Medidas de gestión de liquidación de gastos de seguro médico de empleados urbanos de la ciudad de Yichun y reglas de implementación del seguro médico básico de empleados
El artículo 1 tiene como objetivo fortalecer aún más la gestión de los servicios de seguro médico, mejorar los niveles de gestión, controlar eficazmente los gastos médicos y salvaguardar los derechos e intereses. de los asegurados y de las instituciones médicas, garantizar el funcionamiento saludable del seguro médico y lograr un equilibrio de ingresos y gastos de acuerdo con el espíritu del "Aviso sobre la emisión de dictámenes sobre el fortalecimiento de la gestión de la liquidación de los gastos del seguro médico básico para los empleados urbanos" (Laos). Shefa [1999] N° 23) del antiguo Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y otros cinco ministerios. Estas medidas y las "Normas de implementación para el seguro médico básico para los empleados urbanos en la ciudad de Longnan" (Departamento Provincial de Gansu N° 21) son formulado y combinado con el estado de funcionamiento del seguro médico básico para los empleados urbanos del gobierno municipal.
Artículo 2 Procedimiento de solicitud de hospitalización. Los asegurados deben acudir a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico. Si realmente se necesita hospitalización, el médico tratante emitirá un aviso de hospitalización, y el paciente asegurado o familiar realizará los trámites de hospitalización con la aprobación de la Caja Municipal de Seguridad Social con carta de presentación de la unidad y certificado de seguro médico. Los empleadores y asegurados que no paguen la totalidad de las primas del seguro médico básico según lo requerido no solicitarán la declaración de hospitalización y no disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico.
Artículo 3 Cómo liquidar los gastos de hospitalización. Los gastos de hospitalización en que incurran quienes participen en el seguro médico básico de empleados urbanos serán liquidados separadamente por el asegurado, la Caja del Seguro Social y las instituciones médicas designadas. Si la póliza de seguro médico básico estipula que el individuo puede pagar el estándar de pago y la proporción de responsabilidad personal, el asegurado liquidará directamente el dinero en efectivo con la institución médica designada cuando sea dado de alta del hospital; los gastos médicos restantes serán determinados por; la Oficina Municipal de Seguridad Social en un método de "cuota graduada, control de monto total y verificación periódica" para realizar la liquidación de transferencias con instituciones médicas designadas. La Oficina Municipal de Seguridad Social firma acuerdos de servicios con instituciones médicas designadas mediante revisiones anuales cada año, introduce un mecanismo de competencia e implementa una gestión dinámica.
Artículo 4 Normas de Calificación y Cuotas. La Oficina Municipal de Seguridad Social utilizará como base los gastos promedio de los pacientes dados de alta de cada institución médica designada en los tres años anteriores (2007, 2008 y 2009), deducirá los gastos que excedan el alcance del pago del seguro médico básico y determinará razonablemente el estándar de cuota para el primer año después de la implementación del método de gestión de liquidación. En los años siguientes, la Caja Municipal de Seguridad Social determinará las cuotas de liquidación de gastos de hospitalización per cápita con instituciones médicas de todos los niveles con base en el promedio de gastos de internación en hospitales de todos los niveles durante el año anterior, excluyendo los gastos fuera del ámbito de pago de la atención médica básica. seguro.
Artículo 5: Coordinar el ámbito de liquidación y pago del fondo.
1. Todas las enfermedades incluidas en el catálogo de enfermedades de hospitalización del seguro médico básico para empleados urbanos en el área de Longnan pueden ser pagadas por el fondo general durante la hospitalización de acuerdo con las regulaciones.
2 Los gastos de medicamentos incluidos en el "Seguro médico básico de los empleados urbanos de la provincia de Gansu" y los gastos médicos dentro del alcance de pago especificado en las "Medidas provisionales de gestión del seguro médico básico de los empleados urbanos de la provincia de Gansu" se pueden pagar con cargo al seguro médico básico de los empleados urbanos de la provincia de Gansu. fondo general.
La Sexta coordina la asignación de fondos. La Oficina Municipal de Finanzas asigna mensualmente las primas del seguro médico básico aprobadas a principios de año a la Oficina Municipal de Seguridad Social; la Oficina Municipal de Seguridad Social liquida con las instituciones médicas designadas de acuerdo con los procedimientos de liquidación.
