¿Muestra de historia clínica pediátrica?
Registro médico de ingreso
Nombre Li Jun
Sexo masculino
Edad 9 meses
Lugar de Shanghai
p>Etnia Han
Nombre relativo: Hijo y madre, Lv Yimin
Dirección: No. 1220 Hami Road, Shanghai
Admisión fecha: 1991-12-6 9:00
Fecha del registro del historial médico: 1991-12-6 9:40
La madre del niño que declaró el historial médico
Dolencia principal
Tos durante 3 días, que empeora y se acompaña de Fiebre y dificultad para respirar durante 3 días.
Antecedentes de enfermedad actual
Desde el 1 de diciembre, el niño presentaba secreción nasal y obstrucción nasal luego de resfriarse, y luego tosía con tos seca paroxística sin flema. Después de 2 días, la tos empeoró y era difícil toser. El 4 de diciembre presentó fiebre que oscilaba entre 38,5 y 39,5°C (temperatura rectal), acompañada de leve disnea y cianosis perioral al llorar. Al comienzo de la enfermedad, me autoadministré jarabe para la tos pediátrico. El 3 de diciembre, debido al empeoramiento de los síntomas, fui a un hospital local para recibir tratamiento. Tomé eritromicina por vía oral durante 2 días, pero la tos no mejoró. El 5 de diciembre acudió a la consulta externa del hospital y le administraron una inyección intramuscular de penicilina. Esta mañana ingresó en urgencias por presentar fiebre alta de 39,8°C y empeoramiento de la tos y la dificultad para respirar. Después de la enfermedad, el ánimo y el apetito se deterioraron gradualmente. Después de la fiebre, la cantidad de orina amarilla era pequeña y las heces estaban secas una vez al día. No hubo sibilancias, ronquera, hemoptisis, micción frecuente ni secreción purulenta en ambos oídos. Sin vómitos, diarrea ni convulsiones.
Antecedentes personales
Condiciones fetales y perinatales
El primer hijo nació a término. Nacida el 3 de marzo de 1991 en el Hospital de Salud Materno Infantil Jinxing de Shanghai, pesó 3,1 kg en el momento del parto, tenía una puntuación apgdr de 10 y no tenía deformidades ni sangrado. La madre gozó de buena salud durante el embarazo, sin antecedentes de infección, fiebre, alergia a medicamentos o traumatismos.
Historia alimentaria
Hay poca leche materna, principalmente leche de vaca y leche en polvo. Ocasionalmente se derrama leche pero no se vomita. Se agrega sopa de arroz a los 2 meses, huevos al vapor a los 5 meses y gachas de verduras, galletas y puré de manzana a los 6 meses. Tomé calcio en polvo de forma intermitente y no tomé aceite de hígado de bacalao.
Historia de Desarrollo
Puede levantar la cabeza a los 3 meses, sonreír y reconocer a su madre a los 4 meses, sentarse y morder con ayuda a los 7 meses, y ahora Puede llamar a mamá y papá y él puede ayudarlo a ponerse de pie. Todavía no puedo dar un paso.
Hábitos de vida
Duerme de 10 a 12 horas por la noche y de 2 a 3 horas durante el día. Se despierta con facilidad y presenta deposiciones una vez al día que se forman y son de color amarillo.
Historia previa
Estado de salud general: Suele sudar con facilidad. Sufrió de resfriado y bronquitis una vez cada 6 meses. No tiene antecedentes de asma. Historia de enfermedades infecciosas: Sin antecedentes de enfermedades infecciosas como anestesia y varicela.
Historial de alergias: Sin antecedentes de alergias a fármacos o alimentos.
Antecedentes de cirugía traumatológica Sin antecedentes de cirugía traumatológica.
Historial de vacunación: la vacuna BCG se administró 1 semana después del nacimiento, las pastillas de azúcar contra la polio se tomaron a los 6 meses de edad y la vacuna autoinmune de tres componentes se inyectó a los 7 meses de edad.
Antecedentes familiares
Edad y estado de salud de los padres: El padre tiene 29 años y la madre 28 años. Ambos son trabajadores, no están casados con parientes consanguíneos. en buena salud.
Familiares: Mi abuela sufrió una enfermedad coronaria a la edad de 60 años. No hay pacientes con asma bronquial o tuberculosis en la familia, y no hay antecedentes de enfermedades hereditarias.
El entorno familiar tiene condiciones económicas y de vivienda medias, y el niño está al cuidado de su abuela.
