Métodos quirúrgicos para la reconstrucción total de la nariz
Los colgajos de frente se utilizan para la reconstrucción de la nariz debido a su tejido delgado, denso y resistente y su rico suministro de sangre. El color y la función se restauran de manera ideal, la apariencia es estable, las contracturas se reducen en la etapa posterior y no se requiere fijación de la extremidad durante la transferencia del colgajo. En la mayoría de los casos, mantiene la nariz recta sin soporte de cartílago. El número de cirugías también es menor. Su desventaja es que hay pigmentación en la zona del injerto de piel de la frente.
Diseño del colgajo
El suministro de sangre del colgajo de la frente puede depender de la arteria supraorbitaria, la arteria supratroclear o la arteria temporal superficial como tronco para garantizar un buen suministro de sangre. Existen muchos métodos quirúrgicos para formar colgajos de frente y se debe seleccionar el diseño de colgajo más apropiado en función del defecto nasal del paciente, el ancho de la frente y la altura de la línea del cabello.
2. Rinoplastia y fijación: Diseñar y determinar la longitud y tamaño de la nariz reconstruida en base al rostro del paciente o fotografía original. Puedes hacer una forma de nariz con arcilla y luego medir su longitud y el tamaño de las alas y los pilares de la nariz. Determine la posición del alar nasal y la columela según la forma específica de la cara del paciente y marque sus posiciones con pintura o tinta que no se decolore. Los lados superior e inferior de la nariz deben ser simétricos y al mismo nivel que la columela.
3. Pasos de la operación (tomando como ejemplo el colgajo medio de la frente)
1) Formación del colgajo de la frente: Diseñar un colgajo trilobular en la frente. Antes de la operación, use goma o tela esterilizada para convertir el colgajo diseñado en una "muestra de tela" del mismo tamaño y forma, y use azul de metileno para dibujar el patrón del colgajo que se operará en la frente del paciente. Después de repetidas comparaciones y confirmaciones con la "muestra de tela", la piel y el tejido subcutáneo se cortan de acuerdo con la línea de diseño hasta debajo del músculo frontal. Al pelar hasta la ceja, se debe tener especial cuidado para llegar al pedículo del colgajo para evitarlo. dañando las arterias y venas que suministran sangre. Una vez que el colgajo de piel se haya despegado por completo, puede intentar girarlo para comprobar si tiene la longitud suficiente. El colgajo de la frente tiene un rico suministro de sangre y la reconstrucción total de la nariz en una sola etapa puede tolerar cierto grado de torsión. Un método propuesto por Zhang et al. es realizar una incisión transversal al retirar el colgajo de piel hacia la ceja, teniendo cuidado de cortar solo la piel y no dañar el tejido subcutáneo para evitar dañar los vasos sanguíneos que irrigan el colgajo de piel. La piel entre esta incisión y el borde de la herida del defecto nasal se despega bruscamente para crear un túnel. El colgajo de la frente se transfiere al área del defecto nasal a través del túnel para reconstruir toda la nariz. La clave del éxito es formar un túnel que sea lo suficientemente ancho y suelto. Para evitar tensiones en el colgajo de piel, la incisión en un lado del pedículo se puede extender oblicuamente a la incisión en el lado nasal para que no se obstaculice la rotación del pedículo del colgajo de piel. O realice dos incisiones cutáneas transversales en el pedículo y deje un túnel debajo de la piel. El pedículo del colgajo se gira entre las cejas y el colgajo pasa por debajo del túnel hasta la nariz (Figura 31-63). Pero no importa qué método se utilice, se debe evitar el daño a los vasos sanguíneos, especialmente a las venas de reflujo superficiales. Si se forma un túnel, éste debe ser ancho para evitar que se comprima el pedículo del colgajo.
2) Revestimiento: Diseñe un colgajo de piel en la parte superior de la nariz rota (Figura 31-64), dóblelo hacia abajo para formar un revestimiento nasal, haga incisiones en ambos lados de la nariz hasta el borde fijo. punta de la nariz, y hacer la incisión hacia la nariz ligeramente pelada en ambos lados. Luego, se diseña un colgajo en forma de U en la columna media de la reconstrucción del labio superior. El ancho de la solapa es de aproximadamente 3 a 5 mm y su borde inferior está al ras con el punto fijo de la nariz.
