Lo que pasa con las reclamaciones de seguros: reclamaciones (2)

Estoy muy emocionado de ver tanto dinero recuperado de los reembolsos hospitalarios que se han realizado durante un año y medio. Pensando en otra experiencia de ver a un médico el año pasado, simplemente le pedí que me ayudara a ver si podía recuperar algunas pérdidas y recuperar algo de dinero.

"Todavía tengo uno. Fui al médico y no me he inscrito en el seguro. Por favor, ayúdenme a ver si puedo recuperar algo de dinero". Después de decir eso, saqué mi teléfono móvil y Busqué detenidamente en el álbum de fotos de mi teléfono móvil. Encontré la factura del ambulatorio y el informe de laringoscopia en ese momento (no traje la historia clínica, la dejé en casa).

La visita fue así:

Esto sucedió un sábado por la tarde. En ese momento yo trabajaba a tiempo parcial afuera, haciendo exportación de comercio exterior fotovoltaico; mi trabajo formal era la gestión de operaciones de fábrica, que duraba cinco días y ocho horas, y dos días de trabajo a tiempo parcial los fines de semana. En el almuerzo había un plato llamado "Pescado frito seco". Normalmente como rápido, pero como la gente de Hubei es una tierra de abundancia, básicamente no quedan espinas de pescado atascadas en la garganta al comer pescado. No hubo nada inusual hasta después de la comida, pero aproximadamente media hora después de la comida, sentí que algo andaba mal. Hay sensación de cuerpo extraño en la garganta y dificultad para tragar. Cuanto más tragaba, más me dolía. Sostuve un espejo para reflejar la luz del sol y tomé una foto con mi teléfono. No noté nada malo, pero me dolió mucho cuando lo tragué.

Me di cuenta de que moverme así definitivamente no era posible, así que bajé corriendo las escaleras y conduje hasta el Hospital Xiehe West (anteriormente Hospital Shenlong). ¡No son las dos de la tarde y el hospital no acepta pacientes! Regístrese directamente con su tarjeta de seguro médico y haga cola fuera de la clínica. Finalmente lo conseguí. El médico que me atendió era un médico que parecía recién graduado. El médico buscó un rato con una potente linterna médica y no encontró nada, así que abrió un laringoscopio.

Esto es otro dar vueltas y vueltas. Tomé dos películas, señalé un pequeño bulto en lo profundo de la garganta y dije: "¡Esta situación no es buena! No hay espinas de pescado atascadas en la garganta. Parece que tengo granulaciones. Esta granulación ha afectado el nervio de deglución. Debo Concierte una cita para la cirugía de inmediato. ¡Prepárese!"

"Tengo un césped grande... ¿qué es la granulación... qué tal la cirugía? "Me quedé petrificado en el acto.

Después de una larga pausa, le dije al médico: "¿Cuándo es el momento más rápido para programar una cita para la cirugía?" Es posible que esté muy ocupado últimamente. ¿Hay alguna forma de posponer la cita y concertar la cita la próxima semana? "

No lo creo. No hay razón para que esta situación repentina se vuelva tan grave de repente. ¿Hay algún problema con el diagnóstico? Principalmente porque está cerca, así que vine directamente. Desde aquí, pero realmente no es bueno. Mañana iré a Sheik o Tongji el domingo, así que quiero usar la "táctica dilatoria" para "salir de aquí" y comprobar nuevamente mañana si los resultados son consistentes. no es demasiado tarde para programar una cita para la cirugía.

"Está bien. Las granulaciones son muy pequeñas. Te recetaré un medicamento. Siempre que no empeore, puedes hacerlo. Vuelve la semana que viene, pero no puede exceder los 10 días. Tan pronto como el malestar se vuelva insoportable, acuda inmediatamente al hospital. ”

Me recetaron directamente dos tipos de medicamentos. Uno eran 2 cajas de gránulos de medicina tradicional china antiinflamatorios y clarificantes, cada caja contiene 5 sobres (similares a los 999 gránulos para el resfriado del paquete). , que están disponibles en la mayoría de las farmacias; 1 caja de medicina occidental, 10 tabletas por pieza. ¡Qué caro! Este medicamento cuesta más de 500 yuanes, incluido el medicamento para la laringoscopia, la tarifa del examen y la tarifa de registro previo.

Después de regresar al edificio de oficinas desde el hospital, tomé un paquete de medicina china y tragué dos cápsulas 15 minutos después. A las 5 de la tarde, el dolor ya era muy débil. pero el efecto sigue siendo bueno, depende de si puedes levantarte después de tomarlo. Mientras los síntomas persistan, aún es necesario volver a examinarlo.

