Anemia aplásica y síndromes mielodisplásicos
Medidas de tratamiento para la anemia aplásica:
Terapia de apoyo
Se deben eliminar todas las sustancias que puedan causar daño a la médula ósea y se deben eliminar todos los medicamentos que suprimen la médula ósea. prohibido. . Realizar activamente labores de higiene personal y enfermería. Los pacientes con agranulocitosis deben someterse a un aislamiento protector y prevenir activamente la infección. Es necesario comprender las indicaciones de la transfusión de sangre y realizar preparativos para el trasplante de médula ósea. La transfusión de sangre antes del trasplante afectará directamente su tasa de éxito, especialmente la sangre de miembros de la familia. Generalmente es mejor transfundir concentrados de glóbulos rojos. Los pacientes con hemorragia grave deben recibir transfusión de concentrados de plaquetas. La transfusión de plaquetas con producción de unidad de área o HLA puede mejorar la eficacia. Las transfusiones repetidas deben tratarse con deferoxamina y excreción de hierro.
(2) Andrógenos
Es el fármaco de elección para el tratamiento de la anemia aplásica crónica. Hay cuatro andrógenos de uso común: ①17α-alquil andrógenos, como estanzodona, metoxiandrosterona, oximedrogesterona, fluprogesterona, denapol, etc. ②Ésteres de testosterona: como propionato de testosterona, enantato de testosterona, cipionato de testosterona, undecanoato de testosterona (Anxion) y ésteres mixtos de testosterona (propionato de testosterona, valerato de testosterona, undecanoato de testosterona), también conocidos como "Qiaoli" "Bao" ③ No-17α-alquilo; andrógenos: como fenilpropionato de nandrolona y sebacato de nandrolona; ④ Metabolitos activos intermedios: como fencolona y danazol; La testosterona ingresa al cuerpo y forma una 5α-dihidrotestosterona más fuerte a través de la acción de enzimas que degradan 5α en el tejido renal y los macrófagos, lo que promueve que los riñones produzcan eritropoyetina y los macrófagos produzcan factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. Hay enzimas degradantes de 5β en el hígado y la médula renal, que degradan la testosterona en 5β-dihidrotestosterona y benzopranolona, estimulando directamente las células madre hematopoyéticas y promoviendo su proliferación y diferenciación. Por lo tanto, los andrógenos sólo pueden funcionar cuando queda una cierta cantidad de células madre hematopoyéticas y, a menudo, son ineficaces en la anemia aplásica aguda y grave. La anemia aplásica crónica tiene cierto efecto, pero la dosis debe ser grande y la duración debe ser larga. Propionato de testosterona 50 ~ 100 mg/d inyección intramuscular, estanozolol 6 ~ 12 mg/d inyección oral, Anxiong 120 ~ 160 mg/d inyección oral, Qiaolibao 250 mg inyección intramuscular, dos veces por semana, al menos 6 meses. Los informes nacionales indican que la tasa efectiva es de 34,9 a 81 y la tasa de remisión es de 19 a 54. El sistema rojo tiene muy buenos efectos curativos. Generalmente, los reticulocitos comienzan a aumentar un mes después del tratamiento, luego la hemoglobina aumenta y los glóbulos blancos comienzan a aumentar dos meses después, pero muchas plaquetas son difíciles de recuperar. Algunos pacientes dependen de los andrógenos y la tasa de recurrencia después de la interrupción es del 25 al 50%. Tomar medicamentos después de una recaída sigue siendo eficaz. El propionato de testosterona tiene efectos secundarios importantes en los hombres, como acné, aumento del vello, voz gruesa, amenorrea en las mujeres, maduración ósea acelerada en los niños, fusión epifisaria temprana y cierto grado de retención de agua y sodio. C- Los bultos locales suelen aparecer después de repetidas inyecciones intramusculares en los testículos, por lo que se deben realizar múltiples inyecciones secuencialmente. Los efectos secundarios positivos de los 17α alquil andrógenos son más leves que los de la testosterona, pero la toxicidad hepática es significativamente mayor que la de la testosterona. La mayoría de los pacientes experimentan un aumento de la alanina aminotransferasa después de tomar el medicamento y, en casos graves, se produce ictericia colestásica hepática. Algunos incluso desarrollan angiosarcoma hepático y cáncer de hígado, pero esto puede desaparecer por sí solo después de suspender el medicamento.
