¿Qué es la neoplasia intraepitelial cervical?
(1) Bases histológicas del epitelio cervical. La especificidad de la histología cervical es la base fisiopatológica de la neoplasia intraepitelial cervical. El epitelio cervical está compuesto por epitelio escamoso estratificado del cuello uterino y la vagina y epitelio columnar monocapa del canal cervical. La particularidad del epitelio cervical radica en sus cambios dinámicos bajo la influencia de diversos factores fisiológicos y patológicos.
①Epitelio escamoso primario. El epitelio escamoso estratificado que cubre el cuello uterino y la vagina se continúa con el epitelio de la cúpula vaginal y tiene aproximadamente 20 capas de células, que se pueden dividir en 3 capas.
Capa inferior: También conocida como capa mucosa, la capa interna es una única capa de células columnares dispuestas en forma de empalizada sobre la membrana basal, también llamada capa espinosa profunda; Está compuesto por varias capas de células ovaladas con núcleos grandes. La inmunohistoquímica mostró que las células subyacentes contenían receptores del factor de crecimiento epidérmico, receptores de estrógeno y receptores de progesterona y eran células de reserva. Bajo la estimulación de ciertos factores, pueden proliferar o metaplasia, proliferar en células escamosas atípicas o diferenciarse en células escamosas maduras.
Capa media: También conocida como capa espinosa poco profunda, las células son poligonales o fusiformes, con citoplasma numeroso y ligeramente teñido, glucógeno transparente y núcleos relativamente pequeños.
Capa superficial: células planas, núcleos densos, citoplasma eosinófilo.
②Epitelio columnar cervical. Es un epitelio columnar alto de una sola capa que secreta moco y algunas células son ciliadas. El núcleo ovalado se encuentra en el tercio inferior de la célula. Hay algunas celdas libres en la base. Cubriendo la superficie interna del canal cervical, o extendiéndose hasta el cuello uterino y la vagina, hay protuberancias de vellosidades y se forman fisuras o glándulas en el estroma.
③Área de transformación. La unión entre el epitelio escamoso cervical y el epitelio columnar se denomina unión de columna escamosa.
Según los cambios morfológicos, las uniones escala-columna se dividen en uniones escala-columna primitivas y uniones escala-columna fisiológicas.
Unión escamosa original (OSCJ): Es la unión del epitelio escamoso original y el epitelio columnar del canal cervical. Este borde se forma durante la semana 20 de desarrollo embrionario en el segmento ectocérvix-vaginal.
La unión fisiológica de la columna escamosa es la unión de la columna neoescamosa (NSCJ), que es la conexión entre la periferia interna del epitelio escamoso metaplásico y el epitelio columnar. Los límites de las nuevas columnas de escala cambian hacia adentro y hacia afuera con la edad y los niveles de hormonas sexuales. Después de la menopausia, los límites de los nuevos pilares de escamas pueden extenderse hasta el orificio cervical externo y son difíciles de ver. En aquellos que son sexualmente asexuales durante la adolescencia, no hay cambios importantes en la unión original de la columna escamosa, y la parte exterior del cuello uterino es en su mayoría epitelio columnar normal; aquellos con estimulación sexual son en su mayoría epitelio metaplásico fuera del cuello uterino; Durante el embarazo, el cuello uterino se dilata, el epitelio columnar se ectoda y cicatriza después del parto; en las personas mayores, la OSCJ no está clara y la NSCJ puede extenderse hacia el canal cervical.
El área entre la unión escala-columna primitiva y la unión escala-columna fisiológica se denomina zona de transición.
Durante la formación de la zona de transición, el epitelio columnar que cubre su superficie es reemplazado gradualmente por epitelio escamoso. Otro mecanismo es la metaplasia escamosa y la epitelización escamosa. El epitelio superficial maduro de la zona de transición es insensible a la estimulación de carcinógenos. Sin embargo, bajo la estimulación de ciertas sustancias, el epitelio superficial inmaduro puede sufrir displasia y formar neoplasia intraepitelial cervical y cáncer.
