¿Qué es el histiocitoma?
El feocromocitoma se origina a partir de células cromafines. Durante la etapa embrionaria, la distribución de las células cromafines está asociada con los ganglios simpáticos del cuerpo. A medida que el embrión madura, la mayoría de las células cromafines degeneran y el resto forma la médula suprarrenal. Por tanto, la mayoría de los feocromocitomas surgen en la médula suprarrenal. El feocromocitoma extraadrenal puede ocurrir en cualquier lugar desde el cuerpo carotídeo hasta la cavidad pélvica, pero se observa principalmente en los ganglios simpáticos paravertebrales (principalmente detrás del mediastino) y en el abdomen en la bifurcación del órgano aórtico (órgano de Zuckerkandl).
Diagnóstico
El feocromocitoma representa aproximadamente del 0,5 al 1% de las causas de hipertensión. Más del 90% de los pacientes pueden curarse mediante cirugía. Debido a que esta enfermedad tiene el riesgo de provocar accidentes de emergencia cuando ocurre, y en algunos casos son feocromocitoma maligno, es necesario diagnosticarla y tratarla lo antes posible. Sin embargo, los pacientes suelen experimentar ataques intermitentes, lo que plantea ciertas dificultades en algunos experimentos y exámenes. Por lo tanto, la elección del método de examen debe considerarse de manera integral.
1. Pruebas de laboratorio Generalmente las pruebas de laboratorio no son específicas. La tolerancia a la glucosa se reduce, el metabolismo basal aumenta y el yodo unido a la albúmina tiene una importancia de referencia para los políticos. La medición de catecolaminas y metabolitos en sangre y orina suele utilizarse como prueba específica.
La epinefrina y la noradrenalina se degradan primero a metanefrinas y finalmente a ácido 3-metilamino-4-hidroximandélico (VMA) durante el proceso metabólico. Por tanto, la medición de metanefrina urinaria y VMA servirá como indicadores diagnósticos de feocromocitoma funcional en el laboratorio. Sin embargo, la glándula suprarrenal y la VMA pueden verse interferidas por ciertos medicamentos, como inhibidores de la monoaminooxidasa, clorpromazina, preparaciones de litio y alimentos como café, plátanos, etc., afectando los resultados de la medición. Si la pérdida urinaria es completa y si se encuentra en la fase de ataque afectará los resultados de la medición. Estos factores deberían atraer suficiente atención.
La determinación de catecolaminas urinarias es sensible y fiable, pero tiene altos requisitos técnicos. Se considera el indicador más sensible que refleja la secreción de catecolaminas en un corto período de tiempo. Tiene un alto valor diagnóstico para las personas que secretan epinefrina.
En los últimos años se han utilizado ensayos radioenzimáticos sensibles y específicos para medir la noradrenalina, la epinefrina y la dopamina en sangre, respectivamente. Aunque las condiciones experimentales son elevadas y costosas, actualmente es el método más sensible para diagnosticar el feocromocitoma, especialmente con esta prueba se puede encontrar feocromocitoma normotenso.
En los últimos años, Kuchel et al. han descubierto que los tres componentes de las catecolaminas, noradrenalina, epinefrina y dopamina, existen en la circulación sanguínea tanto en estado libre como conjugado. En la circulación sanguínea periférica, el 80% de la noradrenalina está unida a la epinefrina, mientras que casi el 100% de la dopamina está unida. En el pasado, las catecolaminas libres se medían en el laboratorio. Después de determinar el estado de unión de las catecolaminas, se descubrió.
2. Pruebas farmacológicas La especificidad de las pruebas farmacológicas no es fuerte y hay algunos falsos negativos, falsos positivos y efectos secundarios. Sin embargo, las pruebas de detección de drogas tienen cierta importancia diagnóstica para quienes tienen sospechas clínicas pero no presentan anomalías en la determinación de catecolaminas.
