Registros médicos de pacientes hospitalizados

Ejemplo de historia clínica de hospitalización

Caso de hospitalización

Nombre: xxx Ocupación: trabajador

Sexo: Mujer Dirección: No. xx, xx Carretera, xx Ciudad

Edad: 44 años Fecha de ingreso: 10:00 el 1 de marzo de 1994 Etnia: Han Fecha de registro: 10:00 el 1 de marzo de 1994 Lugar de nacimiento: xx Ciudad, xx Provincia Declaración del historial médico: El propio paciente

Matrimonio : Casado Confiabilidad: Confiable

p>

Dolencia principal: palpitaciones y dificultad para respirar después de esfuerzos durante 10 años, que empeoraron durante 2 años, y fiebre acompañada de extremidades inferiores. Edema durante 3 días.

Antecedentes de enfermedad actual: Hace quince años (1979), no había ningún desencadenante evidente. Después del esfuerzo, se producían palpitaciones y dificultad para respirar, que podían aliviarse con una breve toma. descansar. Fue tratado en el Hospital del Distrito de Chengguan en la ciudad de Lanzhou y le diagnosticaron "enfermedad cardíaca reumática" y "estenosis e insuficiencia de la válvula mitral" (medicación desconocida). En ese momento podía realizar su trabajo normal y no recibió ningún trato especial. Hace dos años, tosí debido al resfriado y las palpitaciones de mi corazón y la dificultad para respirar empeoraron. Tosí un esputo espumoso blanco y fino, a veces con sangre en el esputo, y el color era rojo brillante. hemoptisis y fui ingresado en el Hospital No. 2 de la ciudad para recibir tratamiento (medicación desconocida). Después de eso, desarrollé palpitaciones, se alivió la dificultad para respirar, la hemoptisis se detuvo, no tuve fiebre, dolor en el pecho, sudores nocturnos y otros. síntomas y no había edema en miembros inferiores. Después de eso, sentí palpitaciones, dificultad para respirar y un leve edema en las extremidades inferiores después del parto leve, que remitió por la mañana. Hace medio año tuve fiebre por frío, además de empeorar las palpitaciones y la dificultad para respirar, no podía acostarme, acompañada de distensión abdominal, náuseas, edema de miembros inferiores y ausencia de hinchazón y dolor en las articulaciones. " Se inyectó estreptomicina por vía intramuscular, 5 g cada vez, dos veces al día, y "digoxina" se tomó por vía oral, 5 mg cada vez, dos veces al día. Después de tres días, se aliviaron las palpitaciones y la dificultad para respirar, ¡y la orina! Aumentó, el edema desapareció y la temperatura corporal volvió a la normalidad. Después de tomar "digoxina" todos los días, la fiebre disminuyó levemente, pero las palpitaciones y la dificultad para respirar empeoraron y no podía acostarse, pero sí participar en las actividades diarias. Hace tres días, la temperatura corporal fluctuaba entre 37°C y 39°C. Era más alta por la tarde, sin escalofríos, y la tos seguía siendo un esputo espumoso blanco y fino. () una vez tomó "APC" 0,5 g tres veces al día. La fiebre disminuyó levemente, pero las palpitaciones y la dificultad para respirar empeoraron, no podía acostarse, su orina disminuyó y sus extremidades inferiores estaban edematosas, por lo que vino a nuestro. hospital para recibir tratamiento. El paciente ingresó en el hospital con "cardiopatía reumática, estenosis e insuficiencia mitral, insuficiencia cardíaca de grado n e infección del tracto respiratorio superior" desde la clínica ambulatoria. Recientemente, he estado durmiendo mal, perdiendo el apetito y mis deposiciones siguen siendo normales.

Historia previa: Mala constitución física. Sufrí de "sarampión" a los 3 años y "amigdalitis coloide" a los 14 años. A partir de entonces desarrollé tos. y dolor de garganta cada vez que me resfriaba. No había antecedentes de dolor articular migratorio.

