Estándares para redactar documentos médicos militares

1. Alcance de los registros médicos:

●Los registros médicos se refieren a la suma de textos, símbolos, gráficos, imágenes, cortes y otros materiales formados por el personal médico. durante el curso de actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados.

(Registros escritos de la condición, diagnóstico y tratamiento del paciente)

●La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información a través de consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamientos, enfermería y otras actividades médicas, y la acción de resumir, analizar y organizar los registros de actividades médicas.

●Añadido: Formulario de consentimiento para examen especial (tratamiento)

Hoja de registro de enfermería quirúrgica

Registro de enfermería

Hoja de pruebas de laboratorio, imágenes médicas Datos del examen

Espera un momento.

2. Requisitos básicos para la redacción de historias clínicas

1. Principios:

Objetivo, veraz, exacto, oportuno y completo.

2. Texto:

●La redacción es clara, precisa, fluida y la puntuación es correcta.

●Utilice terminología china y médica. Las abreviaturas extranjeras comunes y los nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros.

●Todos los números en el texto y las expresiones deben ser números arábigos.

●Presión arterial: mmHg.

3. Utilice bolígrafos:

●Registros médicos de pacientes hospitalizados: tinta azul y negra, tinta carbón;

Redacción publicitaria: bolígrafo de agua y aceite azul o negro;

Medicina de alergia, el médico superior modificó y complementó la historia clínica y canceló la orden médica: bolígrafo rojo.

●Historias médicas ambulatorias (emergencias): tinta azul-negra, tinta carbón, bolígrafo de aceite y agua azul o negro.

4. Hora:

●Año, mes, día y hora

●Minuto: emergencia, rescate, cirugía, fallecimiento, órdenes médicas, etc.

●Hay dos métodos de grabación: por ejemplo, agosto de 2002, 2:00 pm, 1, 2002-8-1, 14:00

2002.8.1. .

5. Número de página:

●Registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados.

●Utilice papel para marcar el número de página en cada página y complete el nombre del paciente y el número de hospitalización (ambulatorio). No deje espacios en blanco.

●Cada elemento debe estar numerado comenzando desde la página de inicio, como las páginas 1 y 2... registros de admisión y las páginas 1 y 2... registros de cursos.

●Tamaño del papel

6. Modificación: Mantenga el registro original claro y legible, y no se permiten modificaciones (incluido raspado, pegado, recubrimiento, etc. para tapar o quitar el papel). escrito original).

● I: Si hay errores tipográficos durante la redacción, márquelos con líneas dobles.

En caso de errores tipográficos, debajo se escribe la palabra correcta, como por ejemplo paciente.

●Superior: Es la persona que revisa y modifica los registros médicos redactados por el personal médico subordinado.

Responsabilidad. Indique la fecha de revisión y firme en el lugar de revisión.

7. Autorización: El contenido de las historias clínicas deberá estar escrito y firmado por el personal médico correspondiente según se requiera.

●Personal médico interno y personal médico en formación: los registros médicos de pacientes hospitalizados (comúnmente conocidos como registros médicos grandes) serán revisados, modificados y firmados por personal médico que ejerza legalmente en esta institución médica.

●Médicos en formación: Las instituciones médicas que aceptan formación adicional deben redactar registros médicos después de confirmar que son competentes en el trabajo profesional. (por residente)

●Practicantes: registros de admisión, registros de primera vez (curso), resumen de etapa, registros de cambio de turno, registros de rescate, registros de alta, registros de defunción...

● Operador o asistente: El formulario de consentimiento quirúrgico y el expediente quirúrgico deben estar firmados por el operador. -

8. Plazo: Completar en el plazo señalado (incluidas las modificaciones por parte del médico superior).

●Historias médicas ambulatorias y de emergencia: completadas a tiempo cuando los pacientes buscan tratamiento.

●No se pudieron redactar los registros médicos a tiempo debido a un rescate de emergencia: cree los registros correctos dentro de las 6 horas posteriores al rescate y mantenga buenos registros.

●Registro del primer curso: en 8 horas.

●Resultados de la inspección de registros de hospitalización, registros de alta (registros de defunción), registros de operaciones, registros de transferencia, registros de entrega, materiales auxiliares de examen, etc.: dentro de las 24 horas.

