¿Algunas preguntas sobre los soplos cardíacos orgánicos?

Xinzang Zayin

Soplo cardíaco

Soplo cardíaco

Estructura cardiovascular causada por sangre en el corazón o grandes vasos Sonido producido por Cambios anormales o hemodinámicos, turbulencias, etc., es un conjunto de vibraciones de larga duración y de diferentes frecuencias y amplitudes. El ruido suele ayudar en el diagnóstico de enfermedades y también puede observarse en personas normales.

El soplo cardíaco hace que el flujo sanguíneo en el corazón o en los vasos sanguíneos grandes se acelere (como después del ejercicio, anemia) y la sangre fluya del área estrecha a la ancha (causado por el estrechamiento del orificio de la válvula). como estenosis mitral, o el agrandamiento del corazón o vasos sanguíneos grandes El orificio de la válvula es relativamente estrecho), reflujo sanguíneo (como insuficiencia valvular), flujos de sangre a través de canales anormales (como comunicación interventricular, conducto arterioso permeable, dilatación parte de la sangre que fluye fuera de los vasos sanguíneos normales en un aneurisma) o la sangre tiene la capacidad de vibrar libremente en rodajas finas (ver Figura 1). Los soplos pueden estar completamente separados de los ruidos cardíacos, o pueden ser continuos con ellos, o incluso enmascarar completamente los ruidos cardíacos. Los soplos pueden escucharse con un estetoscopio o registrarse con un fonocardiograma, que es un grupo de mayor duración.

Vibraciones mixtas de diferentes ritmos y amplitudes. El ruido se puede observar en personas normales (ruido benigno, como en niños y adolescentes, después del ejercicio, durante el embarazo), pero también en enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades (como la sangre que fluye rápidamente durante la fiebre, creando rápidos y remolinos). Según exista alguna enfermedad orgánica en el corazón, los soplos se pueden dividir en soplos funcionales y soplos orgánicos. Los soplos funcionales ocurren en el corazón y no tienen cambios orgánicos. Puede ser fisiológico, observarse en personas normales o observarse en algunas condiciones patológicas (como anemia, fiebre). Los soplos orgánicos a menudo ayudan a diagnosticar cambios anatómicos en enfermedades cardíacas (como estenosis valvular, anomalías del canal) e inferir la causa (como reumática, congénita, sífilis). Pero algunas enfermedades cardíacas estructurales no tienen soplo. Desde el momento de su aparición, los soplos se pueden dividir en soplos sistólicos (los soplos fisiológicos son todos sistólicos, pero los soplos sistólicos pueden ser patológicos), soplos diastólicos (todos los soplos patológicos) y soplos persistentes (como los soplos arteriales, el aneurisma aórtico). ). Los soplos sistólicos y diastólicos se pueden dividir en tempranos, medios y tardíos.

A la hora de analizar los soplos cardíacos se debe prestar atención a los siguientes aspectos: ①El momento en que aparece el soplo. Los soplos telesistólicos, holosistólicos y diastólicos tienen importancia patológica. ②La ubicación y conducción del soplo. Las diferentes enfermedades cardíacas tienen sus ubicaciones y rangos de propagación más ruidosos, que están relacionados con la ubicación de la enfermedad, la dirección del flujo sanguíneo y la naturaleza del medio que propaga el ruido a la superficie del cuerpo. Por ejemplo, el soplo de la estenosis mitral es más fuerte en el vértice y por lo general rara vez se propaga. El soplo de la insuficiencia mitral es mayor en el ápex y conduce a la axila. ③La intensidad del ruido. Los soplos sistólicos durante la auscultación se pueden dividir en cuatro o seis grados (Tabla 1), y el método de puntuación de seis grados se usa ampliamente en la clínica. El soplo de primer nivel no es evidente y también puede oírse en el área de la válvula aórtica y en el ápice cardíaco en personas normales. Los soplos superiores al grado 3 indican principalmente enfermedades orgánicas del corazón y de los vasos sanguíneos, como valvulopatías, cardiopatías congénitas, fiebre, etc. En el fonocardiograma, la amplitud de la onda principal S□ apical se utiliza a menudo como estándar. La amplitud del soplo ≥ amplitud S□ se denomina significativa, la amplitud < 1/3S□ se denomina leve, la amplitud 1/2S□ se denomina moderada y la amplitud 1/2S□ se denomina moderada. el soplo con sólo una vibración débil se llama débil. ④Frecuencia del ruido. La frecuencia es directamente proporcional a la diferencia de presión y al caudal, e inversamente proporcional al caudal. La frecuencia del ruido de alta frecuencia es superior a 120 Hz, la frecuencia del ruido de frecuencia media es de 60 ~ 120 Hz y la frecuencia del ruido de baja frecuencia es de 30 ~ 60 Hz. Los murmullos de alta frecuencia suenan como un soplo y los de baja frecuencia suenan como sonidos retumbantes. ⑤La forma del soplo en el fonocardiograma. y producción

