Enfermedad ósea metabólica, reversión de la médula ósea o tumores metastásicos

2014-10-18 01:20 Fuente: Lilac Garden Autor: jianmolanyin

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El hueso es uno de los sitios más comunes de metástasis (los sitios más comunes son el pulmón y el hígado, y el hueso ocupa el tercer lugar). Los pacientes suelen presentar metástasis múltiples y las metástasis solitarias representan sólo el 2%-3% de los pacientes. Los sitios primarios más comunes que causan metástasis óseas son la mama (alrededor del 70% de las metástasis óseas en mujeres), la próstata (alrededor del 60% de las metástasis óseas en hombres), los pulmones, los riñones, la tiroides, el sistema gastrointestinal y el sistema reproductivo.

Entre los tumores comunes de órganos sólidos, la metástasis ósea se produce antes en los tumores de pulmón y riñón que en los de mama y próstata. Alrededor del 3% al 4% de los pacientes con metástasis óseas aún no pueden determinar dónde está el tumor primario cuando aparecen los síntomas de metástasis. El tumor primario más común en estos pacientes es el pulmón, seguido del riñón. Los tumores diseminados más comunes que causan metástasis óseas en niños y adolescentes son el neuroblastoma y la leucemia. Las metástasis óseas a menudo ocurren en la diáfisis, metáfisis y cuerpos vertebrales de los huesos largos. Entre ellas, las metástasis óseas invaden con mayor frecuencia los cuerpos vertebrales (vértebra torácica >: vértebra lumbar > sacro >; vértebra cervical), pelvis, costillas, esternón, fémur. húmero y cráneo proximales. Sin embargo, las metástasis óseas rara vez afectan a los huesos distales de las articulaciones de la rodilla y el codo. Una vez que estos sitios están involucrados, las lesiones primarias generalmente se ubican en los pulmones o los riñones, y las vías de metástasis incluyen metástasis vasculares (las más comunes) y/o metástasis linfáticas.

Características clínicas

El dolor es el síntoma más común de la mayoría de las metástasis óseas (alrededor del 67%). Suele ser persistente o insidioso y a menudo empeora por la noche. Cuando los tumores metastásicos invaden el hueso cortical e invaden los tejidos blandos, se producirá inflamación del tejido blando. Cuando el hueso cortical daña gravemente, se producirán fracturas patológicas. Las metástasis óseas invaden la columna y suelen presentar múltiples lesiones. Además de los síntomas de la lesión primaria, también pueden aparecer síntomas como dolor lumbar, fracturas por compresión vertebral, inestabilidad de la columna, deformidad de la columna e incluso compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas. Se debe sospechar altamente la posibilidad de metástasis óseas cuando los pacientes de edad avanzada presentan dolor musculoesquelético inexplicable o cuando los pacientes con fracturas patológicas tienen diagnósticos pasados ​​​​y recientes de tumores primarios distantes. Algunas metástasis óseas pueden provocar síndromes paraneoplásicos, como neuropatía sensorial, enfermedades endocrinas, etc., y la hipercoagulabilidad puede provocar trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, etc. La hipercalcemia es la anomalía metabólica más común en pacientes con metástasis óseas y a menudo se asocia con cáncer de mama, pulmón y riñón, mieloma y linfoma, mientras que rara vez ocurren hipocalcemia y osteomalacia neoplásica. .

Pruebas de laboratorio

La fosfatasa alcalina es el indicador más sensible para detectar metástasis óseas y también puede utilizarse para evaluar la progresión de las metástasis. Los aumentos de hidroxiprolina urinaria indican un aumento del recambio óseo asociado con la destrucción ósea causada por metástasis ósea. Al mismo tiempo, también aumentaron los marcadores inespecíficos de actividad osteoblástica (osteocalcina y procolágeno 1 carboxil telopéptido) y marcadores de actividad de osteoclastos (desoxipiridinol y piridina carboxil telopéptido reticulado). Las pruebas específicas para metástasis óseas incluyen fosfatasa ácida y antígeno prostático específico (cáncer de próstata), análisis de orina y sangre (carcinoma de células renales o cáncer de vejiga), electroforesis de proteínas en suero y orina (mieloma múltiple), frotis de sangre periférica y aspiración de médula ósea (linfoma). y leucemia). Otras pruebas, como la zimografía hepática, las pruebas de función tiroidea, el nitrógeno ureico/creatinina en sangre y la mamografía, pueden ser útiles en el diagnóstico de metástasis óseas específicas. La anemia y la función renal alterada todavía no son atópicas, pero se debe considerar la posibilidad de mieloma múltiple.