3) Transferencia y sutura del colgajo de frente: trasladar el colgajo de frente a la nariz, prestando atención a la tensión del pedículo. Después de retirar y despegar el colgajo de piel, el extremo medio del colgajo de la frente y el colgajo en forma de U pelado y girado del labio superior se suturan y fijan en el punto fijo de la columela para formar la columela. Las alas más exteriores del flap están fijadas en puntos fijos de la nariz. Estos tres puntos fijos son los tres puntos más importantes en la reconstrucción de la nariz y deben ser precisos.
En segundo lugar, las partes del colgajo de piel que forman las dos fosas nasales se suturan al revestimiento nasal respectivamente. Si el revestimiento es demasiado largo, se puede recortar ligeramente para permitir que los lóbulos izquierdo y derecho en el extremo distal del colgajo giren hacia adentro para formar el alar.
Es decir, las tres hojas distales del colgajo se pliegan en forma de columna y de ala, respectivamente.
Si el tabique nasal aún está intacto, se puede cortar el colgajo de piel que lo recubre, la piel restante en el dorso de la nariz se puede doblar hacia las fosas nasales y suturar al tabique para separar completamente las fosas nasales. ambos lados. Si hay un defecto penetrante en toda la nariz y no se puede reconstruir el tabique nasal, se debe considerar la posibilidad de reconstruir el tejido de soporte de la nariz con un armazón de cartílago autólogo después de reparar el revestimiento y, finalmente, repararlo con un colgajo de frente.
Al suturar el extremo distal del colgajo con forro, tenga cuidado de no dejar una herida expuesta en la fosa nasal. Durante la prueba de rinoplastia, el colgajo de piel debe empujarse hasta la punta de la nariz para darle al ala de la nariz y al extremo inferior de la misma una mejor forma para evitar que la "nariz se levante hacia arriba". Al suturar el tejido subcutáneo y la piel de ambos lados de la nariz, asegúrese de prestar atención a la misma tensión en ambos lados para evitar que un lado se tire hacia arriba en el futuro, lo que hará que la nariz quede más alta que el otro lado.
4. Acolchado nasal y molde nasal externo
Se requiere taponamiento nasal y cirugía plástica externa después de la cirugía para asegurar una buena cicatrización de la nariz reconstruida. Generalmente, ambas fosas nasales se llenan con una gasa yodoformo o una gasa con vaselina. Ambos lados deben estar al ras y la presión no debe ser demasiado grande, para que el revestimiento de la solapa invertida pueda adherirse bien a la solapa de la frente y eliminar el espacio muerto. Los tubos de goma se pueden utilizar como soporte interno sólo si no se requiere un revestimiento de reparación durante la rinoplastia. El tubo de goma mantiene abierta la cavidad nasal y hace que el paciente se sienta más cómodo después de la cirugía. Fije tres rollos de gasa en el exterior de la nariz. El rollo de gasa más interno debe ser más corto y colocarse encima del ala de la nariz sin presionarlo para darle mejor forma. La nariz se fija con pegamento para impresiones dentales. La frente se puede cubrir con un colgajo de piel de grosor medio y se puede empaquetar y vendar.
5. Terapia de Politzer
Las suturas se retirarán unos 10 días después de la operación. La cavidad nasal se puede rellenar con tubos de goma para sostener las fosas nasales o, en su lugar, con tubos de plástico.
6. La segunda etapa de la operación
se puede realizar de 3 a 4 semanas después de 1 cirugía. Cortar los pedículos. Si se realiza una incisión oblicua en la parte superior de la nariz, se debe conservar la piel original para su reparación. Después de aplanar el pedículo del colgajo de piel, el tejido adiposo se retiene y se coloca debajo del puente de la piel para evitar que la raíz nasal reconstruida quede significativamente hundida. Si el traslado se realiza a través de un túnel con pedículo vascular subcutáneo no se requiere cirugía secundaria.
El área donante de piel de la frente aparecerá hundida por un corto período de tiempo, pero gradualmente se volverá más tersa después de un período de tiempo y el color mejorará con el tiempo. La forma de la nariz se puede conseguir a un nivel satisfactorio. 1. Implantar el expansor
Haga una incisión en forma de arco de 3 a 5 a 6 cm por encima de la línea del cabello en la frente, de aproximadamente 5 a 6 cm de largo, alcance la aponeurosis de la galea o debajo del músculo frontal y realice una incisión roma. Llegar a la capa superficial del periostio glabela. Generalmente es más adecuado enterrar una bolsa de expansión rectangular con una capacidad de 170ml. Luego de comprobar que no existen puntos de sangrado, colocar drenaje con presión negativa durante 2 a 3 días y retirar las suturas 7 a 8 días después de la cirugía. Según el método de inyección de agua convencional, se inyecta agua a través de la válvula cada 5 a 7 días, y cada vez es de 10 a 15 de la capacidad del expansor. Según la experiencia existente, el volumen general de inyección de agua debe ser superior a 200 ml y el tiempo debe ser superior a 2 meses. Si el paciente no tiene prisa lo mejor es mantener la expansión un tiempo después de alcanzar el volumen deseado. Si se puede mantener durante aproximadamente medio año, la expansión del colgajo de la frente se encogerá menos.