●Primera ronda de registros de médicos superiores: en 48 horas.

●Registro de discusión del caso de defunción: dentro de una semana.

●Resumen de etapas: cada mes.

●Registros del curso:

9. Contenido formateado:

●Consentimiento informado del paciente: alcance, firma médico-paciente

●24 Registros de ingreso y alta en cuestión de horas. Registros de ingresos y defunciones en 24 horas.

●Acta del primer curso

●Orden médica: firmada por el personal médico.

…………

10. Firma del médico: Firmar con mi nombre completo, claro y legible.

3. Registros médicos de pacientes ambulatorios (emergencias)

(1) Registros médicos de pacientes ambulatorios

1. Utilice tinta azul y negra, tinta carbón, aceite azul o negro. Bolígrafo y agua.

2. El tratamiento debe ser completado por el médico tratante en el momento oportuno para el paciente. Los pacientes deben escribir registros ambulatorios cada vez que visitan a un médico.

3. Numeración: Los registros médicos de pacientes ambulatorios que mantiene el hospital deben estar numerados. Los manuales de registros médicos de pacientes ambulatorios que el hospital no es responsable de conservar no necesitan estar numerados.

4. Número de página:

4. Registros médicos de pacientes ambulatorios: incluida la página de inicio de registros médicos de pacientes ambulatorios (portada del manual de pacientes ambulatorios), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), médicos. datos de exámenes de imágenes, etc.

5. Página de inicio de registros médicos de pacientes ambulatorios: incluye nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, lugar de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos y otros elementos.

6. Cobertura manual ambulatoria: incluyendo nombre del paciente, sexo, edad, unidad de trabajo o dirección, historial de alergia a medicamentos, etc.

7. Historial médico de la primera visita: El contenido escrito incluye el momento de la visita, los temas, las principales quejas, la historia actual, la historia pasada, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones de diagnóstico y tratamiento y firma del médico, etc.

8. Registros médicos de seguimiento: El contenido escrito incluye la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, los antecedentes, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, las opiniones de tratamiento y la firma del médico, etc.

9. La primera visita al departamento deberá realizarse de acuerdo con los requisitos del primer expediente médico; los registros ambulatorios de seguimiento, reexamen y recolección de medicamentos deberán cumplir con los requisitos de seguimiento. levantar registros médicos.

10, 24 horas después de la emisión del informe de inspección auxiliar.

Incluido en la historia clínica.

11. Certificado de diagnóstico, nota de baja laboral e informe al paciente o familiar.

La enfermedad y las precauciones relacionadas deben documentarse

en la historia clínica. (Lo mejor es dejar el formulario de consentimiento informado en el hospital).

12. Al rescatar a pacientes críticamente enfermos, se deben escribir registros de rescate.

(Igual que los registros médicos de pacientes hospitalizados)

(2) Registros médicos de emergencia

Además de los mismos requisitos y contenido que los registros médicos de pacientes ambulatorios, los siguientes puntos Cabe destacar también:

Se registró al minuto el tiempo de visita al médico y la duración de cada tratamiento.

Temperatura, pulso, respiración, presión arterial, conciencia y otros signos vitales relevantes.

Los casos críticos y difíciles deben reflejar el sistema de responsabilidad del primer diagnóstico y tener registros especiales relevantes.

Consultar o cambiar de médico, etc.

Al rescatar a pacientes críticamente enfermos, se deben escribir registros de rescate.

Para pacientes inconscientes, se debe anotar la declaración de la condición, el grado de comprensión de la condición y la relación con el paciente.

(3) Registros médicos en la sala de observación de emergencia

Los pacientes en la sala de observación de emergencia solicitaron un gran conjunto de registros médicos.

Consulte el registro médico del paciente hospitalizado para conocer los requisitos específicos de cada registro.

Al salir de la sala de observación de urgencias, debe existir un resumen de alta (o registro de traslado profesional) en el mismo formato que el registro de alta en la historia clínica del paciente internado. Es necesario explicar el alta del paciente (ingreso, traslado, domicilio) y precauciones.

4. Historial médico de internación:

Propósito de la historia clínica: página de inicio de historia clínica de internación, registros de hospitalización, hojas de temperatura corporal, órdenes médicas, pruebas de laboratorio (informes de exámenes), imágenes médicas. datos de exámenes, exámenes especiales (tratamiento) Formulario de consentimiento, formulario de consentimiento quirúrgico, registros de anestesia, registros de enfermería quirúrgica y quirúrgica, datos de patología, registros de enfermería y registros de alta.