Características de imagen

Si se sospecha de metástasis óseas, se debe examinar todo el esqueleto con radiografías anteroposterior y lateral. Al menos entre el 30% y el 40% de los pacientes con metástasis óseas tendrán destrucción ósea visible en las radiografías. Dependiendo de la composición del tejido tumoral, pueden producirse cambios osteolíticos, escleróticos o mixtos en el lugar de la lesión. Las radiografías de tumores metastásicos de huesos largos pueden mostrar depósito de calcio, infiltración o destrucción ósea similar a la de un insecto, lo que da como resultado bordes de lesión desiguales. Por lo general, aparecerá como un área brillante en la corteza enferma (como la mordedura de un tiburón). La inflamación ósea, la reacción perióstica, la formación de hueso tumoral y las masas de tejido blando son menos comunes en las metástasis óseas que en los tumores óseos primarios. Las metástasis óseas del cáncer de riñón y tiroides pueden tener metástasis grandes y expansivas en huesos distantes (metástasis reventones).

Los pacientes de edad avanzada sufrieron violencia leve y sufrieron fracturas. Al mismo tiempo, cuando los exámenes de imagen revelan áreas brillantes de destrucción ósea en el sitio de la fractura, se debe sospechar altamente la presencia de metástasis ósea. Las metástasis espinales generalmente afectan primero la unión del cuerpo vertebral y el pedículo vertebral, y generalmente se puede preservar la altura del espacio intervertebral. Cuando continúan progresando, puede ocurrir colapso del cuerpo vertebral o cifosis.

La radiografía anteroposterior de columna muestra la desaparición de los pedículos, que es una manifestación característica de las metástasis óseas raquídeas (signo del parpadeo). La resonancia magnética puede evaluar otras lesiones que no pueden mostrarse mediante radiografías ordinarias, como las lesiones de la médula ósea, la naturaleza de las masas de tejido blando y los límites entre los tumores y los tejidos normales. , pero estas características distintivas y manifestaciones obvias de los tumores metastásicos no son específicas. Para las metástasis espinales, la resonancia magnética es una prueba ideal para evaluar la compresión de la médula espinal. La TC, especialmente la TC de alta resolución, tiene ventajas para determinar si la corteza ósea está interrumpida y predecir fracturas patológicas. La exploración con radionúclidos se puede utilizar para encontrar lesiones metastásicas que no se pueden encontrar mediante rayos X, pero su mayor importancia radica en el descubrimiento de múltiples lesiones metastásicas. La resonancia magnética de cuerpo entero y el examen PET/CT son métodos importantes para detectar metástasis óseas subclínicas y evaluar el efecto de la quimioterapia. La biopsia por punción es adecuada para pacientes en los que se sospecha por primera vez metástasis ósea (especialmente si hay un tumor en el tejido u órgano adyacente a la lesión) o para pacientes que no han tenido enfermedad ósea aislada en el pasado.

Diagnóstico diferencial

Las metástasis óseas que deben diferenciarse de múltiples enfermedades óseas incluyen osteosarcoma primario, mieloma múltiple, linfoma, hiperplasia de células de Langerhans, enfermedad inflamatoria de la médula ósea, leucemia infantil y neuroblastoma. . Aunque el examen físico clínico es útil en el diagnóstico, la biopsia con aguja sigue siendo esencial para el diagnóstico y el cultivo de tejidos es el mejor método para las muestras de biopsia con aguja.

Hospitalidad

Las diferentes opciones de tratamiento para las metástasis óseas son controvertidas. Este artículo no analiza las indicaciones de las diferentes opciones de tratamiento. Generalmente, los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, prevenir o tratar fracturas patológicas y mejorar la función, pero no incluyen la curación de las metástasis óseas.

Tratamiento no quirúrgico

Las indicaciones del tratamiento no quirúrgico son lesiones metastásicas pequeñas, limitadas y asintomáticas o pacientes con múltiples complicaciones que no son aptos para tratamiento quirúrgico. El tratamiento incluye aparatos ortopédicos, analgesia y radioterapia para reducir el dolor local y retardar el crecimiento del tumor.

