Requisitos básicos para redactar registros médicos para los Tres Exámenes Básicos
Los requisitos básicos para la redacción de registros médicos para los Tres Exámenes Básicos son los siguientes:
1. Requisitos básicos:
1. características: autenticidad y sistema sexo, integridad. ?
2. Todos los registros médicos deben completarse en tiempo y calidad. ?
3. Los registros médicos deben cumplir con especificaciones unificadas. ?
4. El estilo de escritura es conciso, la terminología es precisa y la letra es clara. ?
5. Los expedientes médicos deben ser revisados, modificados y firmados por el médico superior con bolígrafo rojo para aclarar responsabilidades. Si hay demasiadas modificaciones, deberás copiarlo nuevamente y evitar cortar, pegar o borrar.
6. Precisión: Los registros médicos siempre deben estar centrados en el paciente. Los registros deben ser precisos y confiables, y estar escritos de manera estandarizada. No debe haber omisiones, errores, descuidos, errores tipográficos o nombres incorrectos. de enfermedades. Todo el contenido de los registros de diagnóstico y tratamiento debe ser preciso, completo y registrar con precisión la información real del paciente, y no se deben utilizar "adivinanzas" ni ningún otro contenido.
2. La importancia de la redacción de casos:
1. Los registros médicos son una base indispensable e importante para diagnosticar correctamente las enfermedades y decidir los planes de tratamiento. También es una habilidad básica que deben tener los médicos. maestro. ?
2. Los registros médicos son evidencia objetiva de la información de la gestión médica hospitalaria y de la calidad de la atención médica, y son datos importantes para medir el nivel de atención médica. ?
3. Los registros médicos son materiales importantes para la investigación científica clínica y la educación médica clínica. ?
4. Los registros médicos son el expediente de salud del paciente y los datos originales para la atención preventiva de la salud. ?
5. Los registros médicos son una base legal importante para manejar disputas médicas, identificar discapacidades, etc.
Características de los libros de casos especializados:
1. Características de los registros médicos de medicina interna:
1. Los pacientes de medicina interna tienen muchas enfermedades crónicas, complicaciones y enfermedades concomitantes. , lo que resulta en registros médicos Es difícil de escribir, por lo que es necesario estar atento a los principales síntomas y signos, y hacer una descripción etapa por etapa basada en la compensación y descompensación de la enfermedad, los períodos de ataque y remisión, y el ausencia de complicaciones para dejar clara la jerarquía.
2. Evite el tedio, seleccione correctamente los datos clínicos y no enumere demasiados antecedentes médicos negativos sin sentido.
3 Redactar correctamente el diagnóstico. Por ejemplo, la enfermedad cardíaca requiere etiología, anatomía, diagnóstico funcional, complicaciones, etc. No deben existir demasiadas causas sospechosas y diagnósticos pendientes, y generalmente no deben ser más de dos.
2. Características de la historia clínica quirúrgica:
1. Además de los requisitos generales de redacción de la historia clínica, es necesario anotar la situación quirúrgica, es decir, los resultados del examen. del sitio de la enfermedad quirúrgica y de los tejidos y órganos cercanos. Al redactar registros médicos, se debe incluir un párrafo separado para describir la situación quirúrgica y resaltar los puntos clave.
2.Durante el examen físico traumatológico, se debe prestar atención a si existen lesiones compuestas, como lesión craneoencefálica combinada con lesión torácica, lesión abdominal combinada con fractura, rotura esplénica con contusión renal, etc.
3. Preste atención a si el paciente presenta deshidratación, fiebre alta, shock, sangrado agudo, dificultad para respirar, etc. que requieran tratamiento de emergencia.
4. Las discusiones preoperatorias y los registros quirúrgicos deben redactarse de acuerdo con las especificaciones, y los médicos superiores deben realizar modificaciones y adiciones oportunas.