Sistema respiratorio: Sin antecedentes de sofocos, sudores nocturnos, dolor en el pecho, etc.

Aparato circulatorio: Sin antecedentes de dolor precordial ni hipertensión.

Sistema digestivo: No hay antecedentes de dolor abdominal superior, reflujo ácido, sensación de ardor en la parte superior del abdomen, hematemesis, dolor abdominal, diarrea, sangre en las heces e ictericia. Sistema urinario: No hay antecedentes de urgencia urinaria, disuria, micción excesiva, hematuria y nicturia.

Sistema sanguíneo: Sin antecedentes de palidez, secreción nasal ni sangrado subcutáneo.

Sistema endocrino y metabólico: No hay antecedentes de polidipsia, polifagia, poliuria y agitación emocional.

Sistema nervioso: Sin antecedentes de dolor de cabeza, mareos, insomnio, parálisis coloidal, alteración de la conciencia, etc.

Sistema motor: Sin antecedentes de enrojecimiento de las articulaciones, hinchazón, dolor, fracturas, dislocación, atrofia muscular o entumecimiento en todas las direcciones.

Historia personal: Nació en Lanzhou, fue a la escuela desde pequeño, se incorporó al trabajo de impresión y teñido a los 20 años, no tiene antecedentes de residencia prolongada en otros lugares. Las condiciones de vida de la familia son normales y nunca he vivido en un ambiente húmedo. Vino sin humo, hola.

Historia matrimonial: Casado a los 25 años, cónyuge sano y buena relación.

Historia menstrual y reproductiva: La menarquia tiene 13 días, la menstruación es ligera, color normal, sin antecedentes de coágulos sanguíneos ni dismenorrea, poca leucorrea y sin olor. El segundo embarazo fue un parto vaginal a término y ahora tengo un hijo al que le practicaron un aborto inducido. No había antecedentes evidentes de empeoramiento de las palpitaciones y asfixia durante el embarazo y el parto.

Historia familiar: Los padres están sanos, no hay pacientes similares en la familia y no existen enfermedades infecciosas ni genéticas.

Examen físico

T37 8C P108 veces/min R38 veces/min PA98/6OmmHg

Desarrollo normal, nutrición moderada, conciencia clara, posición semiinclinada, dificultad para respirar y cooperación en el examen físico.

Película cutánea: leve enrojecimiento en las mejillas, piel seca, poca elasticidad, sin ictericia, examen de la piel, puntos de sangrado y nevos arañitos en toda la piel del cuerpo, distribución del cabello normal.

Lin Biejie: ​​​​Se puede tocar un ganglio linfático de aproximadamente 1 gt;lt;ic debajo del cuello derecho. Es ligeramente duro, tiene una superficie lisa. está ligeramente sensible Debajo del cuello izquierdo, hay un ganglio linfático grande. No se tocaron los ganglios linfáticos supraclaviculares, axilares, supratrocleares, inguinales y de fosa.

Cabeza y sus órganos:

Cráneo: sin deformidades, fatiga, sensibilidad ni nódulos, cabello húmedo, Distribuido uniformemente.

Hay manchas, cicatrices, gránulos y folículos, no hay ictericia en la esclerótica, córneas transparentes, pupilas normales en ambos lados, igual tamaño, sensibles al reflejo de la luz y existe reflejo de acomodación.

Oídos: No hay deformidad del pabellón auricular, ni nódulos, ni secreciones del conducto auditivo externo, ni sensibilidad en el trago ni en la mastoides.

Nariz: sin deformidad, sin aleteo nasal, buena ventilación nasal, sin tabique doblado, membrana nasal normal, sin sangrado y secreciones purulentas, sin sensibilidad en la zona de los senos paranasales.

El cuerpo de la lengua es de tamaño normal y centrado, con una fina capa blanca y una textura de la lengua de color púrpura oscuro. La faringe está ligeramente congestionada. La amígdala derecha está hinchada y no hay secreción purulenta.