La radioterapia, la terapia hormonal, la inmunoterapia, la radioterapia sistémica y la terapia dirigida pueden controlar las lesiones primarias locales y las metástasis a distancia. Los bisfosfonatos pueden reducir las complicaciones óseas de las metástasis a distancia, prevenir las metástasis óseas y las hormonas pueden aliviarlas. Síntomas de compresión de la médula espinal.

Tratamiento quirúrgico de tumores metastásicos en extremidades y huesos axiales

La mayoría de pacientes con metástasis óseas pueden recibir tratamiento no quirúrgico. Las metástasis óseas que a menudo causan más complicaciones y requieren tratamiento quirúrgico incluyen las metástasis pélvicas, femorales y humerales. La complicación más común de las metástasis femorales es la fractura patológica y aproximadamente el 50% de las fracturas patológicas ocurren en el cuello femoral. El tratamiento quirúrgico puede aliviar el dolor y prevenir y tratar eficazmente las fracturas patológicas (el riesgo de fracturas patológicas de huesos largos puede evaluarse mediante la puntuación de Mirels, que incluye la ubicación y el tamaño de la lesión, si el tipo de lesión es osteogénica u osteolítica, y si hay síntomas como dolor).

Los factores que deben considerarse al decidir si realizar una cirugía incluyen una esperanza de vida de al menos 1 a 3 meses, el estado funcional del paciente, la extensión de la enfermedad y la naturaleza histológica. Para las metástasis óseas osteolíticas alrededor de articulaciones grandes, se puede utilizar la resección tumoral amplia y la reconstrucción funcional de prótesis articulares. Esta opción quirúrgica también es adecuada para pacientes con metástasis óseas (carcinoma de células renales, melanoma, cáncer de tiroides, etc.). ) no es sensible a la radioterapia y quimioterapia sistémicas. Para los tumores metastásicos en huesos largos, la eficacia de los clavos intramedulares que abarcan todo el eje longitudinal de los huesos largos es significativamente mejor que la de los sistemas de fijación interna como las placas de acero. La probabilidad de curación ósea en pacientes con cáncer de mama o metástasis ósea de próstata es significativamente mayor que la de pacientes con metástasis ósea de cáncer de pulmón, lo que puede estar relacionado con la mayor tasa de supervivencia de los primeros. El defecto óseo después de la resección del área enferma se puede reparar mediante un sistema de fijación interna combinado con cemento óseo. Para metástasis óseas con vasos sanguíneos ricos (carcinoma de células renales, metástasis óseas, mieloma múltiple, etc.), la embolización preoperatoria de vasos sanguíneos puede reducir el sangrado intraoperatorio.

Las indicaciones para la amputación en pacientes con metástasis óseas son limitadas. La amputación sólo se puede realizar cuando la metástasis afecta las manos o los pies y se manifiesta como tumores similares a hongos, infección y dolor intratable. Al realizar el tratamiento quirúrgico de metástasis óseas axiales, es difícil estimar el riesgo de fracturas patológicas de la columna. Las indicaciones que requieren intervención quirúrgica incluyen dolor, fracturas patológicas, deformidad, inestabilidad de la columna, empeoramiento progresivo de los síntomas neurológicos y tumores metastásicos que son insensibles a la quimiorradioterapia. Hay una variedad de opciones quirúrgicas para elegir, pero los principios quirúrgicos básicos incluyen: extirpar el tumor lo más completamente posible, descomprimir la médula espinal o las raíces nerviosas, ajustar y mantener la estabilidad biomecánica de la columna y usar una caja intervertebral para fusión intersomática. La vertebroplastia percutánea y la cifoplastia percutánea se pueden utilizar en pacientes con fracturas causadas por metástasis vertebrales, especialmente fracturas por compresión vertebral causadas por metástasis óseas de cáncer de mama o mieloma múltiple.

Pronóstico y seguimiento

El pronóstico y la tasa de supervivencia dependen principalmente de otros factores. Para las metástasis óseas más comunes, el tiempo promedio de supervivencia del paciente es de 18,8 meses, entre los cuales las metástasis de próstata y esternón tienen el tiempo de supervivencia más largo y el mejor pronóstico. El tiempo de supervivencia y el pronóstico de las metástasis renales y tiroideas son intermedios; la metástasis ósea del cáncer de pulmón es la más grave.