2018 Puntos de examen de rutina para los médicos tratantes de medicina interna: pleuresía tuberculosa

[Pleuresía tuberculosa] es la pleuresía causada por la tuberculosis que invade la pleura cuando el cuerpo es muy alérgico al componente proteico de la tuberculosis. Es la infección más común. Enfermedad pleural. Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes y es más común en hombres que en mujeres.

Causa de la enfermedad

El patógeno que causa la pleuresía tuberculosa es Mycobacterium tuberculosis. Hay tres formas en que la tuberculosis llega a la pleura:

1. Mycobacterium tuberculosis llega a la pleura a través de los vasos linfáticos;

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3.Difusión a la pleura a través de la sangre.

Patología

Las manifestaciones tempranas incluyen congestión pleural, aumento de la permeabilidad capilar, infiltración de leucocitos y linfocitos, exudación de material fibrinoide en la superficie pleural y posteriormente exudación serosa. Por lo general, se pueden formar nódulos tuberculosos en la pleura. El empiema tuberculoso puede deberse a cavitación tuberculosa o lesiones caseosas subpleurales que infectan la pleura.

Diagnóstico

1. Síntomas; múltiples inicios agudos, similar a la neumonía aguda, también puede ser subagudo o crónico. Los primeros síntomas típicos incluyen fiebre leve a moderada, tos irritante y dolor en el pecho. El dolor en el pecho es agudo y parecido a una aguja, más evidente en la axila del lado afectado, se agrava con la inhalación profunda o la tos y se alivia al acostarse de lado. En este momento, la superficie pleural muestra principalmente congestión y una pequeña cantidad de exudación de celulosa, por lo que se denomina pleuresía seca.

A medida que avanza la enfermedad aparece un derrame pleural, lo que se denomina pleuresía exudativa. El dolor torácico se alivió gradualmente y el paciente sintió opresión en el pecho. Cuando hay una gran cantidad de líquido, puede tener dificultad para respirar, especialmente después de realizar actividad. En casos graves, no puede acostarse en posición erguida para respirar. Cuando el derrame pleural se absorbe básicamente, puede reaparecer el dolor en el pecho.

El empiema tuberculoso de aparición aguda tiene síntomas evidentes de intoxicación, como aversión al frío, fiebre alta o sudoración. Cuando se acompaña de una fístula broncopleural, se tose una gran cantidad de "esputo" de pus (es decir, empiema), a veces con sangre. Los pacientes crónicos suelen estar afebriles, pero suelen tener anemia y pérdida de peso significativas.

2. Signos: Los primeros signos no son evidentes. Puede haber dolor local a la palpación en el pecho y ruidos respiratorios débiles y, a veces, se pueden escuchar sonidos de fricción pleural. Cuando se produce un derrame pleural, el tórax del lado afectado se distiende, los movimientos respiratorios se debilitan, el temblor táctil desaparece, hay sonidos sólidos a la percusión y los ruidos respiratorios a la auscultación se debilitan o desaparecen. Si la cantidad de derrame de líquido es pequeña, o si se trata de un derrame interlobulillar o un derrame encapsulado, los signos anteriores pueden no ser obvios. El empiema tuberculoso crónico suele ir acompañado de colapso torácico y estrechamiento de los espacios intercostales.

3. Examen de rayos X de tórax: la pleuresía seca se puede encontrar sin anomalías. Cuando hay una pequeña cantidad de derrame de líquido, el ángulo costofrénico se vuelve romo cuando la cantidad de derrame de líquido es grande, aparece como una sombra densa en la parte inferior del campo pulmonar y el borde superior de la sombra está en una forma. forma de arco que es más alto en el exterior y más bajo en el interior. El derrame interlobar y el derrame encapsulado requieren una radiografía lateral de tórax para el diagnóstico.

4. Examen de ultrasonido: puede determinar con precisión si hay derrame pleural y guiar la ubicación de la punción pleural, especialmente cuando hay una pequeña cantidad o un derrame envuelto. Además, existen ciertos indicios de engrosamiento pleural.

5. Examen de laboratorio del derrame pleural: El derrame pleural de la pleuresía tuberculosa suele ser de color amarillo pajizo o sanguinolento. El examen de laboratorio muestra cambios en el exudado, que son principalmente linfocitos, pero los neutrófilos pueden representar la mayoría en la fase aguda. Es difícil encontrar Mycobacterium tuberculosis en el derrame pleural mediante frotis o recolección de bacterias, y la tasa positiva del cultivo de Mycobacterium tuberculosis no es alta, alrededor del 30%. La PCR se puede utilizar para realizar pruebas, pero tenga en cuenta los falsos positivos y falsos negativos. También es valioso medir la elevación de lactato deshidrogenasa, adenosina desaminasa y lisozima en el líquido pleural. El empiema tuberculoso tiene una apariencia fina y purulenta que puede contener un material parecido al queso. Los cultivos para bacterias comunes son negativos, pero los frotis o cultivos para bacilos ácido-alcohol resistentes son positivos.

6. Biopsia pleural: Si se encuentra granuloma tuberculoso ayudará al diagnóstico.

7. Otros: El recuento y la clasificación de glóbulos blancos del paciente pueden ser normales, pero la velocidad de sedimentación globular aumentará rápidamente.

