Medidas de gestión del reembolso en efectivo del seguro médico social de los empleados urbanos de la ciudad de Foshan
2. El seguro médico requiere hospitalización para reembolsar. El individuo paga parte del pago inicial (dependiendo del nivel del hospital, generalmente pagamos 600), y el resto se divide en varios tipos de medicamentos. Algunos medicamentos no se pueden reembolsar en su totalidad, lo cual es más complicado. Si no está hospitalizado por dermatología, no se le reembolsará.
2. Los métodos de reembolso del seguro médico social varían de un lugar a otro.
Con el fin de estandarizar la gestión de reembolso en efectivo del seguro médico social para los empleados urbanos en nuestra ciudad, de acuerdo con las "Medidas para el seguro médico social para los empleados urbanos en Shenzhen" (Orden No. 2004) Gobierno Municipal 125 ), hemos formulado el "Seguro médico social para empleados urbanos en Shenzhen". Por la presente se le otorgan las "Medidas para la administración de reembolsos en efectivo del seguro médico".
Medidas de gestión de reembolso en efectivo del seguro médico social de los empleados urbanos de Shenzhen
El artículo 1 tiene como objetivo estandarizar la gestión de reembolso en efectivo del seguro médico social de los empleados urbanos en nuestra ciudad. Medidas de Seguro Médico Social" (Orden Nº 12 de 2004), formula estas Medidas. Gobierno municipal125).
Artículo 2: Estas medidas se aplican a los asegurados del seguro médico social de los empleados de la ciudad (en adelante, los asegurados) que cumplan con las disposiciones del seguro médico básico, el seguro médico complementario local o el seguro médico de maternidad. Los asegurados y Familiares adelantan en efectivo los gastos médicos que deben ser reembolsados.
Artículo 3 Si un asegurado tiene alguna de las siguientes circunstancias, podrá acudir a la agencia municipal de gestión del seguro social (en adelante, la agencia municipal de seguro social) con los documentos y la información pertinentes para presentar la solicitud. para reembolso dentro del alcance del Artículo 2 de estos Procedimientos de Medidas:
(1) Falla en la computadora o incapacidad para registrar cuentas debido a daños a los certificados de seguro social de los empleados en instituciones médicas designadas
(3) Transferido a una institución médica fuera de la ciudad para tratamiento con el consentimiento de un médico designado institución médica o institución de seguro social de la ciudad;
(4) En asuntos oficiales Sufre de una enfermedad aguda durante un viaje de negocios, visita a familiares, vacaciones o estudios (incluida la persona asegurada que da a luz fuera de la ciudad ) y siendo tratado en una institución médica fuera de la ciudad;
(5) Estacionado fuera de la ciudad por un largo tiempo o estableciéndose fuera de la ciudad después de jubilarse.
Artículo 4 Si se dan las circunstancias especificadas en el artículo 3 de estas Medidas, el asegurado pagará los gastos médicos en efectivo y proporcionará la siguiente información a la agencia municipal de seguro social al momento del reembolso:
(1) Recibo de honorarios original;
(2) Lista detallada de gastos;
(3) Copia de registros médicos de pacientes ambulatorios o registros médicos de pacientes hospitalizados (sellados con el sello oficial de la institución médica);
(4) Certificado de diagnóstico de enfermedad;
(5) Certificado de seguro social de mi empleado.
Al solicitar el reembolso de los gastos médicos incurridos por residentes de larga duración fuera de la ciudad o radicados fuera de la ciudad después de su jubilación, además de presentar los materiales mencionados en el párrafo anterior, también deberán acudir a la oficina municipal. agencia de seguro social con antelación para solicitar trabajo en otro lugar (asentamiento) procedimientos de registro.
Artículo 5 Si el asegurado es trasladado a un tratamiento médico fuera de la ciudad con el consentimiento de una institución médica designada o de la agencia municipal de seguro social, al tramitar el reembolso, además de proporcionar la información especificada en el artículo 4 a la agencia municipal de seguro social, también se debe enviar el "Formulario de solicitud de revisión de referencia fuera de la ciudad del seguro médico social de Shenzhen" con las opiniones de aprobación, y el reembolso se aprobará de acuerdo con los siguientes procedimientos:
(1) Si la transferencia es aprobada por la agencia municipal de seguro social, lo mencionado anteriormente La información se enviará directamente a la agencia municipal de seguro social para la aprobación del reembolso;
(2) Para referencias de la agencia municipal de seguro social hospitales terciarios u hospitales municipales de especialidades, la información anterior se enviará a la institución médica transferida y se propondrá un plan de reembolso después de la revisión, y luego lo enviará a la agencia municipal de seguro social para su revisión, y los gastos se reembolsarán después de la revisión. .
No se otorgará reembolso si el paciente es trasladado fuera de la ciudad o a un hospital, compra medicamentos o acude a una institución médica con fines de lucro para diagnóstico y tratamiento (excepto rescate de emergencia) sin aprobación en conforme a la normativa.
