Si el asegurado puede acudir al Centro de Gestión del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural para comprobarlo.
Artículo 1 Si los agricultores participantes se enferman en el condado, pueden elegir libremente cualquier hospital designado en el condado para recibir tratamiento médico con su certificado médico cooperativo y disfrutar de los gastos médicos. compensación. Si su condición requiere un traslado a un hospital fuera del condado para un examen u hospitalización, primero debe ir a un hospital designado a nivel del condado y completar el formulario de aprobación de traslado. Sólo después de la aprobación del centro cooperativo de gestión médica del condado se pueden transferir a hospitales provinciales o municipales designados o a hospitales de especialidades para su diagnóstico y tratamiento. Todos los gastos médicos de diagnóstico y tratamiento en hospitales fuera del condado sin trámites de traslado corren por cuenta del paciente (excepto los agricultores participantes que necesiten rescate debido a enfermedades agudas, críticas o graves y que trabajen, hagan negocios o estudien fuera del condado) .
En segundo lugar, el uso del Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
1. Cuenta familiar de agricultores: 10 yuanes pagados por los agricultores cada año y 5 yuanes en subsidios financieros en todos los niveles se asignan anualmente a las cuentas familiares de los agricultores, lo que representa principalmente el 30% de los fondos totales. utilizado para los agricultores participantes en varias áreas del condado. Gastos ambulatorios en hospitales designados.
2. Fondo de compensación de gastos de hospitalización: 33,5 yuanes per cápita, que representa el 67% del fondo total, y se utiliza principalmente para la compensación de gastos médicos de los agricultores participantes, la compensación de grandes gastos de hospitalización, la compensación de gastos de rehospitalización y Indemnización especial por enfermedades crónicas.
3. Capital riesgo: 65.438 + 0,5 yuanes per cápita, lo que representa el 3% del fondo total, utilizado para evitar el riesgo de gasto excesivo del fondo médico cooperativo. Captar fondos año a año, llegando al 10% del fondo total. Si hay un pago del fondo de riesgo, se repondrá con la financiación del próximo año.
De acuerdo con el principio de determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y dejar un ligero superávit, el ratio de distribución y compensación del nuevo fondo médico cooperativo rural del condado se ajustará de manera oportuna. en función de la situación de compensación y los resultados de la evaluación.
Artículo 3 Ámbito de Compensación:
Gastos médicos tales como medicamentos, material médico, exámenes auxiliares, tratamientos, cirugías, cuidados de enfermería y camas básicas durante la hospitalización. Reembolso de gastos de medicamentos: en hospitales designados a nivel de aldea, según la "Lista de medicamentos esenciales a nivel de aldea de atención médica cooperativa rural nueva del condado autónomo de Zhenning (edición de 2006)"; en hospitales a nivel de municipio (ciudad), según "Zhenning"; Lista de medicamentos esenciales del nuevo municipio de atención médica cooperativa rural del condado autónomo (edición de 2006)". Los hospitales designados a nivel de condado o superior implementarán el "Catálogo de medicamentos de seguro médico básico para empleados urbanos de la provincia de Guizhou" y el "Municipio médico cooperativo rural del nuevo condado autónomo de Zhenning". Catálogo de medicamentos esenciales (edición de 2006) ".
Los gastos de diagnóstico y tratamiento incurridos por el manejo sistemático materno de los agricultores participantes se incluirán en la compensación según reglamentación; los recién nacidos a los 42 días de nacidos se incluirán en el manejo del sistema materno de sus madres participantes y serán las parejas de agricultores también participarán en la atención médica cooperativa y los bebés nacidos en el mismo año (menores de 1 año) serán compensados durante el período de protección.
Las siguientes situaciones no están dentro del alcance de la compensación:
1. Traslado no autorizado o traslado hospitalario, uso de medicamentos distintos a los especificados en el catálogo de medicamentos dentro del alcance de la compensación anterior, y medicamentos adquiridos por uno mismo.
2. El costo de las necesidades diarias, productos nutricionales, productos de salud, dispositivos de asistencia para discapacitados, marcapasos y otros equipos médicos; gastos de manutención durante la estadía en un hospital psiquiátrico y gastos incurridos en hogares de ancianos, masajes médicos; , prótesis, Gastos médicos especiales como dentaduras postizas, anteojos, tratamiento con láser excimer, etc.