④ Epitelio superficial. El epitelio escamoso se transforma gradualmente a partir del epitelio columnar en la unión del epitelio escamoso original. El epitelio columnar de una sola capa del cuello uterino es frágil. Cuando se expone al ambiente vaginal ácido o a una estimulación adversa, las células de reserva que se encuentran debajo proliferan y se transforman gradualmente en epitelio escamoso. Al principio, las células epiteliales de la superficie inmaduras tienen núcleos densamente dispuestos, tinción ligera, solo de 6 a 10 capas de células y el epitelio es delgado. A medida que el epitelio metaplásico madura gradualmente, aumenta el número de capas celulares, el epitelio se espesa y las células se vuelven ricas en glucógeno.
⑤Epitelio superficial inmaduro. Cuando el epitelio columnar en la zona de transformación en la etapa temprana de la metaplasia es inmaduro, las células son multicapa, con menos citoplasma y mayor densidad. Cuando la diferenciación y la polaridad no son obvias, se debe distinguir de la displasia y el carcinoma in situ. Esta área es el área objetivo más importante para la colposcopia.
⑥Hiperplasia atípica del epitelio. El epitelio columnar de una sola capa es estimulado por el ambiente ácido o atacado por carcinógenos en la vagina. Debido a la metaplasia, se bloquea la diferenciación y maduración celular, lo que resulta en atipicidad.
A partir de células basales inmaduras, proliferan y se extienden hacia arriba, los núcleos se agrandan y se vuelven irregulares, la cromatina nuclear aumenta, las divisiones nucleares son activas y la relación núcleo/citoplasma aumenta, lo que es similar a las células cancerosas hasta cierto punto.
②Patología ②CIN. Richart propuso el concepto de neoplasia intraepitelial cervical en 1967 y rápidamente obtuvo reconocimiento internacional. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se utilizó como nombre unificado para las lesiones precancerosas del cuello uterino, lo que refleja el proceso continuo de desarrollo del cáncer de cuello uterino. La característica patológica de la NIC es una neoplasia limitada a la capa epitelial escamosa del cuello uterino, caracterizada por una disposición celular anormal y anomalías nucleares.
La neoplasia intraepitelial cervical se puede dividir en tres grados.
CIN grado I: patológicamente equivalente a displasia leve. Los heteroblastos inmaduros se limitan al tercio inferior del espesor epitelial y se caracterizan por núcleos agrandados, proporción nucleocitoplasmática ligeramente aumentada, cromatina nuclear ligeramente profundizada, etapas mitóticas reducidas y polaridad celular desordenada.
CIN grado II: equivalente a hiperplasia atípica moderada, las células atípicas inmaduras se limitan a los 2/3 inferiores del epitelio, lo que se manifiesta por núcleos significativamente agrandados, aumento de la proporción nucleocitoplasmática, tinción nuclear oscura y mitosis. más etapas, y el número de células y la polaridad celular aumentan significativamente.
CINⅲ: incluye displasia grave y carcinoma in situ. Las primeras son casi todas células atípicas inmaduras, pero la densidad celular superficial es ligeramente menor o se pueden ver de 1 a 2 capas de células planas paralelas a la superficie.
Carcinoma in situ (CIS): todo el epitelio escamoso está compuesto por células atípicas indiferenciadas muy dispuestas, a veces mezcladas con diferentes grados de células diferenciadas, pero tiene un pleomorfismo significativo, la membrana basal está intacta, el límite entre ellas; el epitelio y el tejido conectivo son claros y pueden estar afectadas glándulas a lo largo de la membrana basal.
Carcinoma in situ: cáncer de pequeño epitelio columnar o de conducto glandular único en la superficie del canal cervical, sin traspasar la membrana basal. Las células estaban pseudoestratificadas, obviamente atípicas, con menos citoplasma, núcleos grandes y oscuros, pleomorfismo y mitosis, y límites claros con el epitelio columnar normal.
