Cuestiones legales relacionadas con el fraude al seguro médico
Las "Medidas" anunciadas ayer también incluyen otras cuatro sanciones para las personas que violen las normas de seguro médico, incluido el préstamo de sus certificados de seguro médico básico a otras personas o la liquidación de certificados de seguro médico básico y documentos de liquidación mediante transferencias médicas pagadas. gastos de seguros mediante visitas médicas repetidas o falsificación, alteración o alteración de antecedentes médicos, recetas, comprobantes de reembolso, documentos de gastos médicos, etc. , la liquidación de los honorarios del seguro médico básico; la venta de medicamentos liquidados mediante los honorarios del seguro médico básico utilizando otros métodos para dañar los fondos del seguro médico y el pago de los honorarios del seguro médico básico, también pueden ser sancionados de conformidad con las disposiciones anteriores.
Las "Medidas de seguro médico básico de Shanghai para empleados urbanos" originales estipulaban que si el número de visitas ambulatorias y de emergencia o los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas exceden significativamente la situación normal, se pueden tomar medidas para cambiar la contabilidad y liquidación de gastos médicos ambulatorios y de emergencia El método consiste en cambiar la liquidación original en línea de "tarjeta magnética" de gastos médicos ambulatorios y de emergencia a liquidación en efectivo con instituciones médicas designadas, y luego solicitarán el reembolso en el distrito o condado designado. centro de seguro médico basado en el seguro médico y otra información relevante. La aplicación de esta medida ha desempeñado un papel positivo en el mantenimiento de la seguridad de los fondos del seguro médico. Sin embargo, la frecuencia de las visitas médicas ambulatorias y de emergencia o los gastos médicos incurridos son significativamente más altos de lo normal, y existen muchas razones, como condiciones específicas.
Por lo tanto, las "Medidas" anunciadas ayer establecen que si se adoptan medidas para cambiar temporalmente el método de contabilización y liquidación de los gastos del seguro médico básico ambulatorio y de urgencia, la Oficina de Supervisión e Inspección del Seguro Médico Municipal deberá notificarlo al asegurado. personas y revisar sus beneficios de tratamiento médico de manera oportuna. Si no se encuentran violaciones después de la auditoría, los métodos de contabilidad y liquidación de los gastos del seguro médico básico para pacientes ambulatorios y de emergencia se restablecerán el día en que finalice la auditoría.
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Regulaciones de sanciones por infracciones de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas
Cualquier persona que cometa cualquiera de los siguientes actos deberá realizar correcciones y recuperar la compensación del seguro médico. Para los honorarios del seguro médico pagados por el fondo, se puede dar una advertencia o se puede imponer una multa de no menos de 3.000 yuanes pero no más de 65.438 millones de yuanes en casos graves, la liquidación del seguro médico básico; la relación puede suspenderse por 1 a 6 meses o las calificaciones designadas del seguro médico básico pueden cancelarse:
(1) No verificar los certificados de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones y liquidar ilegalmente las tarifas del seguro médico básico. para personas que utilizan certificados de seguro médico básico para buscar tratamiento médico o dispensar medicamentos;
(2) Aprobado Compensar servicios médicos o proporcionar servicios médicos innecesarios para liquidar los gastos del seguro médico básico del asegurado mediante registro repetido, repetido o pruebas, exámenes, tratamientos, descomposiciones u hospitalizaciones no indicadas inexplicables;
(3) Violar las disposiciones pertinentes del seguro médico básico y liquidar los gastos médicos incurridos por instalaciones de servicios médicos fuera del alcance de pago del fondo de seguro médico o el alcance del servicio acordado;
(4) Violación del alcance de drogas del seguro médico básico o regulaciones de categoría de medicamentos, uso excesivo de drogas, uso repetido de drogas, uso ilegal de drogas con restricciones especiales o descomposición o cambio de recetas, etc. , liquidar los gastos del seguro médico básico para los asegurados;
(5) Liquidar los gastos del seguro médico básico cobrando repetidamente, descomponiendo cargos, excediendo los cargos estándar o personalizando los cargos a los asegurados;
( 6) No pagar las tarifas del seguro médico básico de acuerdo con el índice de pago estipulado en el seguro médico básico;
(7) No volver a pasar por los procedimientos de aprobación y revisión de calificación designados por el seguro médico básico de acuerdo con El artículo 7 de estas Medidas, implementa la red de liquidación de tarifas del seguro médico básico sin autorización.
Reglamento de sanciones por infracciones graves de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas
Quien cometa cualquiera de los siguientes actos será ordenado a realizar correcciones, recuperar los gastos médicos pagados por el seguro médico fondo, y se le puede dar una advertencia o recibir una multa de no menos de 30.000 yuanes pero no más de 65.438 yuanes en casos graves, la relación de liquidación del seguro médico básico se suspenderá de 1 a 6 meses o se suspenderá la calificación designada del seguro médico básico; cancelado:
( 1) Liquidación en línea no autorizada de tarifas de seguro médico básico con instituciones médicas no designadas o farmacias minoristas;
(2) Uso de registros médicos, recetas y cuentas falsificados o alterados , documentos de gastos médicos y datos cargados para liquidar las tarifas del seguro médico básico;
(3) Tratar las necesidades diarias, los productos de salud y otros artículos no farmacéuticos como medicamentos dentro del alcance del seguro médico básico, y liquidar los gastos básicos honorarios del seguro médico;
(4) Tomar otras formas de dañar la liquidación de los gastos del seguro médico básico por parte del fondo de seguro médico.