Si hay una cicatriz en un lado de la frente y es necesario agrandar la frente del otro lado, esto se manejará en circunstancias especiales. Se debe prestar especial atención a todo el proceso de implantación, relleno, diseño del colgajo y rinoplastia del saco de expansión.
La preparación condicional del área del defecto nasal se debe realizar durante la primera etapa de la cirugía para la implantación de la bolsa de expansión. Si el labio superior está defectuoso o tiene ectropión cicatricial, primero debe repararse para proporcionar una base de unión para la reconstrucción nasal. Estenosis del vestíbulo nasal después de un traumatismo, defecto alar nasal después de quemaduras, contractura de la cicatriz del orificio nasal, etc. , se pueden realizar al mismo tiempo que el agrandamiento de las fosas nasales durante la primera etapa de la cirugía de implantación del saco dilatador.
2. Retire el saco de expansión y transfiera el colgajo de piel expandido de la frente para una reconstrucción total de la nariz.
Al diseñar un colgajo de piel, se puede realizar una prueba de transmisión de luz en la zona del saco de dilatación antes de la cirugía, observar la dirección de los vasos sanguíneos y las ramas comunicantes, dibujar la dirección de los vasos sanguíneos principales y diseñar las posiciones. de la válvula tricúspide y pedículo vascular. Dado que existen extensas ramas anastomóticas entre los vasos sanguíneos de la frente, siempre que los vasos sanguíneos principales puedan incluirse en el colgajo y no destruirse, generalmente no habrá ningún trastorno del suministro de sangre. El diseño de la válvula de tres hojas es el mismo que el de la válvula frontal. La retirada de la cápsula fibrosa del colgajo expandido antes de la transferencia depende de la situación específica. Por ejemplo, la parte del alar nasal y la columela que están dobladas hacia adentro se pueden sacar o incluso adelgazar.
3. Medidas preventivas
1) El diseño del colgajo de expansión debe hacer referencia a la dirección de los vasos sanguíneos observados en la prueba de transmisión de luz, que es un método sencillo y fiable.
2) El pedículo vascular subcutáneo puede elegir un lado del vaso sanguíneo supraorbitario, un lado del vaso sanguíneo troclear o el vaso sanguíneo nasal dorsal como vaso de suministro de sangre. Al formar un colgajo en isla durante la cirugía, se debe tener cuidado de no dañar las venas de drenaje.
3) Para despegar el pedículo del colgajo de piel, se debe realizar una disección roma cerca de la superficie del periostio, de modo que al menos los vasos sanguíneos de un lado no se dañen.
4) Desechar adecuadamente el revestimiento. Por un lado, es necesario aprovechar al máximo la piel restante y las cicatrices en el dorso de la nariz o los pliegues nasolabiales y, por otro lado, es necesario asegurarse de que no se produzcan trastornos del suministro de sangre después de lo anterior. Los tejidos mencionados se convierten en revestimiento.
5) Después de la transferencia, el colgajo de piel debe estar bastante relajado, es decir, se puede empujar ligeramente hacia abajo durante la cirugía plástica para que la forma de la punta de la nariz y las alas de la nariz sean satisfactorias y evitar que la "nariz quede enfrentada". hacia arriba".