Registros médicos subjetivos: registros del curso de la enfermedad (incluidos registros de rescate), registros de discusión de casos difíciles, opiniones de consultas, visitas a la sala del médico superior, registros de discusión de casos de muerte, etc.

(1) Registro de hospitalización

● Se refiere al registro escrito en el que el médico tratante obtiene información relevante a través de la consulta, el examen físico y el examen auxiliar después del ingreso del paciente al hospital. , y resume y analiza la información.

Registro de Admisión

● Confeccionar nuevamente un acta de admisión escrita o más.

Registros de ingreso y alta dentro de las 24 horas

Registros de defunción hospitalarios dentro de las 24 horas

●El médico tratante debe informar al paciente dentro de las 24 horas posteriores al ingreso ( o muerte) Terminar.

1. Registro de ingreso:

Deberá ser completado por el médico autorizado que recibe tratamiento dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente al hospital.

1) Información general: nombre, sexo, edad, etnia, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, fecha de ingreso, fecha de registro, declaración de antecedentes médicos.

● 12 → 10 ítems: Lugar de origen, dirección actual, lugar de trabajo → lugar de nacimiento.

●El criterio de confiabilidad del historial médico se resta del historial médico.

2) Motivo principal

●Síntomas (o signos) principales + duración de la visita del paciente.

Sea conciso, muy general y generalmente no tenga más de 20 palabras.

●Generalmente se utilizan sustantivos sintomáticos. Los resultados anormales de los exámenes y de las pruebas de laboratorio también pueden ser motivo de queja principal durante los exámenes de salud sin síntomas clínicos. Por ejemplo, "El examen físico reveló que el hígado tiene x días".

●La hora debe ser lo más precisa posible.

3) Historia clínica actual:

●Se refiere al detalle de la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del paciente, y debe escribirse en orden cronológico.

●Contenido: incluye el inicio de la enfermedad, los síntomas principales y su desarrollo y cambios, los síntomas que la acompañan, el curso de la enfermedad después del inicio y los resultados del diagnóstico y tratamiento, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta, y resultados positivos. o datos negativos relacionados con el diagnóstico diferencial. -Seis aspectos

4) Historia pasada:

●Se refiere al estado de salud y enfermedad pasada del paciente.

●Incluyendo el estado de salud general anterior, el historial de enfermedades, el historial de enfermedades infecciosas, el historial de vacunación, el historial de traumatismos quirúrgicos, el historial de transfusiones de sangre y el historial de alergias a medicamentos (alimentos). 5→7 artículos.

●Revisión sistemática: sistema respiratorio, circulatorio, digestivo, genitourinario, sanguíneo, endocrino y metabólico, motor esquelético, nervioso e inmunológico. 10→9

5) Historia personal

Historia menstrual

Historia de matrimonio y maternidad

6) Exploración física: escrita en la orden del sistema y examen físico.

t, P, R, PA (la altura y el peso se registran según requerimiento del especialista), información general, piel, mucosas, ganglios linfáticos superficiales, cabeza y sus órganos, cuello, tórax (pecho, pulmones , corazón, vasos sanguíneos), abdomen (hígado, bazo, etc.), ano, genitales externos, columna, extremidades, sistema nervioso, etc.

Registra los signos positivos y negativos con diferentes significados. La expresión debe ser específica y precisa: no puede escribirse como "los ganglios linfáticos no están inflamados", "existen reflejos fisiológicos pero no se provocan reflejos patológicos", "no se examinan el ano, el recto y los genitales externos", "el borde del embotamiento cardíaco no se amplía significativamente".

6) Examen de especialidad:

A excepción de los sistemas de medicina interna pediátrica y de medicina interna para adultos, otras especialidades deben redactar exámenes de especialista.

7) Examen auxiliar:

●El examen auxiliar se realiza antes de que el paciente ingrese al hospital, lo cual es similar a esta enfermedad.

Principales inspecciones y sus resultados.

●Indicar la fecha de inspección.

●Si el examen se realiza en otras instituciones médicas, se debe indicar el nombre de la institución.