(3) El trasplante de médula ósea
es el mejor método para tratar la anemia aplásica causada por la deficiencia de células madre y puede lograr el propósito de una cura radical. Una vez que se le diagnostica anemia aplásica grave o muy grave, es menor de 20 años y hay un donante compatible con HLA, el trasplante alogénico de médula ósea debe ser la primera opción en hospitales con condiciones libres de enfermedad a largo plazo. La tasa de supervivencia después del trasplante puede alcanzar entre el 60 y el 80%. Sin embargo, el trasplante debe realizarse lo antes posible, porque los pacientes recién diagnosticados a menudo reciben transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, lo que fácilmente puede hacer que el receptor se vuelva alérgico a los antígenos de histocompatibilidad secundarios del donante. , lo que lleva a una mayor incidencia de rechazo de trasplantes. Para los pacientes que no han recibido transfusiones de sangre o que rara vez las reciben después del diagnóstico, se puede utilizar ciclofosfamida como pretratamiento e infusión intravenosa de 50 mg/kG todos los días durante 4 días consecutivos. El alotrasplante de médula ósea se ha utilizado para tratar la anemia aplásica grave en mi país y ha habido informes exitosos. Se espera que todos los trasplantes exitosos sean curativos.
La infusión de suspensión de hepatocitos fetales se ha utilizado ampliamente para tratar la anemia aplásica en China. Algunas personas creen que puede promover o ayudar a la recuperación de la función hematopoyética, pero su eficacia y mecanismo exactos requieren más estudios.
(4) Inmunosupresores
Aplicable en anemias aplásicas graves en personas mayores de 40 años o que no cuentan con un donante adecuado. Los más utilizados son la globulina antitimocítica (ATG) y la globulina antilinfocítica (ALG). Su mecanismo puede ser principalmente mediante la liberación del efecto inhibidor de los linfocitos T supresores sobre la hematopoyesis de la médula ósea. Algunas personas también creen que también tiene un efecto inmunoestimulante, promoviendo la proliferación de células madre al producir más factores reguladores hematopoyéticos y también puede estimular directamente la hematopoyética. las propias células madre. La dosis varía según la fuente MAALG 10 ~ 15 mg/(kg? d), conejo ATG 2,5 ~ 4,0 mg/(kg? d), esperar 5 días. Después de diluir con solución salina fisiológica, realizar una prueba cutánea primero y luego. Instilar lentamente a través de una vena grande. Si no hay respuesta, instilar la cantidad completa dentro de 8 a 12 horas. Al mismo tiempo, infunda hidrocortisona por vía intravenosa, con 1/2 dosis antes de la infusión de ALG/ATG y 1/2 dosis después de la infusión. Los pacientes deben ser colocados en aislamiento protector. Para prevenir la enfermedad del suero, la dosis de prednisona es de 1 mg/(kg?d), se reduce a la mitad después de 15 días y se suspende al día 30. No es aconsejable utilizar grandes dosis de hormona adrenocortical para evitar la necrosis aséptica de la cabeza femoral. El efecto curativo tarda 1 mes y algunos pueden empezar a aparecer después de 3 meses. La tasa efectiva de anemia aplásica grave puede alcanzar del 40 al 70%, y el 50% de los pacientes efectivos pueden sobrevivir durante mucho tiempo. Las reacciones adversas incluyen reacciones alérgicas como fiebre, escalofríos y sarpullido, así como infección y sangrado causados por neutropenia y trombocitopenia. La infusión intravenosa puede causar flebitis y la enfermedad del suero ocurre de 7 a 10 días después del tratamiento. La ciclosporina A (CSA) también es un fármaco de uso común para el tratamiento de la anemia aplásica grave. Se utiliza más comúnmente que ALG/ATG debido a su comodidad y seguridad. Su mecanismo puede actuar selectivamente sobre subconjuntos de linfocitos T, inhibir la activación y proliferación de células T e inhibir la producción de IL-2 e IFN-γ. La dosis es de 10 ~ 12 mg/(kg? d). La mayoría de los casos requieren un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. La dosis de mantenimiento es de 2 ~ 5 mg/(kg? d) para las pruebas. La tasa efectiva para la anemia aplásica también puede alcanzar. 