Se analizan las bases patológicas del ruido, incluido el tipo consistente, el tipo creciente, el tipo decreciente, el tipo diamante, el tipo continuo, el tipo irregular y el tipo musical. ⑥Los efectos de la respiración, la postura, la maniobra de Valsalva (espiración forzada después de cerrar la glotis), el ejercicio, los cambios en la duración del ciclo cardíaco y algunos fármacos que afectan la hemodinámica. Generalmente, es más claro al estar acostado que al estar sentado o de pie. La intensidad del soplo aumenta después del ejercicio y después de que se acelera el flujo sanguíneo. A veces, el soplo de la estenosis mitral no es fácil de escuchar en la posición normal y solo se puede escuchar después de girar a la posición de decúbito lateral izquierdo, especialmente después de 6 a 10 latidos en esta posición. El soplo de estenosis o insuficiencia tricuspídea aumenta durante la inspiración y el soplo sistólico fisiológico puede desaparecer durante la inspiración.

La clasificación de los soplos sistólicos se muestra en la tabla 2. ①Soplo sistólico funcional.

La mayoría se escuchan o registran en el ápice o en el área de la válvula pulmonar. El movimiento, la emoción o la taquicardia tienden a provocar o hacer que el ruido sea más fuerte. La auscultación es como soplar ligeramente. Los soplos fisiológicos (benignos) son todos soplos sistólicos. Ocurren principalmente en la mitad de la sístole. A menudo se escuchan en el área de la válvula pulmonar (a veces son relativamente limitados). Tono suave y fácil de escuchar al acostarse, claro al final de la espiración. Más común en adolescentes y niños, se manifiesta como un soplo de eyección (un torrente de sangre hacia las arterias pulmonares y la aorta ascendente durante el rápido vaciado de los ventrículos). Pueden ocurrir soplos funcionales durante el embarazo, anemia y fiebre. La mayoría de los soplos sistólicos en el fonocardiograma son decrecientes o en forma de diamante con una frecuencia media o superior, y la amplitud es generalmente

② Soplo sistólico orgánico. Se puede dividir en dos categorías según el mecanismo. Uno es el soplo de eyección mesosistólico, que se observa en la estenosis de la válvula semilunar o del tracto de salida ventricular, o la válvula semilunar es normal pero la velocidad de eyección ventricular es demasiado rápida y excesiva, o la sangre se desvía de la cámara cardiovascular. con alta presión a la cámara cardiovascular con baja presión. Principalmente escuchado o grabado en el fondo de mi corazón. La característica del fonocardiograma es que hay un espacio entre el soplo después del componente de alta frecuencia S□ y S□, que equivale al período de contracción isovolumétrica del ventrículo. El ruido es un diamante que crece y decrece. La estenosis de la válvula semiluna provoca la correspondiente prolongación del tiempo de eyección ventricular y provoca soplos.

Ling Feng se negó. El retraso del pico del rombo es proporcional al grado de estenosis valvular y la amplitud del soplo es proporcional a la velocidad promedio de eyección ventricular. La frecuencia del ruido es paralela a la intensidad del ruido. El soplo de eyección en un lado en última instancia precede al sonido de cierre de la válvula semilunar ipsilateral, pero puede pasar a través del sonido de cierre de la válvula semilunar contralateral. La ubicación, la duración, el pico del rombo y la forma del soplo sistólico también están relacionados con el volumen de eyección ventricular, el tiempo de inicio de la eyección, la fase de eyección y los cambios instantáneos del flujo sanguíneo durante la fase de eyección. Común en estenosis pulmonar (PS).

