Diagnóstico diferencial de anemia aplásica
(1) Pancitopenia, reticulocitos
Diagnóstico diferencial
(1) Determinación de vitamina B12 sérica, niveles de folato y contenido de hierro son graves Deficiencia de hierro, vitamina Las deficiencias de B12 y folato también pueden causar pancitopenia. Si hay deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico, se debe evaluar la función hematopoyética después de la corrección. (2) Detección de autoanticuerpos Las enfermedades con células B hiperactivas, como el lupus eritematoso sistémico, citopenias relacionadas con el sistema inmunológico, etc., pueden producir autoanticuerpos antihematopoyéticos y causar insuficiencia hematopoyética. El lupus eritematoso sistémico también puede causar mielofibrosis. Si se sospecha que el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad del tejido conectivo, se deben controlar los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anti-ADN. Las citopenias relacionadas con el sistema inmunológico deben analizarse para detectar autoanticuerpos en la membrana celular de la médula ósea. (3) La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es la enfermedad hemolítica más importante. La HPN típica tiene episodios de hemoglobinuria y se distingue fácilmente. Los pacientes atípicos no presentan episodios de hemoglobinuria, pancitopenia o disminución de la proliferación de la médula ósea y fácilmente se diagnostican erróneamente como anemia aplásica. Pero la característica principal de esta enfermedad es que el seguimiento dinámico puede eventualmente encontrar el clon hematopoyético de la HPN. La detección de CD55 y CD59 mediante citometría de flujo es un método sensible para el diagnóstico de HPN. Algunos pacientes con anemia aplásica tendrán una pequeña cantidad de clones de HPN, que pueden permanecer sin cambios o también disminuir, desaparecer o aumentar. No está claro si se trata de una manifestación temprana de los pacientes con HPN o si indica que los pacientes con este tipo de anemia aplásica son propensos a transformarse en el síndrome AA-PNH. Sin embargo, si estos pacientes tienen evidencia clínica o de laboratorio de hemólisis, se debe diagnosticar HPN. Una prueba de Rous positiva indica hemólisis intravascular a largo plazo, lo que es útil para el diagnóstico de HPN. El recuento de reticulocitos, el nivel de bilirrubina indirecta, la cuantificación de transaminasas y lactato deshidrogenasa juegan un papel determinado en la evaluación de la hemólisis en la HPN. Síndrome de Evans y pancitopenia de origen inmunitario. El primero puede detectar autoanticuerpos en células sanguíneas maduras en la periferia y el segundo puede detectar autoanticuerpos en células sanguíneas inmaduras en la médula ósea. Los pacientes con estos dos tipos de citopenias tienen mayores proporciones de células Th2, proporciones de linfocitos B CD5 y niveles séricos de IL-4, y responden bien a las hormonas suprarrenales y/o a altas dosis de gammaglobulina intravenosa. (4) Síndrome mielodisplásico (MDS) Los MDS, especialmente aquellos con baja proliferación, también tienen pancitopenia, a veces los reticulocitos son bajos o incluso disminuidos, y la médula ósea tiene poca proliferación, lo que se confunde fácilmente con anemia aplásica, pero el MDS tiene El siguientes características: hematopoyesis patológica de granulocitos y megacariocitos, mitosis anormales en portaobjetos de sangre o frotis de médula ósea. Los SMD pueden acompañarse de mielofibrosis y la biopsia de médula ósea muestra niveles elevados de reticulina, pero la anemia aplásica no se acompaña de mielofibrosis. La localización anormal de células precursoras inmaduras focales en las biopsias de médula ósea no es exclusiva de los SMD. Los granulocitos inmaduros también aparecen durante la regeneración de la médula ósea en pacientes con anemia aplásica. También se observa en la anemia aplásica hematopoyética patológica del sistema eritroide y no puede utilizarse como base para la diferenciación de los SMD. El examen citogenético de la médula ósea es muy importante para diferenciar la anemia aplásica de los SMD. Si es difícil obtener suficientes células mitóticas en metafase debido a la baja proliferación de la médula ósea y pocas células, se puede utilizar FISH. Los paquetes de pescado recomendados son 5q31, CEP7, 7q31, CEP8, 20q, CEPY, p53. Vale la pena señalar que un pequeño número de las llamadas "anemias aplásicas atípicas" tienen anomalías citogenéticas en el momento del diagnóstico, por lo que queda por discutir si se trata de una verdadera anemia aplásica o SMD. Sin embargo, los criterios de clasificación diagnóstica de la OMS de 2008 para SMD creen que los pacientes con citopenias refractarias con solo -Y, 8 o 20q- no pueden diagnosticarse como SMD basándose en anomalías genéticas en ausencia de una hematopoyesis patológica clara. La explicación es que estos pacientes tienden a responder mejor al tratamiento inmunosupresor, por lo que el diagnóstico de anemia aplásica es más apropiado para estos pacientes. Los niños con anemia aplásica desarrollan anomalías genéticas, especialmente 7, que a menudo se consideran SMD. Durante el proceso de la enfermedad pueden surgir clones citogenéticos anormales. (5) La leucemia hipoproliferativa, especialmente la leucemia leucopénica y la leucemia hipoproliferativa, se confunden fácilmente con la anemia aplásica porque el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos no aumentan de tamaño en la etapa inicial y las células de la sangre periférica están reducidas.