Artículo 6 Si el asegurado paga gastos médicos en efectivo (salvo lo dispuesto en el artículo 9 de estas Medidas) y necesita solicitar el reembolso, deberá solicitar el reembolso a partir de la fecha del gasto. (para hospitalización, prevalecerá la fecha del alta). La información relevante se presentará a la agencia municipal de seguro social para su reembolso dentro de los 6 meses a partir del mismo. El reembolso no se presentará después de la fecha límite.
Artículo 7 Los gastos médicos básicos (excluidos los gastos infantiles) por exámenes prenatales ambulatorios, gastos de hospitalización del parto, visitas posparto y cirugías de planificación familiar para las aseguradas fuera de la ciudad que participen en el seguro médico de maternidad serán asumidos por el pago del seguro médico de maternidad. Con la información especificada en el artículo 4, párrafo 1 de estas Medidas, certificado de matrimonio, certificado de trabajo y certificado de nacimiento (segundo hijo), el reembolso de los gastos de hospitalización por parto se basará en el reembolso de los gastos de cirugía de planificación familiar; se basará en el certificado de cirugía anticonceptiva y será reembolsado por la agencia municipal de seguro social de acuerdo con la Disposición para la aprobación del reembolso.
El examen prenatal incluye los siguientes elementos básicos:
El primer examen: (hace 13 semanas) se establece el "Manual de salud maternoinfantil de Shenzhen" HCG en orina, examen ginecológico y rutina de sangre; (Categoría 3), rutina de orina (categoría 10), electrocardiograma, ecografía B;
Segundo examen: (16-18 semanas) examen obstétrico (ambos incluyendo Doppler de frecuencia cardíaca fetal), tipo de sangre (ABO, Rh), rutina sanguínea, rutina urinaria, función renal (3 ítems), función hepática (5 ítems), hepatitis B, anticuerpos contra la hepatitis C, anticuerpos séricos de sífilis, azúcar en sangre;
Tercer examen: (20- 24 semanas) )Examen obstétrico, examen de orina de rutina, ultrasonido en color;
Cuarto examen: (24-28 semanas) Examen obstétrico y examen de orina de rutina;
Quinto examen: (28- 30 semanas) ) Examen obstétrico y examen de orina de rutina;
El sexto examen: (30-32 semanas) Examen obstétrico, análisis de sangre de rutina, análisis de orina de rutina, ecografía B;
El séptimo examen: (30-32 semanas) 32-34 semanas) Examen obstétrico y rutina de orina;
El octavo examen: (34-36 semanas) Examen obstétrico, monitoreo fetal, rutina de orina;
El noveno examen: (37 semanas) Examen obstétrico y examen de orina de rutina;
El décimo examen: (38 semanas) Examen obstétrico, monitoreo fetal, examen de orina de rutina;
El undécimo examen: (39 semanas) Semana 40) Examen obstétrico, examen de orina de rutina, ecografía B;
Duodécimo examen: (40 semanas) Examen obstétrico, monitoreo fetal, examen de orina de rutina.
Las cirugías de planificación familiar incluyen:
(1) Colocación (extracción) de dispositivos intrauterinos; (2) Interrupción artificial del embarazo (aborto), incluido el aborto artificial (aspiración con presión negativa, dilatación). y legrado), inducción del parto a medio plazo, interrupción del embarazo con medicamentos;
(3) Colocación y extracción de píldoras anticonceptivas implantadas por vía subcutánea;
(4) Esterilización de las trompas de Falopio, vasectomía ;
(5) Recanalización de las trompas de Falopio y recanalización del conducto deferente.
Artículo 8 Los gastos de hospitalización de emergencia incurridos durante viajes de negocios al extranjero, visitas a Hong Kong, Macao y Taiwán, o visitas a familiares serán reembolsados de acuerdo con los estándares de reembolso de los hospitales municipales de esta ciudad. no será reembolsado. Al solicitar el reembolso, además de proporcionar la información estipulada en el párrafo 1 del artículo 4 de estas Medidas, también deberá proporcionar un certificado de empresa, un pasaporte extranjero o un pase especial para Hong Kong, Macao y Taiwán.
Artículo 9 Los gastos médicos básicos ambulatorios de las personas aseguradas por el seguro médico integral y los honorarios ambulatorios por el uso de los catálogos de medicamentos del seguro médico complementario local y los elementos de diagnóstico y tratamiento se pagarán con cargo a cuentas personales.
Si la cuenta personal es insuficiente para cubrir el exceso anual de gastos médicos básicos ambulatorios del seguro médico social, la parte del salario medio anual de los empleados urbanos superior al 10% en el año anterior será pagada en un 70% por el fondo del seguro médico básico, y el 30% será pagado por el individuo.
Las personas aseguradas deberán, dentro del siguiente año de seguro médico, solicitar a la agencia municipal de seguro social la revisión y el reembolso con la información especificada en el párrafo 1 del artículo 4 de estas Medidas.