6) El taponamiento de la cavidad nasal no debe estar demasiado apretado para evitar que la inflamación del tejido posoperatorio cause una obstrucción del suministro de sangre o una mala cicatrización en el borde de la sutura entre la columela y la base alar. Defecto total de la nariz, defecto de la parte inferior de la nariz, etc. , si la piel de la frente ha sido dañada y no se puede usar para la reconstrucción nasal, o el paciente no está dispuesto a usar la piel de la frente como material de reparación, también se pueden usar colgajos de piel pediculados diseñados a partir de tejidos adyacentes para la reparación por transferencia, como el triángulo torácico. colgajos de piel y colgajos de piel del antebrazo, tubo de piel de la parte superior del brazo, tubo de piel del hombro y el pecho, etc. Estas áreas son ricas en material, pero la textura de la piel es más suave, la forma no es tan buena como la del colgajo de la frente y el color es más pobre. Estudios recientes de Song Ruyao y otros han encontrado que el colgajo del área mastoidea postauricular no solo tiene ramas anastomóticas de la arteria postauricular y la arteria temporal superficial, sino que también la rama de la punta y la rama postauricular de la arteria temporal superficial se distribuyen directamente en el área. en forma de sauce llorón, justo en la hélice debajo del pie. Con base en este hallazgo, la aplicación del colgajo retroauricular para reparar defectos nasales totales fue exitosa, proporcionando un nuevo método para la reconstrucción nasal total. El tubo cutáneo de la parte superior del brazo es un método clásico de reconstrucción nasal de la India y sigue siendo un buen método hoy en día porque todavía requiere arreglar el brazo y la cabeza durante 2 a 4 semanas y el curso del tratamiento es largo.
Tomando el tubo de piel de la parte superior del brazo como ejemplo, la introducción es la siguiente:
(1) En la cirugía de etapa L (tuboplastia de piel), según el tamaño del nariz, se diseña una longitud suficiente en el interior de la parte superior del brazo. El tubo de cuero es generalmente de 10 ~ 12 cm × 7 ~ 8 cm. El ancho del tubo de cuero debe ser ligeramente mayor que el ancho requerido para la rinoplastia. El pedículo del tubo de cuero debe ubicarse a 1/3 de la parte superior del brazo. Cuando el antebrazo está doblado hacia la cabeza, el pedículo está más cerca de la punta de la nariz para facilitar la transferencia. El extremo inferior está a unos 2 a 4 cm de distancia del codo. Una vez formado el tubo cutáneo, se deben colocar injertos de piel de espesor medio en la superficie inferior de la herida del tubo cutáneo 2-3 semanas después de que se forme el tubo cutáneo. Lo mejor es realizar una cirugía diferida, es decir, hacer una incisión en forma de arco en el extremo proximal del tubo de piel, hacer un colgajo de piel según las necesidades de la raíz de la nariz y la parte media y superior del puente de la nariz. la nariz y luego coserla de nuevo.
(2) La cirugía de segunda etapa (trasplante de tubo de piel) se retrasa hasta 2-3 semanas después de la cirugía. Según la incisión retrasada, el colgajo de piel se separa completamente de la parte superior del brazo y se nutre del pedículo distal del tubo cutáneo. Y córtalo en bisel. Se hace una incisión en la piel del dorso de la nariz o se gira la piel del dorso de la nariz para formar un colgajo de modo que el tubo de piel pueda transferirse al dorso de la nariz.
Mueva el antebrazo del paciente hasta la parte superior de su cabeza y el extremo roto del tubo de cuero podrá transferirse a la nariz. Primero, la grasa subcutánea del colgajo se introduce en la parte subcutánea de la raíz nasal a través de una sutura de colchonero, de modo que la parte de conexión esté llena y no haya signos de hundimiento. Luego se sutura la piel para que el tubo cutáneo sea completamente consistente con la herida de la cavidad nasal, pero el tejido subcutáneo y la piel deben suturarse en capas, y la herida debe cubrirse con una gasa de vaselina y una gasa seca. El antebrazo y la mano fueron pegados a la cabeza con cinta adhesiva y luego asegurados con una venda de yeso.
(3) La tercera etapa de la cirugía (corte del pedículo del tubo cutáneo) 2 a 3 semanas después de la transferencia del tubo cutáneo, si la circulación sanguínea está bloqueada, se puede realizar la tercera etapa de la cirugía.
Primero, corta el extremo del tubo de cuero que conecta con la parte superior del brazo. Se hace una incisión en el colgajo de piel invertido original del dorso nasal, se retira y se dobla hacia abajo para revestirlo. Se libera la posición del morro, las alas y los pilares. Las incisiones a ambos lados de la nariz se extienden desde la conexión del colgajo hasta el punto fijo de la nariz, y se realiza una incisión en forma de U en el labio superior y la columela. Si queda algo de tabique, también se puede cortar. El colgajo de revestimiento invertido se corta por la mitad y se sutura a la mucosa septal para separar las dos fosas nasales. El colgajo de revestimiento invertido también se sutura a los bordes medial y lateral de la incisión nasal para cerrar la herida nasal.