(3)Causas de NIC. Los estudios epidemiológicos han encontrado que la aparición de NIC está estrechamente relacionada con factores de riesgo como el nivel socioeconómico, el comportamiento sexual, el comportamiento de la pareja sexual, los anticonceptivos orales, el tabaquismo, el estado nutricional y los antecedentes de menstruación y parto. Actualmente, la causa biológica más estudiada y reconocida es la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Desde mediados de la década de 1970, se han realizado cada vez más estudios sobre la relación entre el virus del papiloma humano y la neoplasia intraepitelial cervical, y gradualmente se ha ido aclarando el papel clave del virus del papiloma humano en el proceso de las lesiones cervicales. Los estudios muestran que aproximadamente entre el 80% y el 90% de las personas con NIC están infectadas con el virus del papiloma humano. Por lo general, aproximadamente 12 meses después de la infección por el virus del papiloma humano, la mayoría de ellos desaparecen y se vuelven negativos, y sólo unos pocos se vuelven infecciones persistentes. En este momento, los fragmentos de ADN del virus del papiloma humano pueden integrarse en el grupo de ADN de la célula huésped, lo que provocará una transformación maligna de la célula huésped.
Actualmente se han descubierto cerca de 300 serotipos del virus del papiloma humano. Según su correlación con el cáncer de cuello uterino, se divide en tipos de alto y bajo riesgo. Los VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58 son tipos de alto riesgo que pueden inducir cáncer. CIN ⅰ se relaciona principalmente con los subtipos 6, 11, 31 y 35 del virus del papiloma humano, mientras que CIN ⅱ y ⅲ se relacionan principalmente con tipos de alto riesgo como el VPH 16, 18 y 33. Los subtipos de virus del papiloma humano de alto riesgo pueden producir dos oncoproteínas: E6 y E7. E6 y E7 se unen a proteínas reguladoras del ciclo celular (como p53 y RB) de las células huésped (como las células de reserva cervical), lo que provoca una regulación anormal del ciclo celular y cáncer. . En la actualidad, se han lanzado respectivamente las vacunas para la prevención de la infección por el virus del papiloma humano desarrolladas por Merck y GlaxoSmithKline en Estados Unidos: HPV4 (vacuna tetravalente, dirigida a los tipos 6, 11, 16 y 18, adecuada para hombres y mujeres de 9 a 26 años, La FDA ha verificado que puede prevenir el cáncer vulvovaginal y el cáncer perianal) y el VPH2 (vacuna bivalente). Se informa que tres años después de la vacunación contra el virus del papiloma humano, la tasa efectiva de prevención de NIC2/3 causada por la infección por el virus del papiloma humano 16 y 18 es del 99% para las mujeres que no han sido infectadas antes, pero solo del 99% para las mujeres que sí han sido infectadas. 44%.
Las investigaciones muestran que el efecto de la vacuna tetravalente puede durar de 5 a 9,5 años. La vacuna terapéutica aún se encuentra en las fases clínicas I-II.
(4)Manifestaciones clínicas y pronóstico de la NIC. Clínicamente, la neoplasia intraepitelial cervical a menudo no presenta síntomas específicos. A menudo se manifiesta como un aumento del flujo vaginal, que es de color amarillo o tiene un olor peculiar. Ocasionalmente, se produce sangrado por contacto durante las relaciones sexuales o después de una inyección ginecológica de Shuanghe o tres exámenes.
El examen ginecológico no muestra lesiones obvias en la superficie del cuello uterino o solo eritema local, cambios blancos en el cuello uterino o cervicitis crónica como erosión cervical.