Repetí el medicamento dos veces antes de la cena y lo tragué durante la cena. . Es un gran problema, dentro del rango tolerable, y lo repito antes de acostarme.

Quién sabe, cuando me despierto a la mañana siguiente, el dolor ha desaparecido por completo... desaparecido...

¡Estoy tan emocionada! Después de lavarme y desayunar, ¡he vuelto completamente a la normalidad! ¡Ahora ni siquiera necesitas ir a un control de seguimiento! Me lo recetaron, así que seguiré tomándolo en unos días. Terminé de escribir.

El domingo insistí en tomar toda la medicina occidental y todavía había una caja de medicina china sin abrir. .

Me he recuperado completamente... (Oh, ese joven médico...)

Después de escuchar, miré las fotos del informe de laringoscopia y luego miré la factura. Los estudiantes solo hicieron dos preguntas:

"¿Recuerdas que el médico mencionó el crecimiento de granulación en tu historial médico?"

"No parece haber ninguna... escrita "En el historial médico en ese momento ", parecía que una espina de pescado me había arañado la garganta y requería laringoscopia y tratamiento. Más tarde, debido a que salieron los resultados de la laringoscopia, tuve que programar una cita para que me hospitalizaran primero. medicamento para aliviarlo, y luego hice un seguimiento porque no me sentía bien "

"Bueno, sólo quiero hacer esta pregunta para confirmar si se ha registrado el juicio de 'granulación'. El informe de inspección sólo decía que había "protuberancias de granulación" en la membrana, y no decía nada. ¿Qué impacto tiene esta "protuberancia"? Es sólo una descripción puramente objetiva, sin ninguna sugerencia. que la granulación afecta el nervio de deglución. Esto no puede llamarse un juicio médico, sino una descripción normal de sentimientos objetivos." p>

"¿No se llama esto juicio médico? ¿Por qué describir sólo sentimientos objetivos?"

"Sientes dolor, ese es tu sentimiento objetivo. Esta "granulación" no tiene inflamación ni úlcera superficial ni nada más. Simplemente sobresale un poco en comparación con las otras superficies. Además, como acabas de describir, sería "Es mejor tomar algún medicamento. Debe ser una reacción de estrés causada por estimulación externa". "Dolerá si hay demasiada presión".

"Entonces, ¿es posible que la 'torta de arroz glutinoso seco? ' Al mediodía lo frieron demasiado y lo sazonaron demasiado, y luego lo comí más rápido, lo que me provocó irritación al tragarlo. ¿La mucosa epidérmica de la garganta? "

"¿Solo se puede decir eso? es muy probable. Entonces, aquí viene la segunda pregunta. ¿Estás seguro de que no recayste?"

"Por supuesto que no."

"Bueno, así es. revisión, no habrá contenido patológico sobre esta "granulación" en el registro médico. Una vez que haya contenido patológico, se convertirá en una enfermedad. Necesita mucha información, como informe de biopsia, tratamiento quirúrgico, ingreso y alta. le costará mucho dinero. Si se recupera, es simplemente una "emergencia" ordinaria y tiene derecho a recibir un reembolso."

"...¿se puede considerar esto una "emergencia"? "

¿Cómo definen las compañías de seguros los "accidentes"?

I. Exógeno/sin enfermedad

"Exógeno" generalmente significa que el accidente proviene del exterior del cuerpo. , en lugar de desde dentro del cuerpo. Esta causa interna en realidad se refiere a una enfermedad. Las compañías de seguros no compensarán las consecuencias no deseadas de esta enfermedad.

Dos "accidentes" que son inconsistentes con el entendimiento de nuestra gente común: 1. Muerte súbita. 2. Muerte por insolación.

Muerte súbita, la gente común solemos pensar que es inesperado que una persona colapse repentinamente y muera mientras vive bien. Pero de hecho, desafortunadamente, la causa de la muerte súbita casi siempre es causada por una enfermedad física, pero la mayoría de las personas involucradas no saben que están enfermas y sucede de repente, por lo que esta idea es completamente comprensible. Sin embargo, después de una gran cantidad de exámenes médicos posteriores, se demostró que la causa de la muerte súbita eran principalmente enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Por tanto, una muerte súbita aparentemente inesperada no puede considerarse un accidente.

