¿Qué es la neuralgia del trigémino?
Conocimiento común sobre el tratamiento de la neuralgia del trigémino
Debido a que la causa y la patología de la neuralgia del trigémino aún no están claras, el propósito del tratamiento debe ser la analgesia a largo plazo. Los métodos de analgesia siguen siendo diversos. Se puede dividir a grandes rasgos en tratamiento no invasivo y tratamiento invasivo. Los métodos de tratamiento no invasivos incluyen tratamiento farmacológico, tratamiento con acupuntura de medicina tradicional china, fisioterapia, etc. Es adecuado para pacientes con enfermedad de corta duración y dolor leve. También se puede utilizar como complemento de tratamientos invasivos. Los tratamientos invasivos incluyen cirugía, inyecciones y termocoagulación por radiofrecuencia.
1. Terapia general
Terapia farmacológica
1. La carbamazepina se toma inicialmente dos veces al día y luego se puede utilizar tres veces al día. 0,2 ~ 0,6 g por día, tomados de 2 a 3 veces, la dosis máxima diaria es de 1,2 gy el efecto analgésico se puede lograr después de tomar el medicamento durante 24 a 48 horas.
2. La fenitoína, también conocida como Darren, es un polvo blanco, inodoro y ligeramente amargo. Soluble en agua, casi insoluble en éter o cloroformo, fácilmente delicuescente en el aire.
(2) Tratamiento de la medicina tradicional china
La medicina tradicional china cree que la neuralgia del trigémino pertenece a las categorías de dolor de cabeza, migraña y dolor facial. Hay nombres como "primer viento", "viento cerebral" y "primer viento" en libros de medicina antiguos, como el "Tratado de Su Wenfeng": "El primer viento es como sudar en la cabeza. El primer día del primer viento, Estarás muy enfermo, tendrás dolor de cabeza y no podrás salir". Algunos pacientes con neuralgia del trigémino pueden recibir ciertos efectos terapéuticos después de tomar la medicina tradicional china, que pueden detener o reducir los ataques de dolor. Algunos médicos utilizan la medicina tradicional china por vía oral para tratar la neuralgia del trigémino y han logrado ciertos resultados. La medicina tradicional china aboga por la diferenciación de los síndromes y el tratamiento de esta enfermedad, y proporciona un tratamiento específico según los diferentes tipos.
Para el mal del viento exógeno, se recomienda activar la circulación sanguínea y eliminar la estasis sanguínea, disipar el viento y aliviar el dolor. Puede utilizar decocción aromatizada de Evodia (25 g de Codonopsis pilosula y rizoma de Chuanxiong de cada uno, 18 g de Evodia, Angelica dahurica y Gastrodia elata de cada uno, 12 g de jengibre seco, menta y saposhnikovia de cada uno, 20 g de Salvia miltiorrhiza y Cyperus rotundus de cada uno, 15 g de rojo raíz de peonía, 30 g de Uncaria y 3 g de Asari), o acónito blanco 10 g. 10 gramos de Angelica dahurica, 10 gramos de Asari, 10 gramos de Dannanxing, 10 gramos de Dilong, 10 gramos de Chuanxiong y 3 gramos de Escorpión.
Para aquellos con fuego hepático excesivo, nutre el yin y somete el yang para reducir el fuego y extinguir el viento. 5 gramos de escorpiones enteros, 2 ciempiés, 65438±05 gramos de gusanos de seda, Dilong, Ligusticum chuanxiong, Achyranthes bidentata, Rehmannia glutinosa, raíz de peonía blanca, rizoma de Atractylodes, Acónito 65438±00 gramos, Angelica dahurica, Gastrodia elata, Pinellia 65438±00 gramos, 4 gramos de Asari, 20 gramos de Uncaria y 30 gramos de Cassia (frita primero). También puedes usar 9 gramos de gusano de seda, vitex, mirra, genciana y tribulus, 12 gramos de raíz de peonía blanca, 15 gramos de raíz de peonía blanca y raíz de rehmannia, 30 gramos de casia, 6 gramos de escorpión entero y 3 gramos. de regaliz.