El segundo tipo es el soplo de reflujo sistólico. Es un soplo causado por el reflujo de sangre desde las cámaras cardíacas de alta presión a las cámaras cardíacas de baja presión a través de canales anormales. También se llama soplo de reflujo. Todos ellos se observan en enfermedades cardíacas orgánicas, como insuficiencia mitral, comunicación interventricular, etc. El fonocardiograma muestra ruido constante o cambios crecientes o decrecientes, comenzando después de S□ ​​y a menudo cubriendo S□, dura mucho tiempo, en su mayoría contracción completa, y tiene una frecuencia alta; El soplo de insuficiencia mitral (más fuerte en el vértice y más allá, pero que también afecta la esquina inferior del acromion izquierdo) ocurre temprano en la sístole u ocupa la mayor parte de la sístole. La intensidad está por encima de 2~3, el tono es alto, áspero, jactancioso o alegre y puede tener muchas formas en la tabla de sonidos del corazón. El soplo de la comunicación interventricular es el más grande en el tercer y cuarto espacio intercostal del esternón izquierdo.

Soplos diastólicos Los soplos diastólicos en el vértice del corazón pueden ser funcionales, pero la mayoría de los soplos diastólicos indican una enfermedad cardíaca orgánica, pero no son necesariamente enfermedades de membrana "vallvulares" ni soplos diastólicos. La clasificación de los soplos diastólicos se muestra en la Tabla 3.

①Soplo regurgitante a través de la válvula semilunar. Durante la diástole ventricular, hay una diferencia de presión significativa entre los grandes vasos y los ventrículos. Si la válvula semilunar no está completamente cerrada, habrá regurgitación inmediatamente después del cierre, y el soplo diastólico temprano en el fonocardiograma seguido de S□ puede cubrir S□, con mayor amplitud. A medida que disminuye la presión diastólica de los grandes vasos, la presión en los ventrículos aumenta y el soplo se debilita gradualmente, por lo que el soplo va disminuyendo. También puede durar toda la diástole. Este tipo de ruido tiene alta frecuencia y bajo volumen, lo que hace que sea fácil de escuchar pero difícil de grabar. La duración del soplo se correlaciona positivamente con el grado de disfunción, pero cuando la disfunción o la insuficiencia cardíaca es grave, el soplo se acorta o desaparece. Común en la insuficiencia de la válvula aórtica (el soplo se conduce hasta el vértice del área de la válvula aórtica, con alta frecuencia y amplitud, y se intensifica después de tomar vasopresores) y en la insuficiencia de la válvula pulmonar (orgánica y rara, el soplo se encuentra en la diástole temprana o media). , con baja frecuencia, el límite de tiempo es corto y el segundo ruido cardíaco (P□) en el área de la válvula pulmonar se reduce o desaparece. La insuficiencia pulmonar funcional es más común. El soplo se encuentra en la diástole temprana, tiene una frecuencia alta. es de larga duración y de tipo decreciente.

② Soplo de obstrucción de la válvula auriculoventricular (soplo de llenado diastólico) La sangre fluye a través del estrecho orificio de la válvula auriculoventricular y se producen vórtices debido a la velocidad del flujo y la diferencia de presión. entre las válvulas auriculoventriculares. El soplo es principalmente de baja frecuencia. El soplo aparece a menudo en la válvula AV de 0,06 a 0,08 segundos después de A□ (estenosis mitral) o P□ (estenosis tricuspídea), la frecuencia cardíaca sinusal puede tener una presión presistólica mejorada. (o soplo diastólico tardío), que es común en la enfermedad cardíaca reumática, la estenosis de la válvula mitral y la enfermedad cardíaca del lado izquierdo. Acostado de lado Se puede escuchar un soplo sordo de tono grave en el vértice o dentro del corazón. Estetoscopio con forma, que puede tener realce presistólico y suele ir acompañado de temblor.

La duración del soplo está relacionada con la gravedad de la estenosis mitral. En la estenosis leve, el soplo diastólico se reduce y tiene una duración corta; en la estenosis moderada, el soplo es más largo y se intensifica antes de la sístole; en la estenosis grave, el soplo puede ocupar todo el período diastólico y enmascarar el soplo presistólico pero en la estenosis extrema; , el soplo pasa a través de la válvula. El flujo sanguíneo a la boca es muy escaso, la amplitud del soplo se reduce, la duración se acorta e incluso el soplo desaparece. El soplo de estenosis tricuspídea se encuentra debajo de la apófisis xifoides, no aumenta antes de la contracción y aumenta al inhalar o al acostarse sobre el lado derecho. La enfermedad de la válvula pulmonar causa hipertensión pulmonar, dilatación de la arteria pulmonar e insuficiencia relativa de la válvula pulmonar, por lo que se puede escuchar un soplo diastólico parecido a un soplo (soplo de Graham-Steele) en el área de la válvula pulmonar.