8) Diagnóstico preliminar:

●El médico tratante analiza exhaustivamente el diagnóstico en función del estado de ingreso del paciente.

●Si el diagnóstico preliminar involucra varios elementos, el orden de prioridad debe ser claro.

●Para aquellos cuyo diagnóstico no está claro o está incompleto en el momento de la admisión, a medida que la condición se aclara gradualmente durante la hospitalización, el diagnóstico modificado o el diagnóstico complementario se registrarán en el registro del curso, y la hora y el momento del diagnóstico. La fecha se completará verazmente en la primera página del expediente médico al momento del alta. Diagnóstico de ingreso y diagnóstico de alta. No es necesario incluir "diagnóstico revisado", "diagnóstico complementario" y "diagnóstico final" en el diario de hospitalización.

9) Firma del médico: (Firma de la persona que declaró el historial médico)

2) Registros de reingreso o múltiples ingresos

●Ingreso al mismo hospital nuevamente por la misma enfermedad Personas (que son hospitalizadas con nuevas enfermedades escriben registros de admisión).

●Características:

1. Motivo principal: síntomas (o signos) principales y duración del ingreso.

2. Historial de la enfermedad actual: Primero resuma las hospitalizaciones anteriores antes de esta hospitalización (hora de inicio) y luego escriba el historial de la hospitalización actual.

3. Historia pasada, historia personal, historia familiar: el mismo registro de ingreso (no puede escribirse como “el mismo primer registro de ingreso”).

●Debe ser completado por el médico tratante dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital.

3) Registros de ingreso y alta dentro de las 24 horas

●El paciente fue dado de alta menos de 24 horas después del ingreso.

●Completar dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente.

Escrito por el médico residente, revisado y firmado por el médico superior.

●El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, tiempo de admisión, tiempo de alta, queja principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado de alta, diagnóstico de alta, orden médica de alta. , firma del médico, etc.

Si ha escrito un registro de admisión, puede escribir el motivo del alta y el consejo médico después del registro de admisión.

4) Registro de defunción hospitalario dentro de las 24 horas

●El paciente falleció menos de 24 horas después del ingreso,

●Completar dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente. fallecido.

Escrito por el médico residente y revisado y firmado por el médico superior.

●El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de ingreso, hora de muerte, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento (proceso de rescate), causa de muerte. , diagnóstico de defunción, firma del médico, etc.

Formulario de historia clínica

●Debe incluir todo el contenido requerido para los registros de admisión.

●Los departamentos que tradicionalmente utilizan historias clínicas en formato tabular, como pediatría, neurología, obstetricia, oftalmología, quemados, otorrinolaringología, etc., podrán seguir utilizándolo. La aplicación de registros médicos tabulares en departamentos no tradicionales y la implementación de prueba de registros médicos tabulares deben ser discutidas y aprobadas por los expertos profesionales provinciales correspondientes.

●Limitado a médicos con títulos técnicos superiores a los de médico residente (incluido médico residente).

2. La calidad connotativa de la historia clínica.

●Continuar registrando la condición del paciente y el proceso de diagnóstico y tratamiento después de la hospitalización.

●El contenido incluye:

(1) Cambios en la condición del paciente (situación general, síntomas, signos, etc.)

(2) Examen auxiliar importante; resultados e importancia clínica;

(3) Visitas a la sala del médico superior, consultas y análisis y opiniones de los médicos;

(4) Medidas y efectos de diagnóstico y tratamiento (causas, efectos adversos; reacciones, operadores)

(5) Cambios en órdenes y motivos médicos

(6) Informar a los pacientes y sus familiares cercanos sobre asuntos importantes;

1) Registro del primer curso

2) Registro diario del curso

3) Registro de la ronda de la sala del médico superior

◆Registros de la ronda de la primera sala del médico superior:

(1) Plazo límite: pacientes críticos - el mismo día, pacientes graves - el día siguiente, pacientes ordinarios - 48 horas.

(2) Contenido: Historia clínica complementaria y signos físicos, bases diagnósticas y análisis de diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc.

(3) Debe ser revisado y firmado por el médico de ronda de sala.