(3) Tratamiento con acupuntura
1. Terapia de acupuntura común El tratamiento con acupuntura es conveniente, seguro, rápido y tiene pocos efectos secundarios en su aplicación clínica. Puntos de acupuntura principales: Fengchi, Yifeng, Xiaguan, Shousanli y Hegu. Puntos coincidentes: 65438 No. 0 Tongjiasun, Yangbai, Zhudiao, Touwei. Para el segundo y tercer dolor, agregue Taiyang, Sibai, Xiaguan, Changting, Dicang, Chengjiang y Yingxiang. Si la aguja se estimula repetidamente, la máquina de tratamiento de estimulación eléctrica también se puede utilizar para el tratamiento de electroacupuntura.
2. Acupuntura las ramas periféricas del nervio trigémino, acupuntura el agujero supraorbitario, el agujero infraorbitario, el agujero alveolar posterosuperior y el agujero mentoniano, y acupuntura directamente las ramas periféricas del nervio trigémino hasta el área de distribución de la rama ipsilateral. Aparece respuesta de dolor e hinchazón, obteniendo así un rápido efecto analgésico. Las técnicas de acupuntura incluyen levantar, insertar, girar y girar con estimulación fuerte, independientemente del yin y el yang, tonificar y reducir. Los pacientes que son nuevos en la acupuntura deben acostarse boca abajo y las técnicas deben ser suaves para evitar mareos o miedo.
2. Terapia de bloqueo de rama periférica del nervio trigémino
El sellado de las ramas periféricas del nervio trigémino es un método común para el tratamiento clínico de la neuralgia del trigémino. El lugar de inyección es principalmente el orificio óseo a través del cual pasan las ramas del nervio trigémino, como el agujero supraorbitario, el agujero infraorbitario, el agujero alveolar inferior, el agujero mentoniano, el agujero pterigopalatino, etc. Los fármacos utilizados incluyen etanol absoluto, solución de fenol, doxorrubicina, estreptomicina, etc. El alcance del alivio del dolor mediante el bloqueo de las ramas periféricas del nervio trigémino es limitado y su efecto está estrechamente relacionado con el nivel técnico del operador y la condición del paciente. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes recaen dentro de seis meses a dos años.
El bloqueo de la rama periférica del nervio trigémino se puede dividir en bloqueo del nervio supraorbitario, bloqueo del nervio infraorbitario, bloqueo del nervio alveolar retrosuperior, bloqueo del nervio maxilar, bloqueo del nervio mentoniano y bloqueo dental según el sitio de inyección. bloqueo del nervio mandibular.
Tercero, terapia de bloqueo del ganglio semilunar
Resumen
La terapia de bloqueo del ganglio semilunar se ha utilizado ampliamente en el país y en el extranjero para tratar la neuralgia del trigémino. Esta terapia de inyección ha demostrado ser eficaz a lo largo de los años y, literalmente, puede curar la neuralgia del trigémino de forma permanente. Sin embargo, la técnica de inyección es difícil de dominar, principalmente porque es difícil comprender la precisión de la operación de punción. Por tanto, la eficacia del tratamiento varía mucho dependiendo de las habilidades de cada persona. Se perfora el ganglio semilunar de la cavidad craneal a través del agujero oval y se inyectan fármacos para dañar los nervios, como glicerina, etanol absoluto, solución de fenol y doxorrubicina. El bloqueo de la segunda, tercera o incluso las tres ramas del nervio trigémino puede lograr efectos de bloqueo a largo plazo. Puede usarse para tratar la neuralgia refractaria del trigémino, el dolor por cáncer maxilofacial y el dolor posherpético.
Indicaciones de tratamiento: 1. Esta terapia de inyección es adecuada para todos los pacientes graves y refractarios con neuralgia del trigémino, especialmente los ancianos, débiles y discapacitados que tienen contraindicaciones para la craneotomía. 2. La neuralgia del trigémino afecta la segunda y tercera ramas al mismo tiempo, 1. dos ramas o las tres ramas, y es ineficaz cuando la bloquean las ramas circundantes. 3. Neuralgia del trigémino intratable tras herpes zoster facial.
Complicaciones: Algunas complicaciones que pueden ser causadas por el bloqueo del ganglio semilunar se deben principalmente a una dirección de punción incorrecta (punción a mano alzada sin posicionamiento del instrumento) o a una inserción demasiado profunda de la aguja, que daña los vasos sanguíneos, los nervios craneales y los tejidos cercanos. O causado por la entrada de una gran dosis de etanol (glicerol medicinal de alta pureza utilizado en nuestro hospital) en el espacio subaracnoideo. La incidencia de complicaciones es baja. Las complicaciones del bloqueo del ganglio semilunar se pueden evitar en su mayoría con trabajo duro.