Hay dos tipos de pruebas farmacológicas, a saber, bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos (como fentolamina, fentolamina), que se utilizan para pacientes con hipertensión sostenida o hipertensión paroxística. Si la presión arterial aumenta, es causado por una secreción excesiva de noradrenalina y epinefrina. La presión arterial disminuye rápidamente 2 minutos después de la administración intravenosa de bencilamina oxazolina. La presión arterial sistólica cae más de 4,65 kPa (35 mmHg), la presión arterial diastólica cae más de 3,3 kPa (25 mmHg) y es positiva durante más de 3 a 5 minutos. Los sedantes y antihipertensivos deben suspenderse 1 semana antes de la prueba para evitar afectar la precisión de la medición.
Se ha informado que la clonidina se puede utilizar en pruebas de supresión. Las catecolaminas séricas se suprimen y reducen en pacientes con hipertensión no feocromocitoma después de la administración oral de clonidina. En pacientes con feocromocitoma, la secreción y liberación de catecolaminas independiente del tumor no se puede inhibir, por lo que los niveles de catecolaminas en sangre no cambian.
La prueba de estimulación consiste en inducir y estimular a pacientes con hipertensión paroxística cuando no hay ataque y la presión arterial no es alta. Dos minutos después de la inyección intravenosa de histamina, si la presión arterial sistólica aumenta más de 6,65 kPa (50 mHg) y la presión arterial diastólica aumenta más de 3,99 kPa (30 mmHg), se considera positiva.
En personas normales y pacientes con hipertensión esencial, la presión arterial puede descender después de la inyección de medicamentos y también pueden producirse enrojecimiento facial, dolor de cabeza, náuseas, etc. Existe un cierto riesgo en esta prueba y se debe preparar bencilamina oxazolina durante la prueba. Esta prueba tiene ciertos riesgos, por lo que se debe preparar bencilamina oxazolina en caso de que la presión arterial sea demasiado alta. Las personas con antecedentes de infarto de miocardio, hemorragia cerebral e insuficiencia cardíaca tienen prohibido someterse a esta prueba.
El glucagón puede estimular la liberación de catecolaminas del feocromocitoma de la médula suprarrenal y provocar hipertensión, pero no tiene respuesta en personas normales ni en pacientes con hipertensión esencial. Sus efectos secundarios son mucho menores que los de la histamina y más seguros.
3. Diagnóstico de localización La ecografía B y la tomografía computarizada tienen una alta precisión en el diagnóstico del feocromocitoma y no son invasivos. Deben ser la primera opción cuando las condiciones lo permitan. Los tumores de más de 1,5 cm se pueden localizar con precisión mediante tomografías computarizadas, mientras que los tumores de menos de 1 cm son más difíciles de localizar y requieren un análisis completo junto con otros exámenes. La tomografía computarizada no solo puede localizar y medir el tamaño del tumor, sino también determinar si hay invasión y metástasis según los límites del tumor, a fin de seleccionar los métodos de tratamiento adecuados.
La extracción de sangre segmentada de la vena cava es de gran valor en la localización del feocromocitoma, especialmente para tumores pequeños, tumores ectópicos u otros tumores que no se pueden localizar mediante examen, y puede proporcionar una cierta referencia para la tomografía computarizada.
En los últimos años, la angiografía con 131I-metayodobencilguanidina (131I-MIBG) ha proporcionado un método importante para el diagnóstico y localización del feocromocitoma. El principio es que MIBG tiene una estructura química similar a la noradrenalina y puede ser absorbido por la médula suprarrenal y el feocromocitoma. Por lo tanto, la prueba de feocromocitoma es específica y puede distinguir si un tumor en la glándula suprarrenal o en otra parte de la glándula suprarrenal es un feocromocitoma. Tiene las ventajas de seguridad, especificidad y alta precisión.