Artículo 7 Coordina los procedimientos de liquidación de fondos. Las instituciones médicas designadas deben completar el "Formulario de aprobación de asignación de gastos médicos para pacientes hospitalizados" y el "Formulario de liquidación de gastos hospitalarios del último mes para personas dadas de alta" antes del día 5 de cada mes, y adjuntar el certificado de seguro médico para pacientes hospitalizados y una lista de gastos de hospitalización. Luego de la revisión por parte de la Oficina Municipal de Seguridad Social, el 90% de la cuota se pagará a las instituciones médicas designadas dentro de los 5 días hábiles, y el 10% restante de la cuota se pagará con base en la evaluación semestral de las instituciones médicas designadas (evaluación Los métodos se formularán por separado). Si los gastos médicos reales al final del año son inferiores al 90% de la cuota estándar, la liquidación se basará en el número real de personas y se otorgarán recompensas apropiadas a las instituciones médicas designadas si los gastos médicos reales incurridos son iguales; dentro del rango del 90% al 110% de la cuota estándar, la liquidación se basará en los gastos médicos reales estándar de la cuota. Si el costo es del 110% al 120% de la cuota, el 50% se pagará a la Oficina de la Seguridad Social; Los gastos médicos que excedan el 120% de la cuota serán sufragados por la institución médica.
Artículo 8 El fondo común global fijará una línea de pago mínimo y un límite de pago máximo para el pago de gastos de hospitalización. Los gastos médicos inferiores al estándar de pago mínimo serán pagados por el asegurado.
(1) El estándar de pago mínimo para el fondo de coordinación del seguro médico básico de los empleados urbanos es de 400 yuanes para los hospitales de primer nivel, 500 yuanes para los hospitales de segundo nivel y 600 yuanes para los hospitales de tercer nivel; el límite máximo de pago del seguro médico de los empleados para el año es de 40.000 yuanes;
(2) Los gastos que excedan el límite máximo de pago serán subsidiados por un seguro médico de gran monto.
Los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo del artículo 9 son pagados principalmente por el fondo general, pero los individuos también deben asumir una cierta proporción (consulte la tabla a continuación).
Debido a condiciones médicas, las instituciones médicas deben buscar las opiniones y firmas de los pacientes o sus familiares antes de utilizar artículos de tratamiento y medicamentos fuera de los tres catálogos. El costo de los medicamentos de Clase B corre a cargo del individuo, 15%, el costo de exámenes y tratamientos especiales corre a cargo del individuo, 20% y el resto se incluye en el total de gastos médicos.
Niveles de gastos médicos de hospitalización
Responsabilidades personales de los empleados
Proporción (%)
Responsabilidades de los jubilados
Proporción (%)
Deducible: menos de 20 000 yuanes
15
13
Dentro de 20 001-40 000 yuanes
13
11
Más de 40.000 yuanes
10
Ocho
Artículo 10 Métodos para revisar los cargos de hospitalización. Las instituciones médicas designadas deben establecer organizaciones de trabajo correspondientes de acuerdo con las necesidades laborales y asignar personal especializado que esté familiarizado con las pólizas de seguro médico básico para que sean responsables de calcular los gastos de hospitalización de los pacientes asegurados y completar los diversos formularios con cuidado y precisión según sea necesario. Las instituciones médicas deben estar equipadas con microcomputadoras para calcular los gastos médicos (software desarrollado por la Oficina Municipal de Seguridad Social). La Oficina Municipal de Seguridad Social debe inspeccionar regular o irregularmente el estado de revisión de gastos de las instituciones médicas, revisar los registros médicos relevantes y preguntar sobre los pacientes asegurados, y las instituciones médicas designadas deben cooperar activamente. Si se encuentran problemas, se impondrán sanciones de acuerdo con las disposiciones pertinentes del contrato de servicio.
Artículo 11 La relación de traslado se determinará de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico y del contrato de servicios, y los asegurados que realmente necesiten ser trasladados a otros lugares para su hospitalización, así como Los gastos médicos requeridos por hospitalización de emergencia durante viajes de negocios y licencia familiar en otros lugares de acuerdo con las regulaciones, los pagaré yo mismo primero y, después del tratamiento, acudiré a la Oficina del Seguro Social para su reembolso con el formulario de liquidación de gastos de hospitalización y los registros médicos pertinentes. . Si los gastos médicos de hospitalización de los jubilados reasentados en otros lugares son confirmados por la Caja Municipal de Seguridad Social, serán reembolsados según el método anterior.