Las principales complicaciones incluyen: pérdida sensorial o rango anormal de bloqueo; síndrome de vértigo; dificultad para masticar; queratitis unilateral, úlcera corneal, etc.
La relación entre la terapia de inyección y la craneotomía pueden complementarse. El tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino ha sido poco común en los últimos años. Para los pacientes que son aptos para la craneotomía, el tratamiento con inyecciones se debe realizar primero. Para los pacientes cuya craneotomía falla, cuyo tratamiento quirúrgico no es efectivo o que recaen después de la cirugía, el tratamiento con inyecciones también puede lograr buenos resultados.
Cuarto, terapia de termocoagulación por radiofrecuencia
Resumen
La terapia de termocoagulación por radiofrecuencia utiliza alta temperatura para actuar sobre los ganglios, los troncos nerviosos y las raíces nerviosas, provocando que las proteínas se coagulen y degeneren. , bloqueando así la conducción de los impulsos nerviosos. La termocoagulación por radiofrecuencia se utiliza actualmente ampliamente en la práctica clínica. El efecto terapéutico de la termocoagulación es mejor, pero existen muchas complicaciones y hasta ahora no se han informado casos de muerte. Aunque la tasa de recurrencia es alta, debido a la conveniencia de la operación, se puede realizar repetidamente para lograr en última instancia el propósito de analgesia.
Reacciones adversas y complicaciones
1. Dolor durante la cirugía. Este método requiere la cooperación del paciente. Antes del tratamiento, debe quedar claro que realizar este tratamiento bajo anestesia local es doloroso y que se debe obtener la comprensión y cooperación del paciente. El calentamiento lento a partir de 60°C puede aliviar el dolor causado por una temperatura alta repentina.
2. Hemorragia intracraneal. La cara interna del ganglio semilunar se encuentra adyacente al seno cavernoso y a la arteria carótida interna. La punción inadvertida o la penetración excesiva en el agujero oval pueden causar fácilmente sangrado y, en casos graves, se puede formar un hematoma intracraneal. (Se puede evitar por completo la colocación del instrumento y la punción)
3. Lesiones de los nervios craneales como la parálisis facial.
4. Los procedimientos asépticos estrictos para las infecciones intracraneales pueden prevenir infecciones intracraneales secundarias. Durante las punciones repetidas, se debe prestar especial atención a evitar que la aguja de punción penetre en la mucosa oral y lleve bacterias orales al cráneo.
5. El herpes zoster puede aparecer en la zona afectada unos días después de la cirugía, y su mecanismo aún no está claro. Aplique esmalte de uñas o ungüento de cortisona localmente y sanará en unos días.
6. Una complicación grave de la termocoagulación del ganglio semilunar para el tratamiento de la queratitis es la pérdida del reflejo corneal. En casos graves, puede provocar queratitis paralítica y eventualmente provocar ceguera. Durante la operación, se debe prestar atención al control de la temperatura y el tiempo de calentamiento, y se deben comprobar los cambios en el reflejo corneal en cualquier momento. A quienes han perdido los reflejos corneales se les debe indicar que usen anteojos y ungüento para los ojos para proteger la córnea y prevenir la queratitis. Algunos reflejos corneales tardan varios meses en recuperarse gradualmente después de su desaparición.
7. Deterioro sensorial facial La mayoría de los pacientes pueden experimentar diversos grados de deterioro sensorial facial después del tratamiento. Entre los 315 casos revisados por Menzel, aproximadamente el 93,1% de los pacientes experimentaron diversos grados de entumecimiento o sensación de ardor después del tratamiento.
Por lo tanto, antes del tratamiento, los pacientes y sus familiares tienen derecho a informarse con el médico tratante sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento.
5. Avulsión del nervio periférico
Algunos expertos creen que la arteriosclerosis y la isquemia que irriga el nervio trigémino conducen a trastornos nutricionales y metabólicos y a la degeneración de las fibras nerviosas. La proliferación de tejido fibroso alrededor de los nervios distales comprime los vasos sanguíneos, reduciendo aún más el suministro de sangre, agravando la neurodegeneración, provocando la desmielinización de las fibras nerviosas y produciendo un fenómeno de "electricidad en serie de cortocircuito". Por lo tanto, cuando se ha producido clínicamente una avulsión de un nervio periférico, la avulsión debe realizarse lo más cerca posible del corazón para evitar la recurrencia de la neuralgia del trigémino después de la cirugía. Dado que este método no es eficaz para tratar el dolor multirama o el dolor profundo de la neuralgia del trigémino, no se utiliza ampliamente.