50 ~ 60. Los efectos también tardan más de 1 a 2 meses en aparecer. Los efectos adversos incluyen toxicidad hepática y renal, hirsutismo, inflamación de las encías y temblores musculares. Para que la medicación sea segura, se debe controlar la concentración del fármaco en sangre. El rango de concentración del fármaco en sangre seguro y eficaz es de 300 ng/ml ~ 500 ng/ml. La eficacia de los inmunosupresores modernos para la anemia aplásica grave es similar a la del trasplante de médula ósea, pero los primeros no pueden curarla y tienen complicaciones a largo plazo, como enfermedades clonales, incluidos SMD, HPN, leucemia, etc.
(5) Medicina Tradicional China
El tratamiento debe centrarse en nutrir los riñones, reponer el qi y activar la circulación sanguínea. Las medicinas chinas de uso común incluyen crema de asta, curculigo, epimedium, astrágalo, raíz de rehmannia, raíz de flor de vellón, angélica, cistanche, Morinda officinalis, psoraleno, cuscuta, baya de goji y gelatina de piel de burro. Los andrógenos se utilizan comúnmente en China para tratar la anemia aplásica crónica, junto con la medicina tradicional china para nutrir los riñones. La terapia de equilibrio inmunológico DBT de la medicina tradicional china ha sido utilizada con éxito por el Departamento de Hematología del Hospital de Medicina Tradicional China Huajun de Beijing y el primer hospital clínico de investigación científica del Instituto de Hematología Zhongke Kangxue de Beijing. El efecto de la aplicación clínica es notable, con una tasa de curación de más del 30% y una tasa efectiva de más del 80%. Al mismo tiempo, tiene las ventajas de un buen efecto curativo, bajo costo y sin efectos tóxicos ni secundarios.
(6) Citocinas hematopoyéticas y tratamiento integral
La anemia aplásica es causada por una enfermedad de células madre hematopoyéticas. Los niveles de EPO en plasma endógeno son superiores a 500 U/L. La EPO humana recombinante requiere grandes dosis. ser eficaz en el tratamiento de la anemia aplásica y las dosis habituales no lograrán ningún efecto. Los factores estimulantes de colonias humanas recombinantes, incluidos G-CSF, GM-CSF o IL-3, pueden ser eficaces para mejorar los neutrófilos y reducir la infección, pero no son eficaces para mejorar la anemia y la trombocitopenia a menos que se utilicen en dosis altas. Sin embargo, las citocinas hematopoyéticas son caras y sólo se utilizan como fármacos auxiliares en el tratamiento de la anemia aplásica grave. Por ejemplo, ALG/ATG a menudo se complica con una infección debida a una agranulocitosis grave, que provoca una muerte prematura. Si se utiliza rHG-CSF en combinación en este momento, se puede mejorar la agranulocitosis temprana y reducir la mortalidad.
La terapia combinada puede mejorar el efecto terapéutico de la anemia aplásica grave, incluyendo ALG/ATG combinado con CSA, CSA combinado con andrógenos, etc. En el Grupo Europeo de Trasplantes de Sangre y Médula Médula, el tratamiento combinado con ALG, CSA, metilprednisolona y rhG-CSF ha aumentado la tasa de respuesta en la anemia aplásica grave al 82%.