Examen físico
La temperatura corporal medida generalmente es 38,9 °C (R), pulso 140/min, respiración 38/min, presión arterial 9,4/7,4 kpa (70/55 mmHg). peso 8,0 kg, longitud 74 cm. , altura sentada 42,5 cm, circunferencia de la cabeza 45 cm. Busto 44crn.
Condición general: desarrollo normal, nutrición moderada, decúbito supino automático, conciencia clara, poca energía.
Piel: La piel tiene una elasticidad normal, sin ictericia, sin erupciones ni puntos sangrantes, sin edema y el grosor de la grasa subcutánea de la pared abdominal es de 1,5 cm.
Nódulos linfáticos Los ganglios linfáticos superficiales de todo el cuerpo no están inflamados.
Cabeza
La cabeza es ligeramente cuadrada, las suturas están cerradas, la fontanela anterior mide aproximadamente 2,0 × 2,0 cm, plana, el cabello es escaso, amarillo fino, sin brillo, el occipucio es alopecia anular, sin seborrea, sin cicatrices.
Ojos: Las cuencas de los ojos no están hundidas, y hay lágrimas al llorar. La conjuntiva bulbar no está congestionada ni sangra y la conjuntiva palpebral no está pálida. No había ictericia en la esclerótica, movimiento ocular normal, ni estrabismo ni temblor.
Oídos: No hay deformidades en las aurículas de ambos lados, ni secreción en el conducto auditivo externo, ni sensibilidad en el trago, ni dolor por tracción en las aurículas, ni enrojecimiento, hinchazón o sensibilidad en las zona mastoidea.
El aspecto de la nariz es normal, con ligero aleteo nasal, sin erosión en el vestíbulo nasal y sin salida de secreciones purulentas.
Hay cianosis leve alrededor de la boca, sin llagas en los labios, sin comisuras de la boca hendidas, sin enrojecimiento e hinchazón en los dientes temporales y encías, sin llagas en la mucosa oral, sin sangrado ni úlceras. , sin unión de pseudomembrana y aberturas de los conductos parótidos en ambos lados. No hay enrojecimiento ni hinchazón, y la saburra de la lengua es blanca y delgada. La faringe estaba congestionada, la cúspide centrada, el reflejo nauseoso era normal, las amígdalas no estaban hinchadas y no había ronquera.
Cuello: El cuello es suave, simétrico en ambos lados, sin bultos, la tráquea está en el medio, la tiroides no está agrandada, no hay pulsaciones anormales y no hay distensión evidente de la yugular. venas.
Tórax
El tórax tiene forma de barril, sin pectus carinatum ni pectus excavatum, surco de Hao leve y margen costal valgo, y sin masa en la pared torácica. Inspección pulmonar: la respiración es profunda y rápida, principalmente abdominal, y el movimiento respiratorio en el lado derecho es ligeramente más superficial que el del lado izquierdo.
Palpación: El temblor es ligeramente más fuerte en ambos lados al llorar.
Percusión: las partes superiores de ambos pulmones son silenciosas y la parte inferior de ambos pulmones responde más bajo que las partes superiores. El límite inferior de los pulmones está en el noveno espacio intercostal en la esquina inferior del pulmón. hombro derecho y el movimiento respiratorio es de aproximadamente 0,5 cm.
Auscultación: Se puede escuchar una cantidad moderada de estertores medio-finos en la parte media e inferior de ambos pulmones, especialmente en el pulmón derecho.
Inspección del corazón: el precordio no abulta y no hay pulso anormal. El pulso apical está 1 cm fuera de la línea medioclavicular del cuarto espacio intercostal izquierdo.
Palpación: la posición del pulso apical es la misma que la inspección visual, el rango del pulso es de aproximadamente 1,5 cm, no hay sensación de elevación y no hay temblor.
Percusión: el límite superior del corazón está 2 cm fuera del borde esternal izquierdo del segundo espacio intercostal, el límite cardíaco izquierdo está 1 cm fuera de la línea media clavicular del cuarto espacio intercostal y el corazón derecho El límite del embotamiento está aproximadamente a 2 cm fuera del borde esternal derecho del cuarto espacio intercostal a 0,5 cm.
Auscultación: La frecuencia cardíaca es de 140/min, los ruidos cardíacos son ligeramente bajos, el ritmo es uniforme y no se escuchan soplos en cada área de sonido valvular. P2>A2.