Una observación cuidadosa de la sangre y la médula ósea en muchas partes reveló un aumento significativo en el número de blastos, monocitos o linfocitos primitivos (inmaduros). Algunas leucemias promielocíticas agudas con translocación M2 de leucemia mieloide aguda t(8;21) pueden causar pancitopenia, que puede diferenciarse según la clasificación de la médula ósea. (6) La leucemia de células pilosas causará pancitopenia con monocitosis y, a menudo, se drena la médula ósea. La biopsia de médula ósea mostró células ciliadas que se infiltraban en el estroma de la médula ósea como "huevos fritos" y un aumento de reticulina. El inmunofenotipo mostró células tumorales CD20, CD11c, CD25, FMC7, CD103, CD5, CD10 y CD23. La esplenomegalia es común y los pacientes con leucemia de células pilosas pueden lograr buenos resultados después de la esplenectomía y la terapia con interferón. (7) La metástasis ósea de un tumor metastásico puede provocar pancitopenia e hiperplasia de la médula ósea, pero se pueden observar células tumorales metastásicas en frotis y biopsias de médula ósea y, a veces, se pueden observar células hematopoyéticas inmaduras en frotis de sangre. El inmunofenotipo y el reordenamiento genético de los linfocitos de la médula ósea se pueden utilizar para diferenciar entre los linfocitos anémicos aplásicos y la infiltración ósea por linfoma. Las biopsias de médula ósea de pacientes con metástasis óseas tumorales suelen ir acompañadas de mielofibrosis. Un historial médico y un examen físico detallados pueden proporcionar algunos signos de tumores y guiar los exámenes tumorales relevantes, lo que es útil para descubrir lesiones primarias y guiar el tratamiento. (8) La mielofibrosis a menudo provoca pancitopenia y disminución de la proliferación de la médula ósea, y a menudo se drena la médula ósea. La biopsia de médula ósea mostró aumento de reticulina y fibroblastos. Debido a la hematopoyesis extramedular en la mielofibrosis, se pueden observar células hematopoyéticas inmaduras en los frotis de sangre, acompañadas de esplenomegalia, a menudo esplenomegalia. La mielofibrosis sin esplenomegalia puede ser secundaria a una neoplasia maligna. (9) La disfunción hematopoyética aguda ocurre a menudo en pacientes con anemia hemolítica, exposición a ciertos factores de riesgo o fiebre. Los glóbulos enteros, especialmente los glóbulos rojos, disminuyen repentinamente, los reticulocitos pueden caer a cero y el triplete de la médula ósea disminuye, similar al tipo SAA-I. Sin embargo, se pueden ver enormes glóbulos rojos primitivos en la cola del frotis de médula ósea. Con suficiente apoyo y tratamiento, la enfermedad se autolimitará y podrá recuperarse de forma natural después de aproximadamente 1 mes. (10) La leucemia linfoblástica aguda hipoproliferativa representa del 1 al 2% de la leucemia linfoblástica aguda en niños. El linfoma agudo suele aparecer entre 3 y 9 meses después de la insuficiencia de la médula ósea en los niños y la neutropenia es más grave que la trombocitopenia. Hay informes de que los niños con anemia aplásica grave se transforman en leucemia aguda. Queda por discutir si la insuficiencia de la médula ósea en estos pacientes es anemia aplásica o leucemia aguda. Refinar la morfología, la citogenética y el inmunofenotipo de la leucemia ayudará a confirmar el diagnóstico. (11) La anemia aplásica congénita (AF), a menudo llamada anemia aplásica congénita, es una enfermedad genética causada por células madre anormales. Se manifiesta como pancitopenia de primera/segunda línea, acompañada de anomalías del desarrollo (pigmentación de la piel, deformidades esqueléticas, hipoplasia de órganos, etc.), y tiene un alto riesgo de desarrollar diversas enfermedades tumorales como MDS y AL. Las pruebas de laboratorio muestran "gen Fanconi"; " "Y los cromosomas celulares se rompen fácilmente con los reactivos del mitógeno C o DBA. Debido a que los casos notificados de anemia de Fanconi ocurren en edades más avanzadas, es difícil determinar un límite de edad superior para la detección. La disqueratosis congénita se puede distinguir por características clínicas típicas y mutaciones genéticas. (12) La anemia aplásica después de la infección por hepatitis generalmente ocurre en el período de recuperación de 2 a 3 meses después de la hepatitis, y las causas conocidas de la hepatitis son en su mayoría negativas. Las infecciones virales, como EBV y CMV, rara vez causan insuficiencia hematopoyética, pero puede ocurrir insuficiencia hematopoyética en pacientes con enfermedades linfoproliferativas causadas por una infección crónica activa por EBV. El parvovirus B19 puede causar diseritropoyesis pero no anemia aplásica. Las infecciones por micobacterias, especialmente las infecciones por micobacterias atípicas, pueden provocar pancitopenia e hipoplasia de la médula ósea. El examen de la médula ósea también puede detectar granuloma, fibrosis, necrosis de la médula ósea, etc. La necrosis eosinofílica es común en las infecciones tuberculosas atípicas, y rara vez se observan necrosis eosinofílica y granulomas en las infecciones por Mycobacterium tuberculosis. A los pacientes con sospecha de tuberculosis se les debe enviar líquido de médula ósea para cultivo de micobacterias. La disfunción hematopoyética aguda mencionada anteriormente a menudo es inducida por una infección respiratoria viral o bacteriana. (13) La desnutrición grave, la anorexia nerviosa o el hambre prolongada pueden estar relacionados con la pancitopenia. Debido a la reducción de adipocitos y células hematopoyéticas, el frotis de médula ósea mostró pocas células y formación de coloide, y la matriz era de color rosa pálido en la tinción HE.
En la anemia aplásica se observan diversos grados de esteatosis, especialmente en las primeras etapas de la evolución.