Las investigaciones muestran que la aparición y el desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical es un proceso lento y cambiante que puede durar más de diez años y que puede desaparecer o revertirse de forma natural. Algunos autores creen que el tipo de virus del papiloma humano y el nivel de NIC son factores importantes para determinar el resultado de la NIC. Las lesiones causadas por virus de bajo riesgo como el VPH 6 y 11 son fácilmente reversibles, mientras que las lesiones causadas por virus de alto riesgo como el VPH 16 y 18 tienen una menor probabilidad de regresión o reversión espontánea. Más del 70% de las NIC ⅰ y ⅱ pueden resolverse de forma natural o permanecer sin cambios, y aproximadamente el 30% progresará a NIC ⅲ. La probabilidad de que NIC ⅲ progrese a cáncer invasivo es tan alta como el 40%. Aunque sólo una minoría de las NIC pueden progresar a cáncer de cuello uterino, actualmente no tenemos un indicador confiable de qué lesiones retrocederán espontáneamente.
(5)Diagnóstico de NIC. La NIC clínica a menudo no tiene manifestaciones especiales y su diagnóstico se basa principalmente en el examen patológico. Hoy en día, con el avance de la tecnología de examen, algunos métodos de examen auxiliares ayudan a mejorar la precisión y pertinencia del examen patológico.
①Inspección visual (VIA). El examen macroscópico se refiere a la aplicación de una solución química a la superficie del cuello uterino sin aumento, y el médico observa directamente a simple vista la reacción del epitelio en la superficie cervical a la tinción, diagnosticando así las lesiones cervicales. La inspección visual es un método relativamente simple que depende menos de las instalaciones quirúrgicas, pero su sensibilidad y especificidad son relativamente bajas, alrededor del 50% ~ 70% y 85%, respectivamente. La mayoría de los casos detectados no son lesiones en etapa temprana. Debido a que los operadores son fáciles de capacitar, el costo es bajo, rápido y factible, y adecuado para el control de poblaciones grandes, todavía tiene perspectivas de promoción y valor práctico en áreas económicamente subdesarrolladas.
②Citología cervical (Papanicolaou y TCT). La citología por frotis cervical es el método de examen auxiliar más simple y eficaz para detectar la neoplasia intraepitelial cervical. Desde su aplicación clínica en la década de 1940, ha desempeñado un papel importante en la prevención y el tratamiento del cáncer de cuello uterino y las lesiones precancerosas, reduciendo la mortalidad por cáncer de cuello uterino en casi un 70%. Sin embargo, la tecnología tradicional de prueba de Papanicolaou tiene una cierta tasa de diagnóstico erróneo y de diagnóstico erróneo, y la tasa de falsos negativos llega al 50%, lo que hace que esta tecnología sea un desafío. Para superar los problemas de la tecnología de la prueba de Papanicolaou, en los últimos años se han promovido clínicamente algunas tecnologías nuevas, como el método de frotis de capa fina y el método de frotis celular automático. La citología líquida ha cambiado la forma en que se realizan los frotis convencionales. Una vez extraída la muestra, se lava en un recipiente que contiene una solución especial de conservación de células y se conservan casi todas las células de la muestra. Debido a que las células están dispersas uniformemente en la muestra, la tasa de recolección de la muestra mejora en comparación con el método tradicional de prueba de Papanicolaou y la monocapa de células se distribuye uniformemente en el portaobjetos.
Durante el proceso de producción, se eliminan las interferencias de sangre, moco y células inflamatorias excesivas para evitar una superposición excesiva de células. Las células anormales en el portaobjetos son fáciles de observar y los núcleos celulares fijos tienen una estructura clara y son fáciles de identificar. La sensibilidad y especificidad para identificar lesiones de alto grado son aproximadamente del 85% y 90%, respectivamente. En comparación con la técnica de prueba de Papanicolaou, la sensibilidad para detectar lesiones de bajo y alto grado aumenta entre un 10% y un 15%.
PAPNET es un sistema automatizado de lectura de citología que supera las deficiencias de la lectura manual tradicional, que requiere mucho tiempo y tiene poca consistencia, y puede usarse para el control de calidad del diagnóstico y detección de citología. PAPNET escanea pruebas de Papanicolaou tradicionales o técnicas de citología líquida bajo un microscopio automatizado, selecciona 128 imágenes que contienen células relativamente "anormales" en cada caso y las graba en un CD para que las lean los citopatólogos. PAPNET puede detectar frotis falsos negativos. Mejora la eficiencia y precisión de los citopatólogos.
