótico (o tendón combinado), mientras se expone la superficie medial del ligamento inguinal.

4. Utilice un retractor para retraer el nervio ilioinguinal junto con el músculo oblicuo interno, el músculo transverso del abdomen y su arco aponeurótico (o tendón asociado) para exponer completamente el músculo cremaster y separarlo a lo largo de las fibras musculares. Músculo cremaster, saco herniario visible. A veces, para ayudar a la identificación, se pide al paciente que tosa fuerte, lo que puede hacer que el saco herniario sea impulsivo y lo estimule. El cirujano levanta suavemente el saco herniario con unas pinzas dentadas y el primer asistente levanta otro punto del saco herniario a una distancia de 0,5 cm y hace una incisión en el saco herniario entre estos dos puntos. El intestino delgado y el contenido del epiplón dentro del saco herniario deben devolverse a la cavidad abdominal. Si hay adherencias, primero se deben separar.

5. Utilice unas pinzas vasculares para sujetar varios puntos en el borde de la incisión del saco herniario. Antes de la operación, levante el saco de la hernia con la mano izquierda, inserte el dedo índice de la mano izquierda en el saco de la hernia para resistir la pared del saco de la hernia, envuelva el dedo índice de la mano derecha con una gasa salina y use fuerza contundente. para separar el saco herniario de los tejidos circundantes y del cordón espermático. La arteria espermática, la vena y el conducto deferente se encuentran en la parte exterior del saco herniario y están adheridos al saco herniario. Deben ser empujados con cuidado, prestando especial atención para no dañar las venas y provocar sangrado. En este caso, no aplique fuerza a ciegas para evitar cortar o dañar accidentalmente los conductos deferentes.

6. Libere un círculo del cuello del saco herniario y luego haga una incisión horizontal desde el medio para dividir el saco herniario en partes proximal y distal. Antes de la cirugía, separe con cuidado la pared proximal del quiste con un instrumento romo o unas tijeras hasta llegar al anillo interior. Luego use unas pinzas vasculares para tirar alrededor del saco de la hernia. Después de que todos los órganos internos del saco de la hernia se vuelvan a colocar en la cavidad abdominal, use hilo de seda para coser el cuello (anillo interior) del saco de la hernia como un cordón o suturarlo. (Figura 2-27). Se retira el exceso de pared del saco herniario y se sutura nuevamente el extremo distal del saco herniario con hilo de seda. Se ligan dos suturas desde la superficie profunda del arco aponeurótico transverso del abdomen a través de la superficie superficial del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno para mover el muñón del saco herniario a una posición alta para evitar que se convierta en un punto de compresión directa para la presión intraabdominal. . Si se descubre que el anillo interior está flojo y ancho, se puede suturar la fascia transversal cercana y reparar y reforzar con algunos puntos.

Figura 2-27 Método de sutura de alta penetración en el cuello del saco herniario

7. El saco herniario distal se puede pelar total, parcial o completamente según el grado de adhesión. Sin embargo, es necesario comprobar el borde de disección y la superficie de disección entre el saco herniario y el cordón espermático, y garantizar una hemostasia estricta según corresponda.

8. Reparación de la pared inguinal (método Bassini): utilizar tiras de gasa para liberar y levantar el cordón espermático. En su superficie profunda, el arco aponeurótico transversal abdominal (o tendón combinado) y la superficie interna del ligamento inguinal se suturan intermitentemente con hilos de seda gruesos, y se suturan de 3 a 4 a 5 puntos de arriba a abajo (Figura 2-28). . El último punto debe suturarse en el periostio de la sínfisis púbica hasta la aponeurosis transversal (o la misma aponeurosis) para evitar que el espacio triangular quede en el extremo más interno, lo que fácilmente puede provocar una recurrencia de la hernia posoperatoria. La distancia entre la aguja cerca del anillo interior y el cordón espermático se puede ajustar con la punta del dedo meñique para evitar una tensión excesiva que pueda provocar trastornos de la circulación sanguínea en el cordón espermático.