③El soplo del flujo sanguíneo que fluye a través de la válvula auriculoventricular aumenta (soplo del flujo sanguíneo diastólico). Se refiere al soplo causado por la estenosis relativa de la válvula auriculoventricular (principalmente la válvula mitral) sin enfermedad orgánica, también llamado soplo de estenosis mitral funcional. A menudo es un soplo de baja frecuencia, no aumentado, en la mitad de la diástole. Se puede observar en insuficiencia mitral grave, insuficiencia aórtica, hipertiroidismo, anemia, cardiopatías congénitas con grandes cortocircuitos de izquierda a derecha, etc. El soplo de flujo diastólico a través de la válvula tricúspide se observa en la comunicación interauricular y la insuficiencia tricúspide.

Los soplos continuos son continuos entre sístole y diástole y no serán S□. Suelen aumentar durante la sístole y disminuir durante la diástole. Se convierte en un gran soplo en forma de diamante en un ciclo cardíaco. El mecanismo en S□ es: ① La cámara cardiovascular de alta presión y la cámara cardiovascular de baja presión están conectadas anormalmente, hay un gradiente de presión entre la sístole y la diástole, y la sangre continúa desviándose. Es más común en el conducto arterioso persistente y en las fístulas arteriovenosas en diversas localizaciones. ② El flujo sanguíneo pasa a través de vasos sanguíneos localmente estrechados, como el síndrome del arco aórtico y la estenosis de la rama de la arteria pulmonar. ③ En las enfermedades cardíacas congénitas, se pueden observar drenaje venoso pulmonar anormal y circulación arterial colateral, soplos persistentes causados ​​por el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo a través de vasos sanguíneos normales o dilatados.

Las medidas auxiliares para el diagnóstico de soplos incluyen: ① La respiración, la mayoría de los soplos sistólicos y diastólicos del corazón derecho aumentan durante la inhalación y ocurre lo contrario durante la espiración. Por lo tanto, la respiración puede distinguir el soplo de la válvula aórtica de la insuficiencia de la válvula pulmonar, la válvula mitral y la válvula tricúspide. ② La posición del cuerpo y la posición supina provocan insuficiencia tricúspide, aumentan el soplo de estenosis de la válvula semilunar y reducen el soplo de hipertrofia y estenosis de la válvula subaórtica. Al acostarse sobre el lado izquierdo, especialmente en los primeros 6 a 10 ciclos cardíacos, el soplo de estenosis mitral aumenta. La sentadilla rápida puede aumentar el retorno venoso y aumentar la presión arterial, debilitar o eliminar el soplo de la estenosis hipertrófica subaórtica y el prolapso de la válvula mitral, reducir la derivación de derecha a izquierda en la tetralogía de Fallot, aumentar el flujo sanguíneo a través de la estenosis infundibular y prolongar el ruido. ③Duración del ciclo cardíaco: después de una fibrilación auricular prolongada o un intervalo presistólico compensado, el soplo de eyección sistólica causado por la obstrucción del tracto de salida izquierdo y derecho aumenta, pero el soplo de regurgitación holosistólica de la válvula mitral y el tabique ventricular no cambia. ④La maniobra de Valsalva continua (exhalación forzada cuando la glotis está cerrada para aumentar la presión intratorácica, lo que afecta el retorno venoso y el sangrado) puede reducir el retorno venoso, la presión arterial y el volumen ventricular, aumentar la hipertrofia subaórtica y los soplos de estenosis y causar prolapso de la válvula mitral. El soplo se convierte en un El soplo holosistólico y la mayoría de los demás soplos están atenuados. ⑤El ejercicio a menudo mejora significativamente el soplo cardíaco orgánico, mientras que el volumen del soplo funcional no cambia mucho. Fuerza de prensión isométrica