3. Gastos médicos causados por accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, accidentes de tránsito, accidentes médicos y cirugías de planificación familiar, etc., alcoholismo, automutilación, suicidio, conducta delictiva, embriaguez y decisiones; problemas, abuso de drogas, enfermedades de transmisión sexual, lesiones causadas por desastres naturales catastróficos, gastos médicos por enfermedades causadas por viajes al extranjero o viajes a Hong Kong, Macao y Taiwán;
4. Gastos médicos por enfermedades causadas por no recibir las vacunas planificadas.
5. Gastos de transporte médico, honorarios de ambulancia, honorarios de empresa, gastos de alimentación, gastos de transporte para consulta con peritos superiores, gastos de manutención y alojamiento.
Artículo 4 Las clínicas rurales y hospitales designados para el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en nuestro condado son:
Organizaciones sin fines de lucro que hayan obtenido la "Licencia de práctica de institución médica" aprobada por los departamentos administrativos de salud de todos los niveles hospitalarios.
1. Clínicas designadas a nivel de aldea: clínicas de aldea dentro del condado.
2. Centros de salud municipales: 15 centros de salud municipales en el condado.
3. Hospitales designados a nivel de condado: Hospital Popular del Condado, Hospital de Medicina Tradicional China del Condado y Hospital de Salud Materno Infantil del Condado.
4. Hospitales municipales designados: Hospital Popular de Anshun (anteriormente hospital regional), Hospital Anshun 302, Hospital de Salud Materno Infantil de Anshun, Hospital Guiyi Anshun.
5. Hospitales provinciales designados: Hospital afiliado de la Facultad de Medicina de Guiyang, Hospital afiliado de la Facultad de Medicina de Zunyi, Hospital Popular Provincial de Guizhou, Hospital afiliado de la Facultad de Medicina Tradicional China de Guiyang, Segundo Hospital Popular de Guizhou, Ortopedia Provincial de Guizhou. Hospital, Hospital Provincial del Cerebro de Guizhou, Hospital Pulmonar, Hospital Provincial 44 de Guizhou, Hospital de Mujeres y Niños de Guiyang.
6. Hospitales con características especializadas de diagnóstico y tratamiento confirmadas por la oficina del comité de gestión médica cooperativa del condado.
Artículo 5 Estándar de compensación:
1. La tarifa de compensación para pacientes ambulatorios que pueden recibir los agricultores participantes es la cantidad total de fondos en su cuenta familiar. La compensación será del 100% dentro del saldo. de la cuenta familiar. El saldo de la cuenta está parcialmente pagado.
2. Ratio de compensación por gastos de hospitalización:
(1) Compensación por gastos médicos de hospitalización en los centros de salud municipales: No existe deducible y el ratio de compensación es del 70%.
(2) Compensación por gastos médicos de hospitalización en hospitales designados a nivel de condado: no hay deducible y la tasa de compensación es del 60%.
(3) Compensación por gastos médicos de internación en hospitales municipales y provinciales: la línea de pago mínimo es de 200 yuanes y la tasa de compensación por el exceso es del 50%.
(4) Si los agricultores participantes que salen a trabajar, hacer negocios o estudiar son hospitalizados en hospitales fuera del condado debido a una enfermedad, el pago mínimo es de 200 yuanes y se compensa el 50% del exceso. .
(5) Aquellos que están hospitalizados en hospitales no designados debido a enfermedades agudas, críticas o graves, los agricultores de aldeas remotas son hospitalizados en hospitales sin fines de lucro en los condados (distritos) vecinos por conveniencia médica; el tratamiento y la compensación de gastos médicos se basan en su nivel de residencia y los estándares hospitalarios de municipio, condado, ciudad y provincia mencionados anteriormente están exentos en un 10%.
(6) La parte inferior al deducible correrá a cargo del paciente y el límite de compensación acumulativa para cada paciente participante dentro de un año es de 30.000 yuanes.