Figura 2-28 Sutura de tendones y ligamentos inguinales

9. Colocar el cordón espermático en una nueva posición, y luego de comprobar nuevamente que no hay sangrado, utilizar hilo de seda grueso para hacerlo de forma intermitente. Suturar la aponeurosis del oblicuo externo. Suture las capas subcutánea y de piel en capas.

Los pasos 1 a 7 y 9 para otras reparaciones de hernia incisional abdominal no invasiva son los mismos, excepto para la octava reparación de la pared inguinal. Por ejemplo, en el método Mc Vay, después de completar los primeros siete pasos, se abre el cordón espermático, se hace una incisión en la fascia abdominal transversa en la superficie superficial de la rama púbica superior, se empuja el tejido suelto y se retira el tejido laxo. El ligamento pectíneo queda expuesto. El dedo índice izquierdo del operador se mueve de adentro hacia afuera a lo largo del ligamento pectíneo hasta que toca la vena femoral y bloquea de forma segura la vena femoral. En este momento, los bordes libres del músculo oblicuo interno abdominal y el arco aponeurótico transversal abdominal (o tendón sinfisario) se suturan al ligamento pectíneo del pubis con una aguja. Luego, se suturan de 2 a 3 puntos entre la primera sutura y el tubérculo púbico (Figura 2-29). Después de la sutura, se vuelve a colocar el cordón espermático y se sutura la aponeurosis del oblicuo externo a la superficie superficial del cordón espermático.

Figura 2-29 Tendones combinados para suturar el ligamento pectíneo púbico

Segunda hernia inguinal directa

La hernia inguinal directa se refiere a la protrusión desde el lado interno de la arteria epigástrica inferior y atravesándola. Hernia inguinal a través del triángulo inguinal. Su incidencia es menor que la hernia indirecta y representa alrededor del 5% de las hernias inguinales. Es más común en hombres mayores y suele ser bilateral.

[Causa] La gran mayoría de las hernias inguinales directas son adquiridas. La razón principal es que la pared abdominal está poco desarrollada y los músculos y la fascia del triángulo inguinal están débiles.

La atrofia y la degeneración muscular en los ancianos ensanchan la brecha del canal inguinal y, al mismo tiempo, se debilitan las funciones de soporte y protección del oblicuo interno, el transverso del abdomen y los tendones conjuntos. Cuando la presión intraabdominal aumenta debido a tos crónica, estreñimiento habitual o dificultad para orinar, la fascia transversa del abdomen se ve impactada repetidamente por la presión intraabdominal, dañada y adelgazada, y los órganos abdominales gradualmente empujan hacia adelante y sobresalen, formando una hernia directa. . No hay ocurrencia congénita.

[Manifestaciones clínicas] Es principalmente una masa reversible en la zona de la ingle. Ubicado sobre la cara lateral del tubérculo púbico, tiene forma hemisférica y no causa dolor ni otras molestias. La masa herniaria aparece inmediatamente al estar de pie y desaparece al acostarse. La masa no ingresa al escroto porque el cuello de una hernia directa es más ancho y rara vez está encarcelado. Después del regreso, el defecto de la pared abdominal se puede palpar directamente en el triángulo inguinal y habrá hinchazón en las yemas de los dedos al toser. Presione firmemente el anillo interior contra el exterior de la pared abdominal con los dedos para que el paciente pueda levantarse y toser. Si la hernia todavía está allí, se puede distinguir de una hernia indirecta. Las hernias directas bilaterales y las masas herniarias suelen estar cercanas entre sí a ambos lados de la línea media.

[Tratamiento] La hernia directa se trata principalmente con cirugía. Puntos clave de la cirugía: Fortalecer la resistencia del músculo oblicuo interno y la fascia transversal, y consolidar la pared posterior del canal inguinal. Los métodos de reparación de las hernias directas son básicamente similares a los de las hernias indirectas (Figuras 2-28, 29). Generalmente se utiliza el método Bassini. Si se descubre que el defecto de la fascia transversal es demasiado grande durante la operación y no se puede suturar directamente, el defecto se puede rellenar con su propia fascia lata, vaina del recto anterior del abdomen, tela de nailon y otros materiales.