Las glándulas parótidas de ambos lados no están inflamadas ni sensibles.

Cuello: Suave. Los dos lados eran simétricos, con venas distendidas y signo de reflujo hepatoyugular positivo. La tráquea estaba en el medio y la glándula tiroides no era palpable.

Tórax: El tórax es simétrico, sin deformidades, sin varices en la pared del pie ni enfisema subcutáneo, sin sensibilidad en el esternón, mamas simétricas en ambos lados y sin grumos.

Pulmones:

Inspección: Los movimientos respiratorios en ambos lados son simétricos, la respiración es rápida y el ritmo es regular.

Palpación: La actividad respiratoria es simétrica en ambos lados, el temblor es normal y no hay fricción pleural.

Percusión: Hay un sonido sordo. Los límites inferiores de los dos pulmones están en el sexto espacio intercostal en la línea medioclavicular, el octavo espacio intercostal en la línea axilar media y el décimo espacio intercostal en el ángulo inferior del hombro Los bordes inferiores de los pulmones se mueven Grado 3 cm

Auscultación: los ruidos respiratorios en ambos pulmones son ásperos y pocos pueden hacerlo. ¡Se escuchará en la base de ambos pulmones! Había pequeños ruidos vesiculares, sin anomalías en la auscultación de la voz y sin roce pleural. Corazón:

Inspección: no hay abultamiento en el precordio, se puede observar pulsación difusa en el precordio y el pulso apical está 1 cm fuera de la línea medioclavicular izquierda en el quinto intercostal. espacio

Palpación: la posición del pulso apical es la misma que la anterior, y la vibración diastólica se puede palpar en el ápice.

Percusión: el límite del corazón se expande hacia la izquierda y la cintura del corazón es más prominente. El tamaño del límite del corazón se muestra en la siguiente tabla:

p>

Auscultación: Frecuencia cardíaca 108 latidos/min, ritmo regular, nivel SM4/6 se escucha en el ápice, como un soplo, áspero, conducción hacia la axila izquierda: DM es moderada , falta de conducción localizada tipo retumbar; P2gt A2 No se escucha y 2 ruidos valvulares, ritmo de galope y roce pericárdico.

Vasos sanguíneos:

Arteria radial: frecuencia del pulso 108 lat/min, pulso regular y débil.

Abdomen:

Inspección: El abdomen es plano, simétrico en ambos lados, sin erupción, fatiga ni pared abdominal. No se observaron venas varicosas ni de tipo intestinal ni turbulencias gastrointestinales. Palpación: El abdomen está blando, sin dolor, dolor de rebote ni fluctuación. El límite inferior del hígado estaba 6 cm por debajo del margen costal en la línea medioclavicular derecha y 10 cm por debajo de la apófisis xifoides. Era de dureza media, con bordes romos, superficie lisa, dolor leve y el bazo no era palpable.

Percusión: hay un sonido de tambor, el límite superior del hígado está en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular derecha y no hay matidez en movimiento en el abdomen. No hubo dolor a la percusión en ambas zonas renales.

Ano y genitales externos: vulva multiparto, sin forúnculo ni secreción purulenta, sin inflamación de uretra, sin fisura anal, hemorroides, prolapso, conducto de flema, recto No se realizó examen digital .

Columna vertebral y extremidades: Existe curvatura fisiológica de la columna, sin deformidad, sin sensibilidad ni dolor a la percusión. Muévete libremente. No había hinchazón ni dolor en las articulaciones de las extremidades, ni deformidad, ni dedos de las manos (de los pies) en forma de garras y evidente edema con fóvea en ambas extremidades inferiores.

Sistema nervioso: Están presentes reflejo de la pared abdominal, reflejo del tríceps y reflejo de la rodilla. No hay reflejo patológico y el signo de irritación meníngea es negativo.