El sistema Bethesda propuesto por la Sociedad Estadounidense del Cáncer en 1988 ha sido revisado dos veces para hacer que la terminología de diagnóstico sea más estandarizada y consistente. El Sistema Bethesda, conocido como TBS, enfatiza la importancia de la evaluación de la calidad de las muestras y proporciona estándares y terminología estandarizados y reproducibles para diversas lesiones precancerosas para reducir las diferencias entre diferentes observadores, comunicarse de manera efectiva con los médicos y ayudar a formar métodos de tratamiento uniformes y estandarizados. El sistema de informes también hace recomendaciones para informar a los médicos sobre los próximos pasos del tratamiento.
③Detección del virus del papiloma humano. Existen muchos métodos de detección, como la citología, la hibridación dot blot, la hibridación in situ, la PCR y el método de captura por hibridación (HC2), la prueba de virus del papiloma humano cobas 4800 de nueva generación (tiene tres resultados: HPV16/18, y otros 12 de alta tipos de riesgo Resultados combinados); la prueba del virus del papiloma humano de alto riesgo y la prueba del virus del papiloma humano 16/18 son dos métodos diferentes.
Sólo el primero se utiliza para el cribado primario (que detecta la presencia de cualquier virus del papiloma humano 14 de alto riesgo), y el segundo (que detecta la presencia de VPH 16 o 18) sólo se utiliza para determinar el tratamiento posterior cuando el primero es anormal. HC-2 es actualmente el mejor ADN del virus del papiloma humano de alto riesgo, con una sensibilidad de detección del 88% al 100%, especialmente un valor predictivo negativo de hasta el 99%. En la actualidad, no es apropiado utilizar la prueba del virus del papiloma humano de alto riesgo como un elemento de detección separado, ni puede reemplazar el examen citológico y el examen ginecológico, porque la infección por el virus del papiloma humano suele ser transitoria y solo una infección persistente puede provocar cáncer de cuello uterino.
④Colposcopia. La colposcopia puede comprender la forma y distribución de los vasos sanguíneos y el epitelio en el área enferma ampliando el tejido observado. La colposcopia puede determinar aún más la ubicación y el tamaño de la lesión. La observación de las estructuras finas mediante colposcopia puede hacer que el objetivo de la biopsia sea más preciso, distinguir la naturaleza de la lesión y aumentar la tasa positiva de la biopsia. Lograr un cribado precoz y un diagnóstico precoz. La observación de la colposcopia refleja principalmente la anomalía de la lesión a través de cuatro signos: forma del borde, color, estructura vascular y reacción del yodo.
⑤Biopsia cervical. La biopsia cervical es el método más fiable para diagnosticar la neoplasia intraepitelial cervical. Cualquier lesión macroscópica o visible por colposcopia debe biopsiarse en uno o más puntos. La precisión se puede mejorar tomando más muestras o tomando muestras de áreas positivas de la prueba de yodo.
⑥Legrado cervical. El legrado cervical también es uno de los métodos de biopsia.
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) no sólo se produce en la superficie del cuello uterino y la vagina, sino que también puede originarse a partir de una neoplasia intraepitelial columnar cervical o intraepitelial escamosa y extenderse al canal cervical. La colposcopia solo puede observar lesiones en la superficie del cuello uterino, pero no puede comprender las lesiones en el canal cervical. Por lo tanto, es necesario raspar el tejido del canal cervical para realizar un examen patológico.
