¿Por qué no se pueden utilizar las tarjetas de seguro médico infantil en las clínicas ambulatorias?
1. Gastos ambulatorios incurridos por residentes que no acuden a instituciones médicas y de salud primarias designadas;
2. por residentes Exceder el límite máximo de pago por servicios ambulatorios ordinarios
3. Gastos médicos ordinarios incurridos por residentes debido a enfermedades especiales mientras reciben subsidios ambulatorios para enfermedades especiales
4. consultar a un médico, si los gastos son de Responsabilidad civil no se pueden reembolsar.
Los detalles son los siguientes:
1. El seguro médico no paga adecuadamente.
Ya sea seguro médico para empleados o seguro médico para residentes urbanos y rurales, podrá disfrutar de los beneficios del seguro médico básico a partir del mes siguiente a la recepción del pago. Una vez que el asegurado o su empleador deje de pagar el seguro médico, el asegurado no podrá disfrutar de los beneficios del seguro médico a partir del mes siguiente a la suspensión del pago. Por lo tanto, si se le niega el reembolso, primero puede comprobar si su seguro médico se paga a tiempo.
2. Los elementos del tratamiento no están cubiertos por la caja del seguro médico.
Debido a que los fondos del seguro médico son limitados, es imposible cubrir todas las necesidades médicas. Por lo tanto, para controlar razonablemente los gastos médicos, el reembolso del seguro médico se basa principalmente en el catálogo del seguro médico, incluido el catálogo de medicamentos del seguro médico, el catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de instalaciones de servicios médicos.
①Lista de medicamentos del seguro médico
La lista de medicamentos del seguro médico se divide en dos categorías: A y B.
Los medicamentos de clase A son necesarios para el tratamiento clínico y tienen precios más bajos entre medicamentos similares. Todos estos medicamentos pueden incluirse en el ámbito del reembolso y reembolsarse según la proporción prescrita.
Los medicamentos de Clase B están disponibles para tratamiento clínico y son más caros que los medicamentos de Clase A del mismo nivel. Para los medicamentos de Clase B, se debe deducir proporcionalmente una cierta cantidad de gastos de bolsillo (en otros lugares), y luego los gastos restantes se incluirán en el alcance del reembolso y se reembolsarán de acuerdo con la proporción prescrita.
②Directorio de servicios de diagnóstico y tratamiento
Por ejemplo, los proyectos de cirugía plástica incluyen cosmetología, adelgazamiento, ortodoncia, tratamiento contra la caída del cabello, etc. , no puede ser reembolsado y debe ser asumido por el individuo.
③Directorio de entornos de servicios médicos
Las instalaciones de servicios necesarias proporcionadas por instituciones médicas designadas en el proceso de diagnóstico, tratamiento y atención. Como ambulancia, honorarios de acompañamiento hospitalario, honorarios de actividades de entretenimiento, etc. No se puede reembolsar.
3. Gastos médicos que no estén dentro del alcance del pago ambulatorio ordinario.
(1) Tarifas de registro de pacientes ambulatorios, tarifas de registros médicos, etc. (Excluidos los gastos médicos generales);
(2) Gastos de examen y tratamiento para pacientes ambulatorios, excepto los tres elementos de rutina de electrocardiograma, ecografía B en blanco y negro, radiografía de tórax y control de glucosa en sangre;
(3) Costo de Materiales;
(4) Otros gastos que no pueden incluirse en los gastos médicos generales ambulatorios de acuerdo con las leyes, reglamentos y otras disposiciones pertinentes.
4. El tratamiento médico entre regiones no se puede reembolsar.
Los servicios ambulatorios generales de los participantes del seguro médico básico solo pueden ser reembolsados por el seguro médico en instituciones médicas designadas en el lugar asegurado o en áreas seleccionadas.
Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.
Base Legal
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago del seguro médico básico fondo:
(1) Debe ser pagado por el fondo del seguro de accidentes de trabajo;
(2) Debe ser asumido por un tercero;
(3) Debe correr a cargo de la salud pública;
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.
Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.