Examen de laboratorio y examen del equipo:

Imagen de sangre: glóbulos rojos 4. OX 10's/L (4 millones/ mm3), hemoglobina 100 g/l (10 g escritos), glóbulos blancos 12 × 103/l (12000/mm3), granulocitos nucleares lobulados neutros 0,60 (60), granulocitos en forma de bastón 0,20 (20), velocidad de sedimentación globular: 40 mm/ h,

Radiografía de tórax: la sombra del corazón generalmente está agrandada y la deglución de bario del esófago muestra marcas de presión significativas en el segmento auricular izquierdo.

Electrocardiograma: hipertrofia auricular izquierda (válvula mitral tipo onda P), hipertrofia ventricular bilateral.

Resumen del estado de salud

XXX, mujer, 44 años, trabajadora de imprenta y tintorería, ha sufrido palpitaciones y dificultad para respirar. respiración después de un esfuerzo durante más de diez años. Tuvo fiebre y edema en miembros inferiores durante tres días y fue ingresado de urgencia en el hospital a las 10 horas del 1 de marzo de 1994. Tenía palpitaciones y dificultad para respirar después de realizar esfuerzos hace diez años, que podían aliviarse con un breve descanso. Hace dos años, tosí después de resfriarme, lo que empeoró mis palpitaciones y mi dificultad para respirar. A veces mi esputo tenía sangre y era de color rojo brillante. En casos graves, tosía sangre. Hace medio año presentó fiebre, palpitaciones y dificultad para respirar que empeoraron, no podía acostarse y sus miembros inferiores estaban edematosos. Luego del tratamiento con penicilina, estreptomicina y digoxina, los síntomas desaparecieron a los tres días. De ahora en adelante tomaré 25-0 mg de digoxina todos los días y podré participar en las actividades diarias. Después de resfriarse hace tres días, los síntomas anteriores empeoraron, incluyendo fiebre, oliguria y edema de miembros inferiores, por lo que fue hospitalizado en urgencias. Sufrí de "amigdalitis purulenta" cuando tenía 14 años y después de eso a menudo me dolía la garganta.

Examen físico: T37 8C P108 veces/min R38 veces/min BP13.

Posición semiinclinada, dificultad para respirar, leve hormigueo en mejillas y labios, leve congestión faríngea, agrandamiento de la amígdala derecha, venas yugulares distendidas y signo de reflujo venoso hepático Positivo, el Los ruidos respiratorios en ambos pulmones son ásperos y se puede escuchar una pequeña cantidad de ruidos vesiculares en ambos pulmones. El pulso precordial es difuso, el temblor diastólico es palpable en el ápice, el límite del corazón se expande hacia la izquierda, la cintura del corazón sobresale, la frecuencia cardíaca es rápida y el ritmo es regular, P2gt A2, sonido de soplo SM4/6; Se escucha en el ápice, áspero, hacia la izquierda. Conducción subcutánea, la DM fue moderada, retumbante y localizada.

El límite superior del hígado se encuentra en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular derecha, y el límite inferior está a 6 cm por debajo del margen costal y a 10 cm por debajo de la apófisis xifoides. El hígado tiene una textura de dureza media, un borde romo y un borde romo. está ligeramente tierno. El bazo no era palpable. Había evidente edema con fóvea en las extremidades inferiores. No hay embotamiento cambiante en el abdomen. Los glóbulos blancos eran 12gt;lt;109/L (12000/mm‖), la velocidad de sedimentación globular era 40 rnm/h, la sombra del corazón en la radiografía de tórax estaba generalmente ampliada y el segmento auricular izquierdo del esófago Obviamente estaba comprimido.

Electrocardiograma: hipertrofia auricular izquierda e hipertrofia ventricular bilateral.

Diagnóstico inicial:

1. Enfermedad valvular cardíaca reumática crónica, estenosis e insuficiencia mitral, agrandamiento cardíaco

p>

Clase de función cardíaca

2. Infección del tracto respiratorio superior