Medidas de tratamiento
La extirpación quirúrgica del feocromocitoma es el tratamiento más eficaz, pero la cirugía es peligrosa. La compresión del tumor durante la anestesia y la cirugía puede provocar fácilmente fluctuaciones en la presión arterial; el tumor tiene un rico suministro de sangre y está cerca de vasos sanguíneos grandes, lo que fácilmente puede provocar un sangrado masivo. Por ello, un tratamiento correcto antes, durante y después de la cirugía es sumamente importante.
En pacientes con feocromocitoma, los vasos sanguíneos se encuentran en un estado de constricción prolongada debido a la alta secreción de catecolaminas. Aunque la presión arterial es alta, el volumen sanguíneo suele ser insuficiente. Por lo tanto, se debe preparar un ciclo suficiente de preparación farmacológica antes de la cirugía para relajar los vasos sanguíneos, reducir la presión arterial y aumentar el volumen sanguíneo. Actualmente, el bloqueador de los receptores α-adrenérgicos fenobarbital sódico se utiliza de diversas formas, con dosis de 10 a 20 mg, 2 a 3 veces al día, durante 2 a 6 semanas. El bloqueador de los receptores β-adrenérgicos propranolol, 10 mg, 2 a 3 veces al día, tomado durante aproximadamente 1 semana antes de la cirugía, puede prevenir la taquicardia y la arritmia durante la cirugía.
La selección de métodos y medicamentos de anestesia debe cumplir las siguientes condiciones: ① Sin efecto inhibidor significativo sobre la eficiencia de la bomba cardíaca; ② No aumenta la excitabilidad del nervio simpático ③ Conduce al control de la presión arterial intraoperatoria; , Ayuda a restaurar el volumen sanguíneo y a mantener la presión arterial. Todavía se recomienda la anestesia general. La incisión quirúrgica depende de la precisión del diagnóstico y la localización, así como del tamaño del tumor, y la mayoría de las incisiones exploratorias abdominales son más confiables.
Actualmente, el catéter flotante preoperatorio (catéter cardíaco de Swan-Ganz) puede controlar la presión de cuña de la arteria pulmonar, controlar de forma precisa y fiable el estado de bombeo del corazón del paciente, mantener eficazmente el volumen sanguíneo y garantizar la Se proporcionan condiciones favorables para la finalización sin problemas.
La alfa-metiltirosina puede bloquear la síntesis de catecolaminas. Los pacientes que no pueden someterse a cirugía pueden combinarse con bencilamina, pero el uso prolongado es propenso a la resistencia a los medicamentos.
Lesiones
El feocromocitoma superior al 90% es benigno. El tumor es de color marrón, tiene abundantes vasos sanguíneos, poco estroma y sangra con frecuencia. Las células tumorales son grandes, irregulares y poligonales, con muchos gránulos en el citoplasma. Las células pueden teñirse con sales de cromo, por lo que se llama feocromocitoma. Según las estadísticas, entre el 80 y el 90% de los feocromocitomas se producen en la médula suprarrenal y aproximadamente el 90% de ellos son lesiones solitarias unilaterales. Los tumores múltiples, incluidos los que ocurren en ambas glándulas suprarrenales, representan aproximadamente el 105%. El feocromocitoma que se origina fuera de la glándula suprarrenal representa aproximadamente 65.438 ± 00; las estadísticas en China son ligeramente superiores. El feocromocitoma maligno representa alrededor de 5 a 10 casos y puede causar metástasis en los ganglios linfáticos, el hígado, los huesos y los pulmones.
Una pequeña cantidad de feocromocitoma puede presentarse con múltiples neurofibromas subcutáneos al mismo tiempo, y alrededor de 25 de ellos están relacionados con el síndrome de Hippel-Lindau. El feocromocitoma es también la lesión principal de la neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo II. La incidencia de MENⅱⅱ es familiar y autosómica dominante y representa aproximadamente del 5 al 10% de la incidencia de feocromocitoma. Para pacientes con feocromocitoma suprarrenal bilateral, se debe prestar especial atención a la presencia de MENⅱⅱ.