(7) Los veteranos, los soldados desmovilizados, los pobres de las zonas rurales, los hogares rurales con cinco garantías, los beneficiarios de un trato preferencial rural y el 40% del personal apoyado por el departamento de asuntos civiles recibirán cada uno un aumento del 10% en el base de la compensación anterior. La compensación debe proporcionarse con un certificado emitido por el departamento de asuntos civiles del condado o municipio y uno de los siguientes certificados emitidos por el departamento de asuntos civiles: certificado de asistencia a personas afectadas por la pobreza rural de la provincia de Guizhou, certificado de apoyo rural de cinco garantías, certificado de desmovilización, certificado de jubilación certificado.
3. Relación de compensación por gastos de hospitalización:
Después de la compensación general, los pacientes participantes cuyos gastos médicos superen entre 10.000 y 20.000 yuanes y 20.000 yuanes en un año recibirán el 30% de su gasto. -de bolsillo respectivamente y 40% de compensación única, hasta un máximo de 20.000 yuanes. La compensación por grandes gastos de hospitalización no está sujeta al límite de compensación de 30.000 yuanes.
4. Compensación por gastos de rehospitalización:
Si el saldo del fondo de compensación de gastos de hospitalización supera el 20% al final del año, se compensarán los gastos de rehospitalización. Una vez compensados los gastos de hospitalización y los grandes gastos de hospitalización, se compensará el 30% de la parte de desembolso personal, hasta 2.000 yuanes. Cada aldea (comité vecinal) del condado compensará a una persona, que será determinada por la aldea (comité vecinal) en función del monto de los gastos de hospitalización de los pacientes participantes y la situación financiera de la familia. Los objetos de compensación deben anunciarse públicamente en la aldea durante 5 días sin ninguna objeción. La compensación se puede realizar en el centro de gestión médica cooperativa del condado con el certificado de la aldea (comité vecinal), "Formulario de reembolso de atención médica cooperativa rural del nuevo condado autónomo de Zhenning". Certificado de Atención Médica Cooperativa”, cédula de identidad o libreta de registro de domicilio.
5. Indemnización por enfermedades crónicas especiales: Las siguientes circunstancias especiales podrán ser indemnizadas con referencia a las normas de indemnización por hospitalización anteriores.
(1) Diálisis ambulatoria para insuficiencia renal; (2) Transfusión de sangre ambulatoria para el tratamiento de anemia aplásica; (3) Quimioterapia/radioterapia ambulatoria para tumores malignos; (4) Tratamiento de mantenimiento de medicamentos para pacientes ambulatorios. .
Artículo 6 Métodos de compensación:
1. Compensación para pacientes ambulatorios: los agricultores participantes pueden acudir a hospitales y clínicas rurales designados dentro del condado para recibir tratamiento ambulatorio o comprar medicamentos incluidos en el plan médico esencial integrado. lista de medicamentos Para los medicamentos, los gastos incurridos se deducirán en el acto de los fondos en su cuenta familiar. Después de la firma y aprobación de ambas partes, el saldo del año en curso se trasladará automáticamente al año siguiente y podrá heredarse. No se reembolsará ni se compensará con las cuotas de participación pagaderas por los miembros de la familia en el próximo año.
2. Los gastos médicos de hospitalización incurridos por los agricultores participantes en los hospitales designados a nivel de condado y municipio serán pagados por adelantado por los agricultores. Cuando sean dados de alta, deberán presentar vales válidos, como un certificado médico cooperativo y una identificación. tarjeta o registro de domicilio, factura y lista de gastos. La compensación será revisada en el acto en el hospital y firmada por ambas partes. Los gastos de hospitalización aprobados incurridos en hospitales designados a nivel provincial y municipal, así como los gastos de hospitalización incurridos por los agricultores participantes fuera del condado debido a emergencias médicas, trabajo migratorio, negocios, estudios y otras enfermedades, serán revisados y reembolsados por el condado. Centro de gestión de atención médica cooperativa rural basado en vales válidos (los agricultores participantes que salen a trabajar, hacer negocios o estudiar deben proporcionar los materiales pertinentes del "certificado de migración").
Artículo 7 Agricultores que viven en instituciones médicas fuera del condado: fecha de reembolso de los gastos médicos.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.