8. Diagnóstico diferencial:

(1) Neumonía bacteriana: fiebre, dolor en el pecho, tos o dificultad para respirar y embotamiento en los pulmones son comunes en la etapa aguda de la pleuresía tuberculosa. . La radiografía de tórax muestra sombras de alta densidad, que pueden confundirse con neumonía neumocócica, especialmente cuando esta última se acompaña de exudación de fibrina serosa pleural. Sin embargo, los pacientes con neumonía suelen tener un inicio agudo, a menudo tosen esputo de color óxido y muestran signos de consolidación en los pulmones. El cultivo de esputo puede detectar bacterias patógenas y el tratamiento antiinfeccioso de rutina es eficaz. La punción del derrame pleural puede ayudar a diferenciar entre los dos.

(2) Derrame pleural canceroso: cuando el paciente tiene más de 40 años y los síntomas de intoxicación por tuberculosis no son evidentes, especialmente cuando se trata de un derrame pleural sanguinolento, se debe prestar atención al riesgo de tumores malignos. (como cáncer de pulmón bronquial, cáncer de mama, linfoma o mesotelioma pleural) complicado con derrame pleural. En este último caso, el derrame pleural es mayoritariamente sanguinolento y crece rápidamente. El derrame pleural no se resolvió después de múltiples toracocentesis y el tratamiento antituberculoso experimental fue ineficaz. La determinación de la lactato deshidrogenasa del líquido pleural, el antígeno carcinoembrionario, la ferritina, la citología y el examen cromosómico tienen cierta importancia de referencia. El examen por tomografía computarizada de tórax puede mostrar signos de tumores pulmonares y, si es necesario, se puede considerar una biopsia pleural o una toracoscopia.

(3) Otros: Cuando el dolor torácico es la principal manifestación de la pleuresía seca, se debe distinguir del herpes zoster y del dolor torácico epidémico. La pleuresía exudativa también debe diferenciarse de los derrames pleurales causados ​​por otras enfermedades raras, incluidas diversas enfermedades reumáticas, enfermedades gastrointestinales o derrames pleurales inducidos por fármacos. El empiema tuberculoso debe diferenciarse del empiema causado por infecciones bacterianas comunes. Las pruebas de frotis y cultivo para detectar bacterias que se encuentran comúnmente en la tuberculosis y el pus pueden ayudar en el diagnóstico.

Tratamiento

1. Tratamiento general: reposo en cama cuando se presenten síntomas de intoxicación por tuberculosis, como fiebre;

2. Tratamiento farmacológico antituberculoso: referirse al tratamiento de la tuberculosis. No suspenda la medicación prematuramente para evitar la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar a largo plazo.

3. Toracocentesis y aspiración: Puede aliviar los síntomas, prevenir la hipertrofia pleural y las adherencias causadas por el depósito de fibrina y proteger la función pulmonar. Generalmente, los líquidos se extraen de 2 a 3 veces por semana. La cantidad de líquido extraído cada vez no debe exceder los 1000 ml hasta que el derrame pleural se absorba por completo o no pueda extraerse. Inhalar demasiado y muy rápido a veces puede provocar edema pulmonar recurrente.

4. Los glucocorticoides suprarrenales pueden aliviar los síntomas de la intoxicación por tuberculosis y promover la absorción del derrame pleural, pero no existe una base científica para aliviar la hipertrofia y las adherencias pleurales. Debido a que las hormonas tienen ciertas reacciones adversas que pueden oscurecer la observación de la eficacia, las indicaciones deben controlarse estrictamente. Cuando el diagnóstico es claro, los síntomas de intoxicación por tuberculosis son graves y se escapa una gran cantidad de líquido cerámico, se pueden agregar glucocorticoides, como la prednisona (30 mg por día), al tratamiento farmacológico antituberculoso después del tratamiento sistémico. Se eliminan los síntomas y mejora la absorción del derrame pleural; la dosis se puede reducir gradualmente, generalmente alrededor de 6 semanas. No es aconsejable dejar de tomar el medicamento demasiado rápido, ya que de lo contrario puede producirse fácilmente un rebote. Cuando el diagnóstico no está claro y se utilizan medicamentos antituberculosos como tratamiento experimental, no utilice hormonas a ciegas para evitar retrasar el diagnóstico.

5. Tratamiento del empiema tuberculoso: Además de los fármacos antituberculosos sistémicos, el empiema tuberculoso simple también se trata con derrame pleural repetido, enrojecimiento y aplicación local de fármacos antituberculosos. Generalmente, el pus se extrae de 2 a 3 veces por semana, y cada vez la cavidad del absceso se lava con solución salina normal o solución de bicarbonato de sodio al 2%, y luego se inyectan de 400 a 600 mg de isoniazida o estreptomicina de 0,5 a 1 g en la cavidad del absceso. Se espera que se reduzca o incluso desaparezca. Para el empiema crónico, si el tratamiento antituberculoso no es eficaz o el engrosamiento pleural es evidente y afecta significativamente la función respiratoria, se debe realizar un tratamiento quirúrgico sobre la base de un tratamiento antituberculoso eficaz. Por lo general, sólo se elimina la cavidad del absceso. Si el pulmón enfermo está gravemente dañado o tiene estenosis bronquial y se estima que el pulmón no se puede expandir, se pueden extirpar la pleura y los lóbulos pulmonares o todo el pulmón. Si hay una fístula broncopleural, repare la fístula al mismo tiempo.

Pronóstico

La pleuresía tuberculosa se puede absorber rápidamente y tener buen pronóstico si se puede tratar con prontitud y regularidad. Un tratamiento inadecuado puede provocar engrosamiento pleural o derrame encapsulado.