El feocromocitoma puede secretar espontáneamente catecolaminas, incluidas epinefrina, noradrenalina y dopamina. La epinefrina y la noradrenalina pueden actuar sobre los receptores adrenérgicos, como los receptores α y β, afectando los tejidos y órganos correspondientes, provocando una serie de manifestaciones clínicas. La base de toda fisiopatología en pacientes con feocromocitoma está directamente relacionada con esta función secretora del tumor.
Manifestaciones clínicas
El feocromocitoma es más común en adultos jóvenes, con una alta incidencia entre los 30 y 50 años, y no hay diferencia evidente entre géneros.
1. El sistema cardiovascular muestra que una gran cantidad de catecolaminas ingresan a la circulación sanguínea de manera intermitente, provocando vasoconstricción, aumento de la resistencia periférica, aceleración del ritmo cardíaco, aumento del gasto cardíaco, lo que resulta en un aumento repentino de la presión arterial. La presión arterial sistólica puede alcanzar más de 26,6 kPA (200 mmHg) y la presión arterial diastólica también aumenta significativamente. El ataque puede ir acompañado de palpitaciones, dificultad para respirar, opresión en el pecho, dolor de cabeza, palidez, sudoración excesiva, visión borrosa, etc. En casos graves, pueden producirse crisis hipertensivas como hemorragia cerebral o edema pulmonar. Una vez que el ataque cede, el paciente se vuelve extremadamente cansado y débil, y puede tener enrojecimiento facial y de la piel. Los ataques pueden ser causados por cambios repentinos de posición, agitación, ejercicio extenuante, tos y defecación. La frecuencia y duración de los ataques varían de persona a persona y no se correlacionan positivamente con el tamaño del tumor.
Algunos pacientes pueden presentar hipertensión persistente. Se informa que alrededor del 90% de los niños padecen hipertensión persistente y alrededor del 50% de los adultos también padecen hipertensión persistente. La diferencia es la secreción excesiva de epinefrina o noradrenalina. Algunos pacientes pueden experimentar síntomas como hipotensión paroxística y shock. Un pequeño número de pacientes puede experimentar hipotensión paroxística y shock, que pueden estar relacionados con necrosis tumoral, hemorragia intratumoral, cese repentino de la liberación de catecolaminas o accidentes cardíacos graves. Cuando esto sucede, el pronóstico suele ser malo.
65438-0958, Szakas propuso el concepto de miocardiopatía por catecolaminas. Debido al efecto tóxico directo de las catecolaminas sobre el miocardio, se manifiesta como hipertrofia miocárdica, edema, hemorragia focal, hipertrofia de la íntima e infiltración de células inflamatorias. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la miocarditis y, en casos graves, puede producirse insuficiencia cardíaca y arritmia grave.
2. Los trastornos metabólicos. Las catecolaminas estimulan los receptores α de los islotes pancreáticos, reducen la secreción de insulina, actúan sobre los receptores α del hígado y los receptores β del músculo, aumentan la gluconeogénesis y la descomposición del glucógeno y reducen la respuesta de los tejidos circundantes al uso de glucosa. , lo que resulta en un nivel elevado de azúcar en la sangre o una reducción de la tolerancia a la glucosa. Las catecolaminas también pueden promover que la glándula pituitaria secrete TSH y ACTH, aumentar la secreción de tiroxina y hormona adrenocortical, provocar un aumento en el metabolismo basal, aumentar el azúcar en sangre, acelerar la lipólisis y provocar pérdida de peso. Un pequeño número de pacientes puede tener hipopotasemia.
3. Otras manifestaciones Las catecolaminas pueden relajar la musculatura lisa gastrointestinal y debilitar la motilidad gastrointestinal, por lo que pueden provocar estreñimiento, que en ocasiones es muy persistente. La contracción intensa y el espasmo de las arteriolas gastrointestinales pueden causar isquemia de la mucosa gastrointestinal y, ocasionalmente, pueden aparecer síntomas como necrosis y perforación. Debido a la compresión de órganos adyacentes por el crecimiento tumoral, pueden aparecer las manifestaciones clínicas correspondientes.