◆Registros diarios de visitas a sala de los médicos superiores:

(1) Enfermedad crítica - al menos una vez al día; enfermedad grave - una vez al día o cada dos días,

Máximo < 3 días; para pacientes generales - 1 a 2 veces por semana

(2) El médico superior tendrá derecho a revisar, modificar y firmar el "Registro de ronda de sala del médico superior" escrito por el médico subordinado. Si el médico de la ronda de sala no revisa la firma, se considerará que el médico subordinado ha aprobado el registro del contenido de la ronda de sala.

4) Registros de discusión de casos difíciles

◆Discutir casos con diagnóstico difícil o efecto curativo insatisfactorio.

◆Presidido por el médico jefe o adjunto.

◆Contenido: incluyendo fecha de discusión, nombres de moderadores y participantes, puestos profesionales y técnicos, opiniones de discusión, etc.

◆Graba el discurso específico de cada persona. (Punto de vista integral "Una palabra")

◆Los discursos de los médicos de todos los niveles deben ser registrados en detalle en la página adjunta del registro médico por una persona dedicada. El contenido del informe del registro médico puede ser. omitido, y el moderador debe revisar y firmar.

5) Registro de entrega (recogida)

◆Cuando el médico tratante del paciente cambia, el médico residente que se hace cargo y se hace cargo debe hacer un breve resumen de la condición del paciente y diagnóstico y tratamiento respectivamente.

◆El contenido incluye fecha de ingreso, fecha de sucesión o sucesión, nombre del paciente, sexo, edad, queja principal, estado de admisión, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, sucesión o sucesión Precauciones del diagnóstico y plan de tratamiento, Firma del médico, etc.

◆El médico que haya iniciado sesión debe completar el registro de inicio de sesión antes de iniciar sesión.

◆El médico de turno debe completar el registro de cambio de turno dentro de las 24 horas posteriores al cambio de turno.

6) Cambiar su expediente profesional

◆El paciente tiene otras enfermedades durante la hospitalización, pero la enfermedad primaria y el tratamiento han llegado a su fin, o otras enfermedades son más urgentes que la primaria enfermedad y deben ser transferidos a Diagnóstico y tratamiento en otros departamentos.

◆Si quieres cambiar de especialidad, debes negociar y aceptar aceptarlas.

◆Excepto en circunstancias especiales, el médico del departamento de transferencia redactará el registro de transferencia antes de que el paciente sea transferido fuera del departamento; el registro de transferencia se completará dentro de las 24 horas posteriores a la transferencia del paciente; .

◆Contenido: fecha de ingreso, fecha de traslado de salida (entrada), nombre del paciente, sexo, edad, motivo de consulta principal, ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, departamento de traslado o traslado a notas de diagnóstico y plan de tratamiento Asuntos, firma del médico, etc.

7) Resumen de etapas

◆Resumen del estado y diagnóstico y tratamiento de pacientes con largo tiempo de hospitalización.

◆Escrito por un médico en ejercicio, una vez al mes.

◆El contenido incluye fecha de admisión, fecha resumida, nombre del paciente, sexo, edad, queja principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, plan de diagnóstico y tratamiento, médico. firma, etc

Centrarse en registrar la evolución del estado del paciente, el proceso de diagnóstico y tratamiento, las medidas de tratamiento actuales y los planes de tratamiento futuros.

◆Los registros de entrega (recogida) y los cambios importantes en los registros pueden reemplazar el resumen de la etapa.

8) Registro de rescate

◆Si el paciente muere después de un rescate ineficaz, el personal médico debe pedir a los familiares cercanos del paciente que realicen una autopsia y registren sus actitudes y opiniones sobre la autopsia.

Si la causa de la muerte es incierta o controvertida, el médico debe solicitar explícitamente al paciente que realice una autopsia dentro del tiempo especificado, firmar un formulario de consentimiento para la autopsia o rechazar la solicitud de la autopsia. Para aquellos que se nieguen a firmar la autopsia, el médico a cargo registrará el contenido, la hora, el lugar y los participantes en la historia clínica (tenga en cuenta que se registran los testigos de terceros).

9) Notificación de enfermedad crítica

10) Registro de consulta

◆ Escrito por médicos y consultores cuando el paciente necesita asistencia de otros departamentos u otras instituciones médicas durante la hospitalización Registro.

◆El médico del departamento solicitante escribe el registro de consulta de solicitud y el médico consultor escribe el registro de opinión de consulta.

