¿Qué causa el síndrome perineal descendente?
(1) Causas de la enfermedad
Este síndrome fue propuesto por primera vez por Parks (1966) al observar el prolapso rectal, encontraron hipotonía y atrofia muscular en el sistema muscular del suelo pélvico del paciente. Prolapso excesivo de la pared rectal anterior, afectando así el vaciamiento rectal.
La mayoría de los estudiosos coinciden en que el síndrome perineal descendente es una lesión que acompaña a la intususcepción rectal o al prolapso rectal. Johansson y Berman creían que el síndrome perineal descendente y la intususcepción rectal son la misma enfermedad y están relacionadas con la obesidad, la edad avanzada, el parto, la cirugía anal o la estenosis posinflamatoria. Entre ellas, las principales causas son el esfuerzo excesivo a largo plazo para defecar y el daño al nervio pudendo durante el parto. La patogenia puede ser: estenosis rectal → esfuerzo excesivo para defecar → prolapso de la mucosa → síndrome de úlcera rectal solitaria y síndrome del descenso perineal → intususcepción rectal.
(2) Patogenia
Parks cree que cuando la pared abdominal se contrae con fuerza, la pared rectal anterior suele cubrir más estrechamente la abertura superior del canal anal, pero no sobresale hacia adentro. Esto es beneficioso para mantener el autocontrol instantáneo. Es decir, la teoría de la válvula de aleta hecha por uno mismo. Si el vaciado rectal es anormal por algún motivo, se puede recurrir a una mayor presión sobre la pared abdominal, lo que puede hacer que la elasticidad de los músculos del suelo pélvico disminuya o incluso desaparezca a largo plazo, provocando que todo el suelo pélvico decaiga. Debido a que el músculo puborrectal y la parte superior del esfínter se alargan y adquieren forma de embudo, las heces en la parte inferior del recto se presionan contra el área anorrectal en forma de embudo. La fuerza de expulsión de las heces abre la válvula empujando la pared frontal. del recto, y las heces caen en el tubo del ano, y luego empujan con fuerza las heces hacia el canal anal a través de la pared frontal del recto a través del abdomen y las descargan. Después de vaciar el recto, la contracción refleja normal del músculo del piso pélvico. hace que la pared frontal del extremo inferior del recto se retraiga, cubriendo la parte superior del canal anal, y la válvula se recupera y cierra el canal anal, este es el reflejo de reinicio después de la defecación y restaura el ángulo anorrectal. Si solo se utiliza la pared abdominal para defecar durante más de varios años, el efecto de contracción del suelo pélvico después de la defecación disminuirá, la mucosa del recto anterior se hundirá en el canal anal y será difícil de restablecer, y estimulará la sensación de caída. y distensión, lo que hace que el paciente tenga que esforzarse más para defecar, formando un círculo vicioso (Figuras 1 y 2), provocando finalmente que el periné siga descendiendo y formándose el síndrome perineal descendente.
Swash propuso que el parto puede causar daño al nervio pudendo que controla los músculos estriados del suelo pélvico. Los factores de riesgo relacionados incluyen bebés de gran peso, segunda etapa prolongada del parto y el uso de fórceps, especialmente. En los embarazos múltiples, las lesiones de la mayoría de las madres primerizas pueden recuperarse rápidamente, pero aquellas que han dado a luz varias veces no pueden recuperarse debido a las lesiones repetidas, lo que provoca dificultad para defecar y esforzarse para defecar. El descenso perineal repetido tira del nervio pudendo, lo que provoca. un círculo vicioso, que resulta en intususcepción rectal e incluso incontinencia anal. Es decir: parto vaginal → neurodegeneración del esfínter ← → descenso perineal ← → esfuerzo de defecación refractaria ← → intususcepción rectal.
Cuando el perineo anormal desciende 2 cm, el nervio pudendo se estira un 20%, superando el límite del 12% de daño reversible, lo que produce daño irreversible del nervio pudendo y neurodegeneración del esfínter anal.
En cuanto a la relación entre el síndrome perineal descendente y la incontinencia anal, Read midió a 30 pacientes con síndrome perineal descendente y encontró que había una disminución en el volumen rectal necesario para inhibir la recuperación del tono del esfínter interno en la infusión salina. En la prueba, 40 pacientes tuvieron un desbordamiento con 1500 ml. La fuga fue significativamente mayor que en el grupo de control. Se cree que el síndrome de descenso perineal puede afectar la función de continencia anal y la dilatación anal o la resección de la mucosa deben realizarse con precaución. El síndrome perineal descendente se puede observar tanto en la incontinencia anal idiopática como en el estreñimiento de la salida. En 1983, Bartolo estudió a 32 pacientes incontinentes y 21 pacientes estreñidos con descenso perineal anormal, y encontró que el grado de descenso perineal y el movimiento del esfínter externo en los dos grupos eran. El aumento de la latencia unitaria, los reflejos inhibidores anorrectales anormales y el embotamiento del ángulo anorrectal son similares, pero los pacientes con incontinencia tienen una presión reducida en el canal anal, mientras que los pacientes con estreñimiento tienen una presión normal. Se cree que mientras la presión del esfínter sea normal, los pacientes con síndrome perineal descendente no pueden tener incontinencia. Más tarde, Kiff comparó más a fondo los resultados de manometría y electromiografía de pacientes con síndrome de descenso perineal a largo y corto plazo, y descubrió que los pacientes con enfermedad a largo plazo tenían lesiones más graves del nervio pudendo y del esfínter externo. Posteriormente, Womack y Vila también confirmaron que la clave para mantener la continencia en el síndrome perineal descendente es la función normal del esfínter interno.