El aumento de la presión arterial media y la frecuencia cardíaca puede atenuar el soplo de la estenosis aórtica y la estenosis hipertrófica subvalvular y potenciar el soplo de la insuficiencia mitral o del defecto del tabique ventricular. ⑥Fármacos, vasodilatadores de uso común, nitrito de isoamilo y vasopresores, como fenilefrina y metoxiamina. La nitroglicerina dilata los vasos sanguíneos sistémicos y reduce la presión arterial, lo que luego provoca taquicardia refleja y aumenta el reflujo venoso cardíaco derecho. Por lo tanto, la comunicación interventricular, la insuficiencia mitral, la insuficiencia aórtica y el soplo de Austin-Flynn (un ruido sordo mesodiastólico que se escucha en el vértice del corazón cuando la válvula aórtica no está cerrada, causado por la sangre retrógrada que empuja hacia arriba la valva anterior de la válvula mitral). válvula) (debido a la estenosis relativa de la válvula de cúspide) debilitamiento. Por el contrario, el ruido aumenta en la obstrucción del tracto de salida izquierdo y derecho, la estenosis e insuficiencia de la válvula tricúspide y la estenosis de la válvula mitral. La pinefrina o metoxiamina actúa de manera similar a la retención isométrica, pero es opuesta al efecto del nitrito de isoamilo.

Los soplos extracardíacos se originan en órganos y tejidos fuera del corazón y no en un flujo turbulento en el sistema cardiovascular. Son diferentes de los soplos cardíacos, pero clínicamente están relacionados con la actividad del corazón. de soplos cardíacos, así en esta discusión.

El roce pericárdico es una pericarditis aguda producida por diversas causas. Durante la etapa de exudación de fibrina o absorción de exudado, cuando el corazón se contrae y se contrae, las dos capas del pericardio que se han vuelto rugosas debido a la inflamación se rozan. entre sí, lo que produce un sonido. Es un sonido de fricción pericárdica. El roce pericárdico es un sonido agudo, similar al sonido producido por la fricción del cuero. A menudo es más fuerte en el tercer y cuarto espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón. Puede ocurrir en la sístole, la diástole o la segunda fase. Aparece como comunicación, enmascarando los sonidos del corazón. Generalmente, la parte superior del cuerpo está ligeramente inclinada hacia adelante al sentarse (es fácil de escuchar al exhalar y el sonido aumenta cuando se presiona el estetoscopio y la radiografía de tórax. Cuando el sonido de fricción es fuerte y espeso, es similar a). Un soplo sistólico, pero dura solo unas pocas horas. Durante unos días, es diferente de un soplo. El sonido de fricción pericárdico parece un sonido de fricción pleural en la auscultación, pero cuando la respiración se detiene, el sonido de fricción pleural aún puede aparecer. el latido del corazón. El sonido de fricción pericárdica en la PCG es a menudo una vibración de alta frecuencia, de 100 a 400 Hz. Consta de un componente sistólico y dos componentes diastólicos. Si la inflamación se extiende a la pleura y al pericardio, puede producir un roce pleural pericárdico. Las características del roce pleural pericárdico son similares a las del roce pericárdico, pero son más claras en el borde izquierdo o en el vértice del corazón y ocurren con la respiración.

Los soplos cardiopulmonares son causados ​​por el. El corazón aprieta los pulmones cerca del corazón para hacer que el aire fluya hacia los pulmones. Los soplos generalmente ocurren durante la sístole. El soplo se limita a la mitad de la sístole del corazón y tiene un tono más alto, más fácil de escuchar en el vértice derecho y en el izquierdo. borde del corazón y desaparece repentinamente durante la inhalación. También se puede escuchar en los vasos sanguíneos de las personas normales. Algunas personas sanas pueden escuchar un soplo cardíaco en las arterias carótida y subclavia. Se presiona el estetoscopio contra las arterias braquial y femoral (como un aneurisma) o estenosis (como aterosclerosis, estenosis de la punta arterial), se escucha un soplo en la lesión sin presión, lo que equivale a una contracción cardíaca cuando hay un soplo continuo y principal. Se puede escuchar fuerza en la apertura de la fístula arteriovenosa. Cuando las válvulas arteriales son insuficientes, se pueden escuchar dos soplos presionando suavemente la arteria braquial o femoral con un estetoscopio. El soplo cardíaco sistólico de la estenosis aórtica se puede escuchar a lo largo del torrente sanguíneo. y en la clavícula derecha también se puede escuchar un soplo continuo en la arteria inferior o arteria carótida.

Pleuresía por fricción pleural, adherencias inflamatorias pleurales incompletas, nódulos tumorales pleurales y sequedad pleural elevada (como el cólera). Se produce sequedad pleural y las dos capas se frotan entre sí para producir un sonido seco e intermitente. Es más claro al final de la espiración y al comienzo de la inhalación y la compresión del pecho con un estetoscopio puede fortalecer el sonido de fricción pleural. Cada vez que el corazón late, se produce un sonido de fricción: sonido de fricción pericárdica pleural.