◆Registro de solicitud de consulta: describir brevemente el estado del paciente y su diagnóstico y tratamiento, motivo y propósito de la solicitud de consulta y firma del médico consultor.

◆Registros de opiniones de consultas: incluyendo opiniones de consultas, nombre del departamento o institución médica donde se encuentra el médico consultor, horario de consulta, firma del médico consultor, etc.

◆La consulta de emergencia debe indicar la situación de emergencia y el tiempo debe registrarse al minuto.

◆ Llevar un registro del curso de la enfermedad el día de la consulta, informar oportunamente al médico superior y registrar los dictámenes adoptados en la consulta.

11) Resumen preoperatorio

◆ Se refiere al resumen del estado del paciente realizado por el médico tratante antes de la cirugía.

◆El contenido incluye breve condición, diagnóstico preoperatorio, indicaciones quirúrgicas, nombre y método de la operación prevista, método de anestesia previsto y precauciones (preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias).

◆La cirugía electiva requiere un resumen preoperatorio. Generalmente, debe completarse dentro de las 24 horas previas a la cirugía; en caso de cirugía de emergencia, debe completarse a tiempo antes de la cirugía, aquellos que están realmente ansiosos por la cirugía debido a una condición crítica no necesitan escribir un resumen preoperatorio, pero sí el contenido; del resumen preoperatorio debe incluirse en el primer curso de la enfermedad reflejado en el expediente.

12) Registros de conversaciones preoperatorias

◆ Se deben mantener registros de conversaciones preoperatorias para cirugías con enfermedades graves u operaciones difíciles (por encima del nivel moderado).

◆ Está presidido por el director del departamento o el médico jefe (suplente) y se completa antes de la operación.

◆Contenido principal de la discusión: modelo operativo planificado, posibles problemas y contramedidas durante la operación. Este artículo se centra en las limitaciones del nivel médico actual, así como en las ventajas y desventajas de diversas opciones de tratamiento (o métodos quirúrgicos), y finalmente presenta las razones para elegir un método quirúrgico más adecuado.

◆Contenido del registro: preparación preoperatoria, indicaciones quirúrgicas, plan quirúrgico, posibles accidentes y medidas preventivas, nombres de los participantes, cargos profesionales y técnicos, fecha de la discusión, firma del registrador, etc.

◆Las operaciones importantes, difíciles y recién iniciadas deben contar con informes de aprobación.

13) Registros de anestesia

◆Registra principalmente el proceso de anestesia y las medidas de tratamiento.

◆El anestesiólogo escribe durante el proceso de anestesia, y el tiempo de finalización es acorde con el momento en que el paciente sale del quirófano. Los registros escritos por el asistente de anestesia deben ser revisados ​​y firmados por el anestesiólogo principal.

◆Contenido: incluye información general del paciente, medicación preanestésica, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, medicación y tratamiento durante la anestesia, hora de inicio y finalización de la operación, firma del anestesiólogo, etc. .

◆Ficha de registro de anestesia: una sola página. Cualquier persona que administre anestesia que no sea anestesia local parcial administrada por el operador debe completar un formulario de registro de anestesia.

14) Registro de operación

◆Un registro especial escrito por el operador que refleja la descripción general de la operación, el proceso de operación, los hallazgos y el tratamiento durante la operación, etc.

◆Completar dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y escribir en otra página.

◆Escribe el cirujano. En casos especiales, cuando el primer asistente escriba, el operador deberá firmar.

◆El contenido incluye: elementos generales (nombre del paciente, sexo, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización o número de registro médico), fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, nombre de la cirugía, operador. y nombre del asistente, método de anestesia, procedimiento quirúrgico, condiciones y tratamiento intraoperatorio, etc.

◆Si se cambia el método quirúrgico original durante la operación, se deben aclarar los motivos y buscar la opinión de familiares cercanos antes de implementarlo.

◆Instrucciones para el uso de elementos especiales durante la operación.

15) Registro del primer curso de enfermedad postoperatoria.

◆El registro del curso completado por el médico involucrado en la operación inmediatamente después de la operación.

Contenido: incluyendo tiempo de operación, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, método quirúrgico, proceso quirúrgico breve, medidas de tratamiento postoperatorio, precauciones postoperatorias especiales, etc.