Haga una incisión en el tubo de piel desde la línea de sutura original, corte la mayor parte de la capa de grasa, extienda completamente el colgajo de piel, dejando solo una fina capa de tejido graso y doble el extremo distal en forma de nariz. Mida su tamaño y forma, fije la columna central y el ala nasal del colgajo de piel en tres puntos en la posición diseñada, doble y cosa el extremo inferior del colgajo de piel a la parte correspondiente del revestimiento nasal, luego dé forma al extremo inferior de la nariz después de suturar y mueva el colgajo de piel hacia abajo para darle forma a la punta y las alas de la nariz. La columela se forma doblando la punta del colgajo de piel por la mitad. Finalmente, las heridas a ambos lados de la nariz se suturan en capas.
Después de coser, fije el plástico como se indica arriba.
Después de 10 días, se retiraron las suturas y se sustituyeron por tubos de goma para taponamiento nasal para facilitar la ventilación y el soporte.
(4) En la cuarta etapa de la cirugía, para proporcionar un mejor suministro de sangre al tubo de cuero en la base de la nariz, se puede omitir la reconstrucción nasal inmediatamente y se cuelga el tubo de cuero. la nariz y perpendicular a la base de la nariz, puede promover su rico suministro de sangre y aumentar el diámetro de los vasos sanguíneos subdérmicos. Cuando se realiza la cirugía de etapa cuatro, el colgajo se puede doblar más sin interrumpir su suministro de sangre ni necrosarse.
(5) Implantación de tejido de soporte después de la reconstrucción total de la nariz Cuando los huesos nasales de pacientes con defectos nasales aún están intactos, la apariencia generalmente se puede mantener sin la ayuda de ningún tejido de soporte, especialmente en las narices reconstruidas. con solapas en la frente. Cuando hay un defecto óseo, se puede considerar el uso de cartílago, hueso u otros compuestos poliméricos (como la silicona médica) como soporte para la implantación. Este stent debe implantarse de 3 a 4 meses después de la cirugía. El método de operación es el mismo que el de la rinoplastia en silla de montar. Pero también es posible implantar hueso o cartílago al mismo tiempo que se reconstruye la nariz. (1) Indicaciones de operación
Para la mayoría o todos los defectos nasales causados por diversas razones, si la frente no está disponible o el paciente no está dispuesto a utilizar el engorroso método del colgajo distal para la reconstrucción nasal, se pueden utilizar vasos anastomóticos. Trasplante de colgajo gratuito para reparación.
(2) Tomando el colgajo de antebrazo como ejemplo, los pasos de la operación son los siguientes:
1. Diseño del colgajo: primero dibuje la arteria radial y la vena cefálica en el antebrazo, con la arteria radial como En el eje medio, se dibuja un colgajo de tres hojas en el antebrazo distal según las necesidades del paciente.
2. Corte del colgajo: levante el colgajo de piel de la superficie del miometrio. La arteria radial y la vena cefálica deben incluirse en el proceso de disección del colgajo de piel para evitar que el tronco arterial se separe de la piel. solapa. Detenga el sangrado de manera cuidadosa y adecuada, y verifique cuidadosamente si hay daño en el tronco vascular antes de cortar el pedículo vascular y si el suministro de sangre al colgajo de piel es bueno.
3. Las operaciones de confección del revestimiento y del tejido de soporte son las mismas que las de la reparación del colgajo de la frente.
4. Anastomosis vascular: El pedículo vascular se anastomosa a la arteria, vena y vena yugular externa a través del túnel subcutáneo hasta el borde de la mandíbula.
5. Finalmente, se fija y remodela la nariz.
(3) Puntos operativos
La clave para una reconstrucción nasal total exitosa con colgajo microquirúrgico de tres hojas de antebrazo es la anatomía correcta del colgajo y la calidad de la anastomosis vascular. Si la anastomosis arteriovenosa no está obstruida, el suministro de sangre es suficiente y el reflujo es bueno, generalmente no hay problemas en la supervivencia del colgajo. Al retirar el colgajo de piel, se debe tener cuidado de detener el sangrado. Después de una anastomosis vascular exitosa, revise nuevamente el colgajo de piel para detectar puntos de sangrado activos.
(4) Ventajas y desventajas
Al utilizar este método, la frente del paciente no tiene cicatrices, no afecta la cara y no está restringida por afecciones de la frente. La operación se puede completar de una vez y el color y el grosor son aceptables. Las desventajas de este método son que no es tan resistente y recto como el colgajo de la frente, la forma de la nariz no es buena y tiene una cierta tasa de fracaso, por lo que no es adecuado como opción quirúrgica de rutina.