6. Método de compresión con balón del ganglio semilunar
La compresión con balón es una técnica utilizada para tratar la neuralgia del trigémino desde los años 80. El paciente recibió anestesia general, intubación endotraqueal y respiración controlada. Debido a la diferente competencia de los operadores de punción, el tiempo de anestesia oscila entre 20 y 160 minutos. Por lo tanto, es necesario interrumpir la anestesia en cualquier momento y el paciente debe despertarse lo antes posible. Se realiza una punción del ganglio semilunar bajo rayos X. Perfore la piel del rostro con una aguja de punción central 14. La aguja de punción se detiene en el agujero oval, se extrae el núcleo de la aguja y se inserta el balón de Fogarty en el ganglio semilunar a través de la aguja de punción. Utilice una jeringa para conectar el conector del catéter fuera del globo, inyecte de 1 a 2 ml de líquido para inflar el globo, formando un globo en forma de pera de aproximadamente 1 × 1,5 cm (como se ve en la radiografía), y manténgalo allí. durante varios minutos. Después de la compresión, el líquido se bombea y el globo inflado se recupera. Saque el globo junto con la aguja de punción y presione el punto de punción para detener el sangrado. Todo el proceso quirúrgico se realiza bajo una pantalla de rayos X. La tasa de éxito de la cirugía es de alrededor del 90%, pero el tratamiento para la recurrencia después de medio año es eficaz y el efecto a largo plazo aún está por verse.
7. Descompresión microvascular de la raíz del nervio trigémino
Desde que Dandy 1934 propuso por primera vez que la compresión vascular de la raíz del nervio trigémino puede causar neuralgia del trigémino, algunos datos clínicos también han demostrado que la compresión vascular de la raíz del nervio trigémino puede Causar neuralgia del trigémino. La compresión es una de las causas de la neuralgia del trigémino. Por lo tanto, muchos estudiosos utilizan la descompresión neurovascular para tratar la neuralgia del trigémino.
(A) Métodos generales
Las craneotomías comúnmente utilizadas actualmente para tratar la neuralgia del trigémino incluyen: sección transversal de la raíz sensorial del nervio trigémino en la fosa craneal media, sección transversal del tracto espinal del nervio trigémino, sección transversal del nervio trigémino Descompresión radicular y descompresión microvascular de la raíz del nervio trigémino en la fosa craneal posterior.
(2) Técnica quirúrgica
Después de la desinfección de rutina, use 2 lidocaína como crotales en las orejas y luego realice anestesia de infiltración en línea o anestesia general. Realice una incisión a lo largo de la línea marcada y utilice un taladro de cráneo para perforar una ventana ósea de aproximadamente 2 cm de diámetro cerca del borde posterior del seno sigmoideo (reúna restos de hueso para su uso posterior). Bajo el microscopio operatorio, tire suavemente del cerebelo hacia adelante y hacia atrás, coloque una microplaca de presión cerebral con un tubo de succión de banda de 2 ~ 3 mm de ancho en la raíz del nervio trigémino y explore la compresión vascular y otras enfermedades desde la salida del nervio hasta el extremo distal. Se coloca un pequeño trozo de músculo autólogo entre el nervio y el vaso sanguíneo. Envuelva la envoltura nerviosa comprimida por los vasos sanguíneos y sepárela de los vasos sanguíneos. En este momento, se pide al paciente que toque el punto gatillo con la mano y realice algunas acciones que normalmente provocan dolor. Si no hay dolor, ha conseguido su objetivo de reducir el estrés. La incisión se cierra capa por capa.