◆Si el primer registro del curso posoperatorio y el registro de la operación no están escritos por la misma persona, se debe prestar atención a que el contenido escrito sea consistente y las opiniones se deben comunicar de manera oportuna.

3. Consentimiento informado

La "Ley de la República Popular China sobre médicos en ejercicio" y el "Reglamento sobre el manejo de accidentes médicos" estipulan claramente: "En las actividades médicas, las instituciones médicas y su personal médico informarán verazmente a los pacientes sobre su condición, medidas médicas y riesgos médicos, y responderán a sus consultas de manera oportuna”.

Por lo tanto, en actividades médicas específicas, se ha convertido en una obligación legal. Obligación de las instituciones médicas y del personal médico de implementar concienzudamente el derecho de los pacientes al consentimiento informado. Responsabilidades y obligaciones.

Informado: se refiere a que el paciente conoce y está informado sobre su padecimiento, medidas de diagnóstico y tratamiento, riesgos médicos,

costos, etc.

Así es.

Consentimiento: se refiere a la elección, aceptación o

derecho informado del paciente a negarse (derecho a un tratamiento médico independiente).

Saber no significa estar de acuerdo. El consentimiento debe basarse en el conocimiento.

El consentimiento informado recorre toda la actividad médica.

Método de consentimiento informado:

◆Notificación oral, historia clínica: P101. Anexo 1, Anexo 2 y Anexo 3

◆Firme el consentimiento informado por escrito: Formulario de Consentimiento de Cirugía.

Formulario de consentimiento de examen especial y tratamiento especial

Alcance del examen (tratamiento) especial

Artículo 88 de las "Reglas de Implementación del Reglamento de Gestión de Instituciones Médicas":

1. Examen y tratamiento con ciertos riesgos y posibles consecuencias adversas.

2. Debido a la constitución especial o condición crítica del paciente, el examen y el tratamiento pueden tener consecuencias adversas y peligrosas para el paciente.

3. Examen clínico experimental y tratamiento.

4. Los cargos pueden imponer una mayor carga financiera a los pacientes por el examen y el tratamiento.

Consentimiento informado por escrito: personalizado

1. Cirugías diversas, exámenes invasivos y tratamientos invasivos: P101.

2. Transfusión de sangre y productos sanguíneos: pruebas de los elementos antes de la transfusión de sangre.

3. Implantación de la anestesia:

4. Desarrollar nuevos negocios y nuevas tecnologías.

5. Realizar tratamiento clínico experimental.

6. Examen patológico rápido de secciones congeladas durante la cirugía.

7. Implementación de quimioterapia, radioterapia, tratamiento antituberculoso, etc.

9. Los pacientes del seguro médico utilizan medicamentos y materiales por su propia cuenta.

10. Utilice medicamentos y suministros costosos.

11. El estado es urgente o crítico, el paciente se encuentra en estado de rescate, y el paciente o sus familiares

solicitan la finalización del tratamiento, el alta o el traslado a otro hospital.

12. Autopsia: Aceptar, rechazar

13. Aviso especial para pacientes especiales (como pacientes con trastornos mentales).

14.......

Rechazar exámenes, tratamientos especiales, etc.

Carta de consentimiento

◆Antes de la operación, el médico tratante informa al paciente de la operación propuesta y el paciente firma un documento médico aceptando la operación.

◆Contenido: diagnóstico preoperatorio, nombre de la operación, posibles complicaciones durante o después de la operación, riesgos quirúrgicos, firma del paciente, firma del médico, etc.

Personalizado

◆Enfermedades regulares

Métodos quirúrgicos formateados

(Período fijo) dimensiones quirúrgicas

Operación de emergencia

Formulario de consentimiento de examen especial y tratamiento especial

◆Significa que antes de realizar el examen especial y el tratamiento especial, el médico tratante informa al paciente del examen especial y del tratamiento especial, y el paciente firma y acepta el examen y tratamiento. Documentación médica para el tratamiento.

◆Contenido: Nombre, finalidad, posibles complicaciones y riesgos de exámenes especiales y tratamientos especiales, firma del paciente y firma del médico.

◆Forma:

Tipo de exploración y tratamiento: gastroscopia y fibrobroncoscopia.

Enfermedades: gonorrea aguda, tuberculosis