Artículo 12 Las instituciones médicas designadas deben adherirse a los principios de "tratamiento según la enfermedad, examen razonable, uso racional de los medicamentos y cobro razonable" para estandarizar aún más el comportamiento del personal médico en el servicio médico. Desarrollar sistemas de apoyo relevantes, aclarar las responsabilidades de liderazgo, identificar personal de tiempo completo, fortalecer la gestión interna y eliminar violaciones. Las normas de cobro de las instituciones médicas designadas estarán sujetas a la supervisión e inspección del departamento de precios municipal. Si existen violaciones en las instituciones médicas designadas, una vez verificadas, la Oficina Municipal de Seguridad Social deducirá las tarifas de violación correspondientes.
Artículo 13 Los gastos médicos de una amplia gama de pacientes críticos, urgentes y graves causados por desastres naturales, enfermedades repentinas, epidemias y otros factores inesperados serán coordinados y liquidados por el gobierno municipal.
Artículo 14 Cada condado (distrito) se remitirá a estas medidas para formular los detalles de implementación de su condado (distrito).
Artículo 15 Las presentes Medidas se implementarán a partir de la fecha de su promulgación y tendrán una vigencia de cinco años.
Medidas para la gestión de cuentas personales de seguro médico básico para empleados urbanos de la ciudad de Longnan (municipio)
El artículo 1 tiene como objetivo fortalecer la gestión estandarizada de cuentas personales de seguro médico básico en Nuestra ciudad, con referencia a las "Medidas para la gestión de cuentas personales de los empleados urbanos en la región de Longnan" y las "Reglas básicas de implementación del seguro médico" (Longfufa [2002] No. 21), formula estas medidas.
Artículo 2 Las cuentas personales de los participantes en el seguro médico básico municipal para empleados urbanos se gestionarán mediante tarjetas de crédito. Las tarjetas IC son emitidas de manera uniforme por la Oficina Municipal de Seguridad Social. El coste de producción de la tarjeta IC correrá a cargo del asegurado.
Artículo 3 Las tarjetas IC se utilizan para registrar la información básica de las personas aseguradas y los ingresos y gastos de fondos en cuentas personales.
Artículo 4 Composición del fondo de la cuenta personal:
(1) Todas las primas del seguro médico básico (2%) pagadas por los asegurados se acreditarán en la cuenta personal.
(2) Para las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad, el 1,6% del salario pagado para los empleados activos se calculará como el 3,8% del salario pagado para los jubilados.
(3) Ingresos por intereses de las dos partes anteriores.
Artículo 5: Entrada en cuenta de los fondos de las cuentas personales:
(1) La Oficina Municipal de Seguridad Social establecerá cuentas de pago personales y cuentas de registro de transferencias de fondos de cuentas personales para los asegurados.
(2) La Oficina Municipal de Seguridad Social revisará mensualmente los registros de transferencias de cuentas personales de los asegurados y transferirá las cuentas personales en su totalidad y a tiempo.
(3) Las cuentas personales serán revisadas periódicamente por el empleador y la Oficina Municipal de Seguridad Social.
Artículo 6 El alcance del uso de la cuenta personal del asegurado:
(1) Gastos médicos por tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas;
(2) En El costo de compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas;
(3) Otros gastos médicos que deben ser asumidos por el individuo.
Artículo 7 Si el empleador y el asegurado no pagan las primas del seguro médico básico en su totalidad según lo requerido, se suspenderá la transferencia de cuentas personales hasta que se paguen todas las cuotas del año en curso.
Artículo 8 La Oficina Municipal de Seguridad Social abrirá cuentas personales para los asegurados, expedirá tarjetas IC y establecerá un sistema informático de gestión de cuentas personales. El empleador es responsable de la recogida y emisión de las tarjetas IC del personal asegurado de la unidad. Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas están equipadas con máquinas de tarjetas de crédito y son responsables de la liquidación y entrada de cuentas personales.
Artículo 9 Las personas aseguradas compran medicamentos en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas y realizan pagos con tarjetas IC.
Artículo 10: La Oficina Municipal de Seguridad Social implementa una gestión unificada de las cuentas personales y verifica la información relevante de las cuentas personales de forma regular o irregular. Los empleadores, las personas aseguradas, las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas deberían cooperar.
Artículo 11 Los fondos de la cuenta personal de los asegurados se transferirán a la cuenta personal previa aprobación de acuerdo con la tasa de interés de depósito de los residentes urbanos y rurales en el mismo período. El capital y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo y los fondos restantes se pueden transferir para su uso. No se permiten retiros de efectivo ni sobregiros.