Artículo 10 Cuando el período de hospitalización de un asegurado del seguro médico complementario local exceda el límite máximo de los gastos médicos básicos pagados por el fondo común del seguro médico básico y el uso de medicamentos y artículos de diagnóstico y tratamiento en el seguro médico complementario local. catálogo de medicamentos del seguro médico, previa aprobación. Después de eso, el fondo de seguro médico complementario local pagará 85 y el individuo pagará 15.
Artículo 11 El costo de la transfusión de sangre (sangre completa, componentes sanguíneos) debido a una enfermedad será pagado por el individuo en efectivo, y será pagado por el seguro social municipal con la información especificada en el párrafo 1 de El artículo 4 de estas Medidas y el certificado de sangre de rescate La agencia aprueba el reembolso. El costo es 90 pagado por el fondo mancomunado del seguro médico básico y 10 pagado por los individuos.
Artículo 12 Con la aprobación de la agencia municipal de seguro social, el uso de materiales médicos desechables con un precio unitario de más de 1.000 yuanes en proyectos de seguro médico básico se basará en el tipo popular nacional (incluido el nacional). material médico desechable) se paga con cargo al fondo mancomunado del seguro médico básico90. No existe un modelo popular nacional comparable, por lo que pagamos 50 por el modelo popular importado.
Artículo 13 Los gastos médicos básicos de las operaciones de trasplante de órganos se determinarán y reembolsarán reglamentariamente. Compre órganos o fuentes de tejidos por su cuenta.
Los trasplantes de órganos incluyen trasplantes de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.
Artículo 14 El costo de colocación y reemplazo de órganos artificiales se informará a la agencia municipal de seguro social para su aprobación y se reembolsará de conformidad con lo dispuesto en el párrafo 1 del artículo 4 de estas Medidas.
Los órganos artificiales incluyen marcapasos artificiales, válvulas cardíacas artificiales, lentes artificiales y articulaciones artificiales. El costo de los órganos artificiales se reembolsará al 90% del precio popular interno; si no existe un precio popular interno comparable, el costo se reembolsará al 50% del precio popular importado. El reembolso máximo es: 15.000 yuanes por un marcapasos, 8.000 yuanes por una válvula cardíaca artificial, 5.000 yuanes por una articulación artificial y 1.500 yuanes por una lente intraocular.
Artículo 15 Los materiales médicos especiales incluyen catéteres cardiovasculares, stents cardiovasculares y balones intravasculares cardíacos. Los materiales médicos especiales se reembolsarán al 90 por ciento del precio popular nacional, si no hay un precio popular nacional comparable, se reembolsarán al 50 por ciento del precio popular importado. El límite máximo de reembolso es de 1200 RMB para catéteres cardiovasculares, 11 500 RMB para stents cardiovasculares y 6500 RMB para balones cardiovasculares.
Artículo 16 Diálisis ambulatoria (hemodiálisis, diálisis peritoneal) por insuficiencia renal crónica del asegurado, medicamentos antirrechazo ambulatorios después de un trasplante de órganos, quimioterapia ambulatoria, terapia intervencionista, radioterapia o radionucleidos. Los gastos del tratamiento se cubrirán en primer lugar. pagado por el paciente en efectivo, y luego informado a la agencia municipal de seguro social para su aprobación y reembolso basado en la información estipulada en el Artículo 4, Párrafo 1 de estas Medidas. El fondo coordinador del seguro médico básico pagará el 90% y el individuo pagará. 10%.
Artículo 17 Las presentes Medidas se implementarán a partir de la fecha de su emisión.
3. Los trámites de jubilación son muy problemáticos. Aquí está la cuestión: la empresa debe pasar por 1. Verifique el expediente personal del empleado para ver si ha alcanzado la edad y el mes de jubilación, y efectivamente ha llegado. Mujer: 50 años (trabajadora) o 55 años (gerente). Masculino: 60 o 55 años (tipo de trabajo especial, la fórmula dura un mes). 2. Imprima la declaración del seguro de pensión (reducción) en el centro de seguridad social de su distrito. 3. Calcular la pensión con base en el informe. 4. Vaya a la División de Seguros de la Oficina de Trabajo y Seguridad Social de su distrito para informarlo y luego lleve el formulario de aprobación de jubilación. 5. Acuda a la Central de Seguro Social para solicitar el retiro, agregue la información del retiro y los trámites del seguro médico (presente el formulario de aprobación del retiro estampado con el sello oficial del seguro médico) y cambie el trabajo a. 6. La unidad notifica a los empleados que soliciten la jubilación y la fábrica emite un certificado de jubilación. 7. Alrededor de octubre del próximo mes, la empresa notificará a los empleados para que acudan a la empresa a recoger sus libretas del seguro de pensiones.
La parte pagada por la empresa será determinada por la unidad en función de la situación real.
Nota: Las mujeres directivas también pueden jubilarse a la edad de 50 años este año. Para redactar una solicitud, jubilarse por más de 5 años.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.