Cómo escribir el entorno de vida en los registros médicos pediátricos
Requisitos de formato y contenido para escribir registros médicos de pacientes ambulatorios 1. Requisitos generales para escribir registros médicos de pacientes ambulatorios
(1) Si hay grandes registros médicos registros, cada registro médico debe continuar en una página. Se debe completar el nombre y el número del registro médico.
(2) Los registros médicos ambulatorios deben escribirse con bolígrafo o bolígrafo azul-negro. La letra debe ser clara y ordenada, y no se debe permitir ninguna alteración.
(3) Los pacientes deben escribir registros médicos ambulatorios para cada visita. El registro médico de la primera visita requiere la primera visita a un determinado departamento; los registros de seguimiento ambulatorio, visitas de seguimiento y recolección de medicamentos deben cumplir con los requisitos de los registros médicos de seguimiento.
(4) El registro médico de la primera visita debe incluir: fecha, tema, motivo principal, antecedentes actuales, antecedentes diversos signos positivos y signos negativos importantes, diagnóstico o diagnóstico de impresión, opiniones sobre el tratamiento y; firma del médico. Utilice palabras de forma concisa y directa. Se requiere terminología médica.
(5) Se deben completar varios formularios de solicitud de inspección y formularios de pruebas de laboratorio, artículo por artículo, según sea necesario (se debe indicar la edad, no se permite "maduro") y la letra debe ser clara.
Y registrar los elementos del examen y los resultados en la historia clínica.
(6) El certificado de diagnóstico y el certificado de baja por enfermedad deben copiarse y registrarse en la historia clínica.
(7) Si los pacientes ambulatorios no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante deberá proponer la consulta con un superior, o discusión de consulta ambulatoria, o el ingreso a hospitalización para solucionar el problema de diagnóstico y tratamiento lo antes posible. Todos los asuntos remitidos al médico superior, el proceso de examen o las instrucciones del médico superior deben quedar registrados en la historia clínica.
(8) Deberán registrarse los asuntos relacionados con el estado del paciente o de sus familiares.
(9) Cuando los pacientes ambulatorios requieran examen invasivo o tratamiento quirúrgico, el paciente y sus familiares deberán firmar la tarjeta de consentimiento informado.
(10). El nombre de la receta de medicina tradicional china debe indicar la cantidad total y la dosis y uso de cada tableta (tubo). La prescripción debe ser coherente con las órdenes del médico que figuran en la historia clínica.
2. Formato básico de madera para redacción de historias clínicas ambulatorias
(1) Fecha de tratamiento y departamento.
(4) Antecedentes médicos:
(5), Exploración física e información del especialista:
(6