Inspección abdominal: El abdomen es plano y simétrico, sin ondas peristálticas gastrointestinales y sin cordón umbilical.
Palpación: El abdomen está blando, no hay enfermedad por presión, no hay tensión muscular y no se palpa ninguna masa. El borde inferior del hígado está a 2,5 cm del borde asistente de la línea medioclavicular derecha y el borde inferior del bazo está a 1 cm del borde asistente de la línea medioclavicular izquierda. La textura es suave, el borde ligeramente romo, sin sensibilidad y no se llega a la vejiga.
Percusión: sin matidez cambiante, sin sensación fluctuante y sin respuesta excesiva. El límite superior del embotamiento hepático estaba en el cuarto espacio intercostal en la línea medioclavicular derecha y no hubo dolor por percusión en las áreas del hígado y el bazo.
Auscultación: los ruidos intestinales no son elevados, no hay sonido vibratorio en la zona del estómago y no hay soplo vascular en el abdomen.
La apariencia de los genitales externos de la vulva y el ano es normal, los testículos de ambos lados se han bajado al escroto, no hay edema en el escroto, el prepucio se puede levantar, hay no hay erosión alrededor del ano, no hay prolapso rectal y no hay fisura anal.
La columna y las extremidades tienen una curvatura fisiológica normal y actividades normales. No hubo sensibilidad ni dolor a la percusión en el ángulo costovertebral. No hay deformidades en las extremidades, ni enrojecimiento local ni hinchazón en las articulaciones, ni restricciones en las actividades automáticas y pasivas, tono muscular reducido, ni cianosis en las extremidades ni acropaquia en los dedos de manos y pies. No se escuchó ningún sonido de disparo en la arteria femoral ni en la arteria braquial.
Las respuestas sensitivas del sistema nervioso eran normales, los reflejos de la pared abdominal, los reflejos tendinosos de la rodilla en ambos lados y los reflejos cremastéricos estaban presentes, y los signos de Babinski y König eran negativos.
Pruebas y otros exámenes
Rutina sanguínea: Hb110g/L, RBC4.0×1012/L, WBC12.0×109/L, N70%, L30%.
Rutina deposiciones: heces blandas de color amarillo, microscopía negativa.
Rutina de orina: proteínas negativas, leucocitos 2~3/HP.
Radiografía de tórax: pequeñas sombras borrosas e irregulares en las partes media e inferior de ambos campos pulmonares, especialmente en el pulmón derecho, y sin anomalías obvias en el corazón y los intestinos.
Resumen
Li Jun, varón, 9 meses, ingresó en el hospital por tos durante 3 días, que empeoró y estuvo acompañada de fiebre y dificultad para respirar durante 3 días. . La enfermedad comenzó con tos seca paroxística, que empeoró a los 2 días y se volvió sintomática. Al 4º día desarrolló fiebre con leve disnea y los abanicamientos con eritromicina oral y el tratamiento sintomático fueron ineficaces, por lo que se trató con sulinmicina durante un tiempo. día. Fue hospitalizado porque sus síntomas empeoraron. No hubo ronquera, asma, sudores nocturnos, hemoptisis ni otros síntomas después de la enfermedad.
Examen físico: temperatura corporal 39°C (R), pulso 140/min, respiración 38/min, baja energía, cabeza ligeramente cuadrada, diámetro frontal 2,0 × 2,0 cm, plano, alopecia occipucial, leve ventilación nasal, boca Zhou estaba cianótica cuando llanto, congestión faríngea, tres signos cóncavos, surco de Hao leve y eversión del borde auxiliar. La respiración es un poco más rápida y el temblor del habla aumenta ligeramente. Se puede escuchar una cantidad moderada de estertores húmedos de medianos a finos en las partes media e inferior de ambos pulmones, especialmente en el pulmón derecho. La frecuencia cardíaca era de 140/min y el ritmo era regular. El borde inferior del hígado estaba 2,5 cm por debajo de la línea medioclavicular derecha y el borde inferior del bazo estaba 0,5 cm por debajo de la línea medioclavicular izquierda y el borde costal eran blandos. . Leucocitos 12,0×109/L, N70%, L30%. La radiografía de tórax mostró pequeñas sombras borrosas e irregulares en las partes media e inferior de ambos pulmones.
Diagnóstico final (1991-12-7)
1. Bronconeumonía aguda
2. Raquitismo, etapa activa
Diagnóstico preliminar
1. Bronconeumonía aguda
2. Raquitismo, etapa activa