Artículo 12 Las tarjetas IC no se emitirán a personas aseguradas estacionadas fuera de la ciudad de Wudu ni a personas jubiladas reasentadas en otros lugares. Los fondos de sus cuentas personales se distribuirán a las unidades aseguradas trimestralmente o anualmente. y los asegurados serán traslado de Unidad.
Artículo 13 Cuando los empleados asegurados sean trasladados dentro de la ciudad, si la unidad transferida está asegurada, se seguirán utilizando los trámites pertinentes, tarjetas IC y cuentas personales si la unidad transferida no está asegurada, el individuo; Si la cuenta se usa hasta que no haya saldo, la tarjeta IC dejará de usarse y la persona la conservará y continuará usándola después de volver a asegurar. Si el asegurado se traslada fuera de la ciudad, el saldo de su cuenta personal se le pagará en un solo pago y la Oficina Municipal de Seguridad Social retirará la tarjeta IC.
Artículo 14 Si el asegurado y la unidad asegurada suspenden el pago de las primas del seguro médico básico por rescisión o terminación de la relación laboral, se utilizará su cuenta personal hasta que no quede saldo, y el La tarjeta IC se suspenderá y conservará por sí sola, y el asegurado deberá volver a inscribirse y continuar usándola después de la garantía.
Artículo 15 Después del fallecimiento del asegurado, el saldo de los fondos de la cuenta personal será heredado por el beneficiario o heredero legal designado en vida de conformidad con lo establecido en la "Ley de Sucesiones y Sucesiones del Pueblo". República de China". Si el beneficiario designado o heredero legal ha participado en un seguro médico básico, el saldo de la cuenta personal se transferirá a la cuenta personal del beneficiario designado o heredero legal, y la tarjeta IC del fallecido será recuperada por el Seguro Social Municipal. Oficina, si el beneficiario designado o heredero legal no ha participado en el seguro médico básico, el saldo de la cuenta personal se distribuirá al beneficiario designado o heredero legal de una sola vez, y el Municipal recuperará la tarjeta IC del fallecido; Oficina de Seguridad Social.
Artículo 16 La tarjeta IC del asegurado deberá conservarse correctamente. Si se pierde, se debe informar al empleador de inmediato, y el empleador solicitará a la Oficina Municipal de Seguridad Social informar la pérdida y realizar los procedimientos de reemplazo. La pérdida de fondos de la cuenta personal causada durante el período de siniestro será a cargo del propio asegurado.
Artículo 17 Las personas aseguradas tienen derecho a consultar sobre los fondos de la cuenta personal y supervisar la recaudación, uso y administración de los fondos de la cuenta personal. La Oficina Municipal de Seguridad Social y el empleador comprobarán el saldo de los fondos en las cuentas personales de los asegurados una vez al año, y el empleador lo anunciará a los asegurados.
Artículo 18 Los registros de la tarjeta IC pertenecen a la Caja Municipal de Seguridad Social. Si el empleador o el asegurado altera, falsifica o roba la tarjeta IC, ésta será confiscada inmediatamente después de su descubrimiento. Si esto causa pérdidas graves al fondo del seguro médico básico, se entregará a las autoridades judiciales para su tratamiento.
Artículo 19: Las cuentas personales de los asegurados se aprobarán una vez al inicio del año. La proporción de cuentas personales permanece sin cambios ese año y se ajustará uniformemente durante la revisión del próximo año.
Artículo 20: Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas utilizan la tarjeta IC del asegurado como un vale para el tratamiento médico y la compra de medicamentos, que se utiliza para liquidar gastos y reducir los fondos de la cuenta personal. Antes del día 5 de cada trimestre, presentar los comprobantes de gastos médicos y gastos de adquisición de medicamentos del trimestre anterior, y se completarán los trámites de desembolso previa revisión por la Dirección Municipal de Seguridad Social.
Artículo 21 Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas deberán proporcionar al empleador y a la Oficina Municipal de Seguridad Social un resumen del uso de los fondos de la cuenta personal cada año, así como el estado de los fondos de la cuenta personal que normalmente tengo.
Artículo 22 Cada condado (distrito) se remitirá a estas medidas para formular los detalles de implementación de su condado (distrito).
Artículo 23 Las presentes Medidas se implementarán a partir de la fecha de su promulgación y tendrán una vigencia de cinco años.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.