La hernia directa es una hernia secundaria. La causa (tos crónica, hipertrofia prostática, estreñimiento, etc.) debe considerarse antes de la cirugía y debe tratarse. Si no se puede controlar o se acompaña de una enfermedad interna grave y no es adecuado para la cirugía, se puede utilizar el tratamiento con banda para hernias.

3. Hernia por deslizamiento inguinal

Las características clínicas son: la gran mayoría de los pacientes son varones, con una edad promedio superior a los 40 años, de localización mayoritaria en el lado derecho, y el contenido es principalmente el ciego y su íleon conectado, el apéndice y el colon ascendente. A la izquierda están el colon sigmoide y el colon descendente. La masa de la hernia es enorme y la mayor parte cae hacia el escroto. El contenido que se desliza fuera del saco herniario generalmente se parece más al íleon grande y puede retraerse. Sin embargo, los órganos retroperitoneales deslizados, como el ciego, nunca pueden recuperarse, formando una hernia irreductible. La incidencia de hernia por deslizamiento es rara, el diagnóstico preoperatorio es difícil y a menudo se descubre durante la cirugía.

Tratamiento: reparación quirúrgica. El principio es cortar y coser el peritoneo (parte del saco herniario) que se ha salido de los órganos, recuperar los órganos, formar artificialmente un saco herniario completo y luego repararlo. Generalmente se utiliza la reparación extraperitoneal: los pasos quirúrgicos de incisión y exposición del saco herniario son los mismos que los de la cirugía indirecta de hernia inguinal. Después de exponer el saco herniario, corte la pared frontal del saco herniario, luego haga una incisión circular de aproximadamente 1,5 cm alrededor de los órganos internos (como el ciego), haga una incisión en el peritoneo (es decir, el saco herniario) y libere el ciego fuera del peritoneo hasta el cuello del saco herniario (anillo interior). Durante la incisión y disección, se debe tener cuidado de no dañar inadvertidamente las arterias y venas que irrigan los intestinos, especialmente donde hay adherencias entre el saco herniario y los intestinos. El ciego se expone fuera de la incisión y el peritoneo se sutura intermitentemente por detrás para convertirlo en un nuevo saco herniario completo (Figuras 2-30, 31). Luego se devuelve el ciego libre a la cavidad abdominal, se hacen suturas en bolsa de tabaco en el anillo interior, se cierra la cavidad abdominal y se corta el exceso de saco herniario (Figura 2-32). Luego se realiza la reparación de Bassini o Mc Vay del canal inguinal.

Figura 2-30 Ciego libre

Figura 2-31 Sutura peritoneal intermitente

Figura 2-32 Sutura en bolsa en el cuello del saco herniario

Cuarto, hernia inguinal recurrente

La tasa de recurrencia después de la reparación de una hernia inguinal sigue siendo generalmente alta. La tasa de recurrencia después de la cirugía indirecta de hernia es de alrededor del 4%, pero también se ha informado que es alta. hasta un 10%. La tasa de recurrencia después de la cirugía directa de hernia es aproximadamente de 4 a 6 veces mayor que la de la cirugía indirecta de hernia, y la mayoría de ellas recaen dentro de 1 año después de la cirugía.

Hay muchas razones para la recaída. Además de los factores sistémicos y locales del paciente, la cirugía debe: ① Sutura precisa y confiable del saco herniario; ② Reparar adecuadamente el anillo interno ③ Selección razonable de métodos quirúrgicos ④ El intervalo de reparación no debe ser demasiado amplio; para evitar una tensión excesiva en el sitio de reparación; ⑤ Prevenir el daño nervioso intraoperatorio y el hematoma posoperatorio, ⑤ prevenir la infección.

Por supuesto, todo el cuerpo y partes del paciente