Golpe de calor, mucha gente piensa que el golpe de calor de una persona es, por supuesto, un accidente. Sin embargo, según los términos de la compañía de seguros, la muerte por insolación no puede considerarse un reclamo accidental. Debido a que el golpe de calor también es una enfermedad, debido a la falla de la función de regulación de la temperatura del cuerpo humano individual causada por la alta temperatura, la enfermedad causada por la acumulación excesiva de calor en el cuerpo y el daño a los órganos nerviosos se llama médicamente: golpe de calor. . Esta es la razón por la que el golpe de calor no le ocurre a todas ni a la mayoría de las personas, sino sólo a un número muy pequeño de personas con constitución débil.

Feibing debería ser el más fácil de entender y todos pueden entenderlo junto con "extranjero". Siempre que se pueda demostrar que la causa próxima del accidente (la causa más directa y efectiva del accidente) es una causa externa y no una enfermedad, se puede determinar que se trata de un accidente.

En segundo lugar, la brusquedad

La brusquedad es el concepto más importante en la identificación de lesiones accidentales, que se caracteriza por su aparición relativamente lenta.

“Súbito” se refiere a actos violentos que ocurren repentinamente en un corto período de tiempo, así como a lesiones que se han sufrido antes de lo previsto, como explosiones, colisiones, etc.

Sin embargo, si ocurre lentamente durante un largo período de tiempo, como el envenenamiento causado por la exposición prolongada al mercurio, o la neumoconiosis causada por el trabajo prolongado en ambientes polvorientos como los industriales y mineros, no tiene características repentinas. Sin embargo, hay un punto que necesita una explicación especial. Algunas emergencias no muestran resultados inesperados al principio, pero después de un tiempo se descubren daños no deseados. Esta situación también debe tratarse como una lesión accidental porque existe una relación directa e instantánea entre la causa de la lesión y el resultado de la misma.

En tercer lugar, involuntario

Involuntario es en realidad el antónimo de intencional. Explique que el resultado no es lo que pretendemos perseguir. Sin embargo, también se excluye de conducta "involuntaria" la conducta subjetiva del asegurado de saber que se trata de un acto peligroso y realizarlo por negligencia o exceso de confianza.

Las palabras anteriores son muy claras y fáciles de entender. El "seguro de accidentes" con tratamiento médico accidental es de bajo costo y tiene excelentes funciones. Es imprescindible para todos.

Así esta vez los gastos médicos podrán ser reembolsados ​​nuevamente. Después volví y revisé la historia clínica. Era cierto que sólo estaba anotado el malestar principal y me recetaron medicación para observación, pero no había cita para cirugía. Y completamente satisfecho: "externo/sin enfermedad" "repentino" "involuntario". Este reembolso de gastos es de 694 yuanes.

Otro ejemplo es lo que hice después de convertirme en agente de seguros.

Durante el recreo, el hijo de un amigo chocó con un compañero que subía en la esquina de las escaleras de la escuela, cayó al suelo y la montura de su lente derecha golpeó la pared. Después de llegar a casa de la escuela, mi amigo notó que mis ojos estaban hinchados y los círculos debajo de mis ojos estaban rojos, así que corrí al hospital para un chequeo. El médico fue de gran ayuda y escribió la palabra "accidente" directamente en el historial médico. Lo revisé, le receté medicamentos y fui a hacerme nuevos controles varias veces. Se necesitaron casi 1.000 yuanes para restaurarlo por completo. Vi la publicación que publiqué en Moments e inmediatamente lo contacté para preguntarle si tenía algún otro seguro además del "Seguro Xue Ping". Inesperadamente, el paquete de beneficios de su empresa es muy bueno y el seguro comercial también brinda cobertura para el tratamiento médico accidental, la hospitalización y las enfermedades graves de los niños. Le expliqué todas las precauciones a la hora de reembolsar, le recordé que debía sacar la factura, hacer una lista de gastos médicos... y luego directamente me envié un sobre rojo para agradecerle.

Si no hubiera entrado en esta industria, me temo que nadie les habría recordado a mis amigos que acudieran al seguro para obtener un reembolso, y el dinero podría haberse ido con el viento...

Esta pregunta proviene de Un caso con gran pesar. Este es un ejemplo de nuestra provincia de Hubei.

¡Experimenta el dolor de perder un hijo! La reclamación se cambió de 100.000 a 1 millón para consolar a los padres.

Su Mei originalmente tuvo un hijo encantador, pero su feliz vida cambió debido a un repentino accidente. En la tarde del 30 de abril, Bao Xiao se cayó accidentalmente desde el cuarto piso de su ciudad natal. Después de cinco días de reanimación, todavía no podía escapar de las manos de la muerte.