Tratamiento del feocromocitoma
La extirpación quirúrgica del tumor es la primera opción. Generalmente es necesario esperar hasta que el paciente recupere su salud óptima antes de la cirugía, y se puede utilizar una combinación de alfa y betabloqueantes (fenoxibenzamina, 40 a 60 mg/día y propranolol, 30 a 60 mg/día). Se puede instilar alcanfor o nitroprusiato de sodio en las crisis hipertensivas preoperatorias e intraoperatorias. Cuando se usan bloqueadores adrenérgicos, se deben usar primero los alfabloqueantes. Cuando se sospecha o confirma la existencia de tumores bilaterales (p. ej., en pacientes con múltiples neoplasias endocrinas, consulte la Sección 10), se debe administrar una cantidad adecuada de hidrocortisona (100 mg dos veces al día por vía intravenosa) antes y durante la cirugía para evitar la deficiencia de corticosteroides en glucosa.
La metiltirosina se puede utilizar sola o en combinación con un bloqueador α (fenoxibencilamina); la dosis eficaz ideal de metiltirosina es de 1 a 4 g/día. Debe tomarse por vía oral en lotes durante al menos 5 a 7 días. antes de la cirugía.
La salicilamina-anfetamina (que tiene propiedades para bloquear la actividad alfa y beta adrenérgica) se administró por vía oral en lotes a una dosis inicial de 200 mg/día. Es raro que la sulfadiazina empeore la hipertensión en el feocromocitoma.
Incluso si el tumor ya está en el área del riñón, el cirujano debe utilizar una incisión abdominal anterior para buscar otros feocromocitomas que puedan estar presentes. La presión arterial debe controlarse continuamente mediante canulación arterial y la presión venosa central debe medirse continuamente para evitar el agotamiento del volumen. La anestesia se induce con fármacos no arritmogénicos como los tiobarbitúricos. Se continuó la anestesia con enflurano. Durante la operación, se utiliza una inyección directa de bencilamina oxazolina de 1 a 5 mg o una infusión de nitroprusiato de sodio (generalmente de 2 a 4 μg/kg por hora es suficiente) para controlar la hipertensión paroxística y una inyección intravenosa de propranolol de 0,5 mg para las taquiarritmias, 2 mg por vía intravenosa. Inyección de lidocaína de 50 a 100 mg para el ritmo ectópico ventricular, seguida de una infusión intravenosa de 2 a 4 mg/min. Si se requiere relajación muscular, se prefiere el pancuronio, ya que no libera histamina. No use atropina antes de la cirugía. Antes de la resección del tumor, se deben transfundir de 1 a 2 unidades (500 a 1000 ml) de sangre para estimar la pérdida de sangre aproximada durante la operación. Si la presión arterial preoperatoria está bien controlada, se debe promover una dieta rica en sodio para aumentar el volumen sanguíneo. Siempre que se presente hipotensión, se debe iniciar una infusión de noradrenalina de 4 a 12 mg/l. Algunos pacientes con hipotensión responden mal a la suplementación intravenosa de 100 mg de hidrocortisona.
El feocromocitoma maligno debe tratarse con bloqueadores alfa y beta y metiltirosina. Este último inhibe la tirosina hidroxilasa, el primer paso en la síntesis de catecolaminas, por lo que disminuyen los niveles de VMA y la presión arterial. Incluso si el tumor continúa creciendo y eventualmente muere, se puede controlar la presión arterial. Ciclofosfamida y vincristina. El uso combinado de metamidofos es la mejor manera de tratar las metástasis. La 131I-metayodobencilguanidina (131I-MIBG) se ha utilizado para tratar metástasis grandes. La radioterapia puede aliviar el dolor pero generalmente es ineficaz.