Notas de Medicina Interna Capítulo 1: Sección 6 Neumonía
La neumonía neumocócica es causada por neumococos o Streptococcus pneumoniae y representa aproximadamente la mitad de las neumonías adquiridas en hospitales. La consolidación inflamatoria aguda de segmentos o lóbulos pulmonares se manifiesta como fiebre alta, escalofríos, tos, esputo con sangre y dolor torácico. El inicio suele ser repentino. Los casos típicos han sido raros en los últimos años.
1. Manifestaciones clínicas
(1) Síntomas: ① Antes de enfermarse, las personas suelen tener antecedentes de frío y lluvia, fatiga, embriaguez e infecciones virales, y la mayoría de ellos. Tiene síntomas que duran varios días. Síntomas prodrómicos de infección del tracto respiratorio. El inicio suele ser repentino, con fiebre alta y escalofríos, y la temperatura corporal generalmente aumenta de 39 a 40°C en unas pocas horas, con el pico en la tarde o la noche, o puede pasar desapercibida la fiebre y el pulso disminuye. aumentar en consecuencia. ②El paciente siente dolor muscular en todo el cuerpo y dolor en el pecho en el lado afectado, que puede irradiarse al hombro o al abdomen y empeora al toser o respirar profundamente. Hay poca flema, color sangre u óxido, pérdida de apetito y ocasionalmente náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea. Puede diagnosticarse erróneamente como abdomen agudo. ③El paciente presenta fiebre aguda, mejillas enrojecidas, nariz picante, piel caliente y seca y herpes simple alrededor de la boca y la nariz; cuando las lesiones son extensas, puede producirse cianosis, sangrado de la piel y las membranas mucosas e ictericia escleral; Las meninges están involucradas, puede ocurrir cáncer de cuello uterino. Resistencia externa y reflejos patológicos. Aumento de la frecuencia cardíaca, a veces latidos cardíacos irregulares.
(2) Signos: No hay anomalías obvias en los signos pulmonares tempranos, excepto disminución del rango de movimiento respiratorio torácico, turbidez leve a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y sonidos de fricción pleural. Hay signos típicos de consolidación pulmonar, como matidez a la percusión, aumento del temblor táctil y ruidos respiratorios bronquiales. Durante el período de disipación, se pueden escuchar crepitantes y, en casos severos, pueden ocurrir flatulencias. La infección grave puede ir acompañada de shock, síndrome de dificultad respiratoria aguda y síntomas neurológicos, que se manifiestan como confusión, inquietud, disnea, somnolencia, delirio y coma. (Los candidatos deben tener en cuenta que las lesiones típicas son la etapa de congestión, la etapa de degeneración del hígado rojo, la etapa de degeneración del hígado gris y la etapa de disipación).
2. Complicaciones ① Los pacientes con sepsis grave o toxemia son propensos al shock séptico, especialmente los ancianos. ② Cuando la pleuresía es complicada, es principalmente exudado de fibrina serosa. ③ Ocasionalmente se produce empiema. ④El absceso pulmonar también es una complicación común.
3. Diagnóstico y diagnóstico diferencial Es fácil realizar un diagnóstico preliminar basado en los síntomas y signos típicos, combinado con una exploración radiológica de tórax. La detección de patógenos es la base principal para diagnosticar esta enfermedad.
Diagnóstico diferencial: (1) La neumonía caseosa suele presentarse con síntomas de tuberculosis, como fiebre baja, fatiga, sudores nocturnos, pérdida de peso, etc. La tuberculosis se encuentra fácilmente en el esputo. Las radiografías muestran que las lesiones se encuentran principalmente en el ápice del pulmón o por encima y por debajo de la clavícula, con densidad desigual y disipación lenta. Pueden formar cavidades o extenderse dentro de los pulmones.
(2) Neumonía causada por otros patógenos, neumonía por Legionella, neumonía por Mycoplasma, SARS (neumonía atípica), etc. La causa ayuda con el diagnóstico.
(3) A medida que progresa el absceso pulmonar agudo, toser una gran cantidad de esputo purulento y oloroso es una característica del absceso pulmonar. La radiografía muestra la cavidad del absceso y el nivel de líquido, por lo que no es difícil de identificar.