(6) Tratamiento de la NIC. La elección del tratamiento depende principalmente del nivel de NIC, la extensión de la enfermedad, la edad del paciente y el deseo de tener hijos. Con la investigación y la comprensión profundas de la NIC y el cáncer de cuello uterino temprano, se debe prestar atención a las siguientes cuestiones antes del tratamiento: el diagnóstico debe ser claro antes del tratamiento y se debe excluir el cáncer invasivo, el legrado cervical patológicamente negativo o las lesiones superficiales del canal cervical; Tratamiento óptimo El momento es realizar colposcopia y prueba de yodo dentro de los 5 a 7 días posteriores a la menstruación limpia. El alcance del tratamiento debe incluir todas las lesiones, toda la zona de transformación y el canal espinal cervical inferior; la profundidad del tratamiento debe ser suficiente, el seguimiento regular después del tratamiento debe incluir citología, colposcopia y examen patológico y, si las condiciones lo permiten, el virus del papiloma humano; -Pruebas de ADN. Los métodos comunes de tratamiento conservador incluyen electrocauterio, electrocoagulación, congelación, láser y ultrasonido enfocado. Los tratamientos quirúrgicos incluyen LEEP, conización cervical e histerectomía total.
① Para CINⅰ con colposcopia satisfactoria y confirmada por biopsia, casi el 70% de las lesiones pueden retroceder de forma natural o permanecer sin cambios, y la posibilidad de progresar a cáncer invasivo es pequeña. Actualmente se recomienda que dichas lesiones sólo puedan ser objeto de seguimiento y no se permita ninguna intervención activa. Sin embargo, para lesiones con células glandulares atípicas (AGC) como resultado del examen citológico y NIC grado I o superior, se requiere conización cervical para hacer un diagnóstico claro.
②Las tasas de persistencia y progreso de CIN ⅱ y CIN ⅲ son significativamente más altas que las de CIN ⅰ.
Las investigaciones muestran que alrededor del 43 % de las NIC ⅱ no tratadas se pueden revertir de forma natural, el 35 % persistirá y el 22 % progresará a carcinoma in situ o carcinoma invasivo. Para la NICⅲ no tratada, solo el 32% se revierte de forma natural, el 56% persiste y la tasa de progresión llega al 14%. Por lo tanto, la mayoría de los estudiosos defienden que los tipos NIC ⅱ y ⅲ confirmados mediante biopsia de tejido deben tratarse activamente. Selección de métodos de tratamiento: Si la colposcopia es satisfactoria y se descarta cáncer invasivo, se puede utilizar cirugía de resección como congelación, vaporización con láser, electrocoagulación, ultrasonido enfocado o LEEP, conización con láser, conización con bisturí frío, etc., si la colposcopia es satisfactoria; no es satisfactorio, se debe realizar una resección diagnóstica. Se recomienda LEEP, conización con láser o conización con bisturí frío para pacientes con recurrencia. La histerectomía, que alguna vez fue popular, ya no es la primera opción de tratamiento.
③ Para aquellos con NIC residual en el borde o en el canal cervical después de la resección diagnóstica, se puede realizar una colposcopia de seguimiento y un legrado cervical de 4 a 6 meses después de la cirugía. Una vez que la enfermedad residual se diagnostica como NIC ⅱ o ⅲ, la mayoría de las personas recomiendan una nueva escisión. También se puede considerar la histerectomía si la reoperación es difícil o si la enfermedad recurrente/persistente confirmada por biopsia de tejido es NIC grado II o III.
(7) Principios del tratamiento de las lesiones cervicales durante el embarazo.
① Durante el embarazo, las recomendaciones y el tratamiento de seguimiento de la colposcopia son generalmente consistentes con el resumen anterior.
②La citología de Papanicolaou durante el embarazo es segura y no se recomienda la ECC.
③La colposcopia y la biopsia cervical se limitan a mujeres con lesiones de alto grado o sospecha de cáncer invasivo. ④ LSIL y ASC-US pueden retrasarse hasta 6 semanas después del parto.
⑤ ASC-H, HSIL, AGC o AIS deben evaluarse con colposcopia al menos durante el embarazo.
⑥Las lesiones NIC de cualquier nivel deben tratarse después del parto.
⑦ El AIS, cáncer microinvasivo o invasivo requiere consulta con un ginecólogo y comunicación con la paciente. No se debe posponer hasta el posparto como de costumbre.
⑧La resección diagnóstica se recomienda sólo cuando se sospecha un cáncer invasivo.