(3) Factores que afectan la satisfacción subjetiva con los resultados quirúrgicos
La descompresión microvascular todavía se puede utilizar como un método factible para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, aunque la eficacia a largo plazo es diferente. En el pasado, el seguimiento a largo plazo de la eficacia se centraba principalmente en factores objetivos y carecía de la satisfacción subjetiva del paciente con el efecto del tratamiento, lo que también es importante para juzgar el efecto de descompresión general de la microvasculatura del nervio trigémino. Algunos factores que afectan la satisfacción subjetiva incluyen:
1. La neuralgia del trigémino es una enfermedad que causa gran dolor a los pacientes, pero varios métodos de tratamiento no tienen resultados muy satisfactorios. Por lo tanto, durante el seguimiento se encontró que si bien objetivamente el dolor postoperatorio del paciente no desapareció por completo, dejando dolor leve o recurrencia del dolor, el grado de dolor fue leve, lo que cambió la situación donde los medicamentos preoperatorios no podían controlar el dolor o estuvieron acompañados de complicaciones leves, pero el paciente todavía está subjetivamente satisfecho con el efecto quirúrgico. En cuanto a esta inconsistencia subjetiva y objetiva, es comprensible que los pacientes comparen el dolor insoportable antes de la cirugía con la situación postoperatoria para tomar la decisión correcta. Esto también fortalece su confianza en el uso de la descompresión microvascular para tratar la neuralgia del trigémino. La alta satisfacción del paciente durante el seguimiento indica que este procedimiento sigue siendo un buen método para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.
2. La tasa de curación postoperatoria temprana no es fiable.
Durante el seguimiento, se encontró que la mayoría de los pacientes cuyo dolor postoperatorio no se alivió o no se alivió por completo expresaron su insatisfacción. Estos pacientes fueron casos tempranos de descompresión microvascular. En los últimos años, debido al énfasis en la identificación de los vasos sanguíneos afectados, especialmente en los casos en los que las arteriolas innominadas se cruzan con el nervio trigémino o tocan el tronco del encéfalo, o cuando hay múltiples violaciones de los vasos sanguíneos o anillos arteriales ocultos, se utiliza la electrocoagulación por compresión. Para cortar las venas y cortar completamente el crecimiento del nervio periférico, se utilizó una membrana aracnoidea gruesa para enderezar la raíz del nervio trigémino y se lograron resultados satisfactorios.
3. Aunque el dolor se alivia después de la descompresión microvascular, los pacientes no estarán satisfechos si todavía hay complicaciones como discapacidad sensorial facial o discapacidad auditiva. La descompresión vascular no se trata sólo de aliviar el dolor, sino más importante aún, de preservar la función nerviosa, que es diferente de otros métodos quirúrgicos para tratar la neuralgia del trigémino.
8. Tratamiento con Gamma Knife de la Neuralgia del Trigémino
Durante más de 30 años, Gamma Knife se ha convertido en el método más importante en el campo de la radiocirugía estereotáxica. El principio de la analgesia con Gamma Knife es enfocar los rayos gamma en núcleos cerebrales preseleccionados o vías de transmisión del dolor relacionadas con el dolor. La irradiación en grandes dosis destruye las vías de transmisión del dolor y bloquea la transmisión del dolor, logrando así el efecto analgesia. La aplicación de Gamma Knife en el tratamiento de la neuralgia del trigémino también ha conseguido ciertos resultados.
El tratamiento con Gamma Knife calcula las coordenadas tridimensionales de la raíz del nervio trigémino mediante el posicionamiento de imágenes y luego enfoca los rayos gamma enfocados en el punto objetivo. Los terapeutas pueden controlar la dosis para bloquear la transmisión del dolor. El proceso de tratamiento es sencillo, el paciente sufre poco dolor y es fácil de aceptar. Pero el coste de un tratamiento es muy elevado, unos 20.000 yuanes. Según los expertos que trabajan con Gamma Knife, la tasa de éxito de Gamma Knife en el tratamiento de la neuralgia del trigémino es de aproximadamente el 60% y existe la posibilidad de recurrencia. Muchos pacientes que acuden a nuestro hospital para recibir tratamiento no se han recuperado después del tratamiento con Gamma Knife, como el paciente de Singapur Du.
Según la experiencia actual, las condiciones adecuadas para el tratamiento con bisturí gamma son:
① Neuralgia del trigémino posherpética intratable que es ineficaz con otros tratamientos.
② Diagnosticada como neuralgia secundaria del trigémino. Después del examen por imágenes, si hay pequeños tumores o malformaciones vasculares en el cerebro, las lesiones primarias se pueden tratar con un bisturí gamma. Generalmente, el dolor disminuirá a medida que mejore la enfermedad subyacente.