(4) El cáncer de pulmón generalmente no presenta síntomas obvios de infección aguda e intoxicación, el recuento de células sanguíneas no es alto y el tratamiento con antibióticos no es efectivo. Se puede hacer un diagnóstico si se encuentran células cancerosas en el esputo. Si es necesario, se pueden realizar más tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, fibrobroncoscopia, células exfoliadas del esputo, etc.
(5) Otras neumonías acompañadas de dolor torácico intenso deben distinguirse de la pleuresía exudativa y el infarto pulmonar. Los signos físicos relevantes y las imágenes de rayos X son útiles para la identificación. El infarto pulmonar suele deberse a una trombosis venosa, la hemoptisis es común y el herpes labial es raro. La neumonía del lóbulo inferior puede tener síntomas abdominales, que deben diferenciarse de la colecistitis aguda, el absceso subdiafragmático y la apendicitis mediante radiografías y ecografía B.
Un placer
(1) La penicilina G es la primera opción para el tratamiento antibacteriano. Para las personas alérgicas a la penicilina, se puede utilizar eritromicina o lincomicina. Las fluoroquinolonas también se pueden usar en personas alérgicas a la penicilina o que tienen cepas resistentes a la penicilina. El curso del tratamiento es de 5 a 7 días y el tratamiento se interrumpe después de 3 días de fiebre.
(2) Los pacientes con terapia de apoyo deben descansar en cama y prestar atención a suplementar suficientes proteínas, calorías y vitaminas. Fomente beber 1-2 litros de agua todos los días. Controle el estado mental, la respiración, el pulso, la presión arterial y la producción de orina, y tenga cuidado para evitar un shock. Para aquellos con dolor de pecho intenso, se puede utilizar una pequeña cantidad de analgésicos según corresponda. Los movimientos molestos y el insomnio se pueden tratar con diazepam y están prohibidos los sedantes que inhiben la respiración.
(3) Tratamiento de las complicaciones. La fiebre alta generalmente desaparece dentro de las 24 horas posteriores a la aplicación de medicamentos antibacterianos. Si el cuerpo aumenta gradualmente durante 3 días, se producirá una infección extrapulmonar neumocócica. El tratamiento inadecuado de la neumonía puede provocar empiema, por lo que se debe drenar activamente el pus y utilizar penicilina local. Para el empiema envuelto crónico, se puede considerar la incisión intercostal y el drenaje cerrado con botella sellada con agua.
(4) Tratamiento del shock séptico (sitio de prueba importante)
① Reponer el volumen sanguíneo (¿cuál es la evidencia que refleja la reposición del volumen sanguíneo?).
②Aplicación de fármacos vasoactivos, como dopamina, isoproterenol y metahidroxilamina.
③ Para controlar la infección, aumentar la dosis de penicilina e inyectar de 4 millones a 100.000 U por vía intravenosa todos los días.
④La aplicación de glucocorticoides se puede aplicar a pacientes con enfermedad grave.
⑤Corregir alteraciones hídricas, electrolíticas y ácido-base. Si la infusión es demasiado rápida, puede producirse edema pulmonar e insuficiencia cardíaca, que deben controlarse en todo momento. Preste atención al análisis de gases en sangre.
⑥La insuficiencia cardíaca puede ocurrir fácilmente cuando el líquido se repone demasiado rápido o se acompaña de miocarditis tóxica. Por lo tanto, la velocidad de infusión debe reducirse con el tiempo y se debe inyectar verbascósido K o verbascósido C por vía intravenosa, según corresponda.
(2) Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae es una inflamación pulmonar aguda causada por Klebsiella pneumoniae y es más común en personas de edad avanzada, desnutrición, alcoholismo crónico, enfermedad broncopulmonar crónica y sistémica. falla.
La enfermedad es más común en hombres de mediana edad y mayores. Tiene un inicio agudo con fiebre alta, tos, flema, dolor en el pecho, cianosis, dificultad para respirar y palpitaciones. Aproximadamente la mitad de los pacientes tendrán escalofríos y pueden sufrir un shock en las primeras etapas. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la neumonía neumocócica grave, pero el esputo suele ser espeso, purulento, sanguinolento, de color gris verdoso o rojo ladrillo y gelatinoso (recordemos las lesiones características). Las manifestaciones de la radiografía de tórax suelen ser diversas, con consolidación lobular o lobulillar, más común en el lóbulo superior del pulmón derecho y en los lóbulos inferiores de ambos pulmones, múltiples abscesos pulmonares en panal y derrames interlobulillares.