Apenada, Su Mei se acercó a su asesor de servicios infantiles y le propuso solicitar una indemnización por la muerte accidental de Bao Xiao. En este momento, utilizar el profesionalismo para ayudar a las familias estadounidenses y soviéticas a obtener la compensación que merecen de manera oportuna es el mayor consuelo que los consejeros pueden brindar. El consultor resolvió inmediatamente todas las pólizas de seguro de Bao Xiao e inmediatamente lanzó el buen servicio de agencia de compensación y lo promocionó conjuntamente con los buenos especialistas en compensación de Datong.

El especialista en compensaciones de Hao revisó la póliza de seguro de Bao Xiao, analizó cuidadosamente las responsabilidades de cobertura y recopiló información sobre reclamaciones, como registros médicos y listas de gastos.

Si las cosas se desarrollan hasta este punto, básicamente el resultado puede arreglarse. Todas las compañías de seguros no pagarán demasiado por el fallecimiento de menores. Según lo dispuesto en la "Ley de Seguros", el importe del seguro por fallecimiento de menores es muy bajo y es especialmente común que no se seleccione la responsabilidad por fallecimiento en caso de enfermedad crítica; seguro Todo el mundo acude al "titular de la póliza". Sin embargo, al revisar los registros médicos de Bao Xiao, el consultor descubrió que Bao Xiao estaba en coma severo durante el proceso de rescate, lo que cumplía con la responsabilidad por "coma profundo" en el seguro de enfermedades críticas. Complete la solicitud de reclamo nuevamente y envíe los materiales de solicitud de reclamo por muerte accidental y enfermedades críticas a 6 compañías de seguros. Al final, Bao Xiao recibió una indemnización de 1,01 millones de yuanes por muerte accidental y enfermedad grave.

Con una prima de más de 4.000 yuanes al año, sin los servicios profesionales de un buen especialista en reclamaciones, el importe de la reclamación por fallecimiento sería de 1,01.000 yuanes, ¡lo que probablemente ascendería a más de 900.000 yuanes!

La "siniestralidad" de las compañías de seguros siempre se ha publicado en rankings periódicos. Bajo la dirección de la Comisión Reguladora de Banca y Seguros de China, la estandarización es “indudable”.

La gran mayoría de las compañías de seguros se adherirán al principio de "no temer a la compensación" y "no dudarán en compensar". La "intención original" de comprar un seguro comercial no es sólo "prevenir riesgos" y "transferir riesgos". Sin embargo, todavía nos enfrentamos a un hecho embarazoso: las compañías de seguros sólo "no compensarán": "esto no será compensado" y "aquello no será compensado"

De hecho, detrás de la vergüenza hay un hecho que no se puede ignorar: la información asimétrica.

Como todos sabemos, las condiciones de los seguros comerciales son muy complejas, tienen mucho contenido y ocupan decenas de páginas. Es difícil simplemente leerlo, y mucho menos descubrir cómo denunciar un delito, cómo resolver un reclamo y cómo evitar perderse algo. ¿Qué se puede compensar, qué no se puede compensar y qué se puede compensar?

Como dice el refrán, los profesionales hacen cosas profesionales. Mientras creas una vida feliz, necesitas proteger esa felicidad de una manera duradera, pacífica y tranquila. Aún te falta un buen agente de seguros a tu lado.

——"Reclamaciones de Seguros - Reclamaciones" finaliza.

Organizando el seguro comercial adquirido por los propios niños. Se descubrió que su póliza fue adquirida poco después del nacimiento, por lo que la compra adicional "médica accidental" fue por "no tener estatus de seguridad social". Excepto el deducible de 100 yuanes cada vez, el resto se puede reembolsar a 100 yuanes. Al mismo tiempo, el caso fue reportado como "emergencia" y la clínica ambulatoria se cambió a un hospital infantil en 3 días. Esto significa que se pueden reembolsar los gastos de hospitales secundarios privados como Aier Eye Hospital. El resto se introduce a través del "Seguro Xue Ping" y volverá.

Esta mañana recibí un aviso de reclamación y ambas compañías de seguros reconocieron el deducible de 100 yuanes. Entonces * * * el importe total del reembolso es sólo 100 yuanes menos que el dinero gastado.

Los corredores de seguros trabajan duro para lograr los mejores intereses para sus clientes.

Esta es una solución perfecta

-Ya basta de historias de reclamaciones de seguros.