Se debe considerar a los pacientes de edad avanzada con neumonía aguda, síntomas de intoxicación grave y esputo sanguinolento y pegajoso. El diagnóstico se basa en el examen bacteriológico del esputo para diferenciar la neumonía causada por estafilococos, tuberculosis u otros bacilos gramnegativos. Los ancianos con leucopenia y bacteriemia tienen un efecto preventivo deficiente.
El uso temprano de antibióticos eficaces es la clave de la curación. Se prefieren los antibióticos aminoglucósidos. El principio es combinar cefalosporinas de segunda y tercera generación con antibióticos aminoglucósidos.
(3) Otras neumonías comunes por bacilos gramnegativos
La neumonía adquirida en el hospital es causada principalmente por bacilos gramnegativos, incluidos K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae Bacillus. Escherichia coli, etc. son todas bacterias aeróbicas y son propensas a enfermarse cuando la inmunidad del cuerpo está gravemente comprometida. La infección extrapulmonar puede extenderse a los pulmones debido a la bacteriemia. Las infecciones pulmonares por bacilos gramnegativos son similares en que la consolidación o fusión de las lesiones pulmonares puede formar fácilmente múltiples abscesos después de la necrosis tisular, que a menudo involucran los lóbulos inferiores de ambos pulmones; si se propaga a la pleura, puede causar derrame pleural o empiema;
Las bacterias patógenas cultivadas a partir de esputo o sangre pueden diagnosticarse como patógenas. Hay tres clases de fármacos antibacterianos eficaces contra Pseudomonas aeruginosa: β-lactámicos, aminoglucósidos y fluoroquinolonas.
La ampicilina es la primera opción para el tratamiento de la neumonía por Haemophilus influenzae, o puede combinarse primero con cloranfenicol y luego cambiarse a ampicilina sola.
En el tratamiento de la neumonía bacteriana por enterobacterias, también se deben considerar las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos para seleccionarlos. La carbenicilina o piperacilina sódica generalmente se usa en combinación con un aminoglucósido. También se puede usar cloranfenicol y estreptomicina, pero se debe tener precaución con los efectos tóxicos de la estreptomicina.
El tratamiento de la neumonía por bacilos gramnegativos requiere grandes dosis, ciclos prolongados de tratamiento y una combinación de fármacos, principalmente infusión intravenosa, complementada con inhalación atomizada, reposición de agua y eliminación adecuada del esputo. todavía es necesario.
(4) Neumonía por Legionella o enfermedad del legionario.
La enfermedad del legionario es una enfermedad sistémica causada principalmente por la neumonía causada por Legionella pneumophila Gram-negativa.
Los pacientes típicos suelen presentar un inicio subagudo con un periodo de incubación de 2 a 10 días, como fatiga, debilidad, mialgias, escalofríos, fiebre, etc. Fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, dolor en el pecho, luego tos que empeora, con una pequeña cantidad de esputo inyectado en sangre o con sangre.
Puede producirse bradicardia relativa. La etapa inicial de la enfermedad tiene síntomas gastrointestinales evidentes. Aproximadamente la mitad de ellos tenía dolor abdominal, diarrea y vómitos, y la mayoría tenía heces acuosas sin pus ni sangre. También son comunes los síntomas neurológicos, como ansiedad, retraso mental y delirio. A medida que avanza la enfermedad pulmonar, en casos graves puede producirse insuficiencia respiratoria.
La radiografía muestra infiltración alveolar parcheada; luego consolidación pulmonar, especialmente en los lóbulos inferiores, unilateral o bilateral. Las lesiones progresan rápidamente y conducen a un derrame pleural. Los pacientes inmunocomprometidos gravemente enfermos pueden desarrollar caries o abscesos pulmonares. La absorción en las lesiones pulmonares tiende a ser más lenta que en la neumonía general. Cuando el tratamiento clínico es eficaz, las manifestaciones radiológicas de las lesiones pulmonares siguen siendo progresivas, que es una de sus características radiológicas.
La Legionella intracelular se puede detectar mediante tinción de Giemsa de aspirados bronquiales, derrames pleurales y líquido de lavado broncoalveolar. El uso de la tecnología PCR para amplificar fragmentos genéticos de Bacillus puede permitir un diagnóstico rápido. Para confirmar el diagnóstico se pueden utilizar la detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta, la prueba de depósito en tubo de suero y la prueba de microaglutinación en suero. ELISA en orina es muy específico.
Actualmente la eritromicina es la primera opción de tratamiento, pudiendo añadirse también rifampicina durante 2 a 3 semanas. Los aminoglucósidos, las penicilinas y las cefalosporinas son ineficaces en esta enfermedad.
(5) Neumonía por micoplasma (Mycoplasma pneumoniae)
La neumonía por micoplasma es una neumonía por infección aguda del tracto respiratorio causada por Mycoplasma pneumoniae, a menudo acompañada de faringitis y bronquitis.
Evolución lenta, fatiga, dolor de garganta, tos, fiebre, pérdida de apetito, mialgias, etc. La tos es en su mayoría tos asfixiante, irritante y paroxística, acompañada de una pequeña cantidad de moco. La fiebre puede durar de 2 a 3 semanas, con dolor ocasional debajo del esternón. Se disipará por sí solo después de 3 a 4 semanas. Las radiografías muestran varias formas de pulmones.
Las sombras infiltrativas en los pulmones son segmentarias, principalmente en los campos pulmonares inferiores, y algunas se extienden hacia afuera desde el hilio. Los niños ocasionalmente pueden desarrollar otitis media u otitis media.
El diagnóstico debe considerar los síntomas clínicos, los hallazgos radiológicos y los resultados de las pruebas serológicas. Los leucocitos en sangre periférica son normales o ligeramente elevados, la prueba de aglutinación es positiva y el título es >1:32. El cultivo y el aislamiento de Mycoplasma pneumoniae son decisivos para el diagnóstico. El método ELISA es el más sensible para detectar anticuerpos IgM en suero. Esta enfermedad debe diferenciarse de la neumonía viral y la neumonía por Legionella. Se prefieren los antibióticos macrólidos, como la eritromicina. Los antibióticos de penicilina o cefalosporina no son eficaces. A las personas con tos intensa se les deben administrar medicamentos antitusivos de forma adecuada. Si se produce una infección bacteriana secundaria, se pueden seleccionar antibióticos específicos para el tratamiento según el examen de la etiología del esputo.
㈥Neumonía viral
1. Definición: La neumonía viral es una inflamación pulmonar causada por una infección viral del tracto respiratorio superior y que se propaga hacia abajo.
2. Manifestaciones clínicas: (1) Síntomas: Los síntomas clínicos suelen ser leves y de inicio agudo, siendo los más destacados fiebre, dolor de cabeza, dolores corporales y fatiga. Cuando los síntomas agudos de la influenza no han desaparecido, a menudo se presentan síntomas respiratorios como tos, esputo esputo escaso o blanco y dolor de garganta. Los niños o los ancianos son susceptibles a sufrir una neumonía viral grave, que se manifiesta por cianosis, disnea, letargo, letargo e incluso complicaciones como insuficiencia cardíaca, shock e insuficiencia respiratoria.
(2) Signos: la enfermedad a menudo no presenta signos torácicos evidentes. En casos graves, hay respiración superficial, aumento del ritmo cardíaco, cianosis y estertores secos y húmedos en los pulmones.
3. Diagnóstico: El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y los cambios radiológicos, y excluye la neumonía causada por otros patógenos. El diagnóstico se basa en el examen etiológico, incluido el aislamiento del virus, la serología y la detección de virus y antígenos virales.
4. Tratamiento:
(1) El tratamiento es principalmente sintomático, con reposo en cama, mantenimiento de ventilación interior y atención al aislamiento y desinfección para prevenir infecciones cruzadas. Administre suficientes vitaminas y proteínas, beba más agua, coma más alimentos blandos y proporcione infusión intravenosa y oxígeno según corresponda. Mantenga abierto el tracto respiratorio y elimine las secreciones del tracto respiratorio superior de manera oportuna.
(2) En principio, no se deben utilizar antibióticos para prevenir infecciones bacterianas secundarias. Una vez que esté claro que se ha producido una infección bacteriana, se deben usar antibióticos sensibles de inmediato.
(3) Los medicamentos antivirales de uso común incluyen: ①ribavirina; ②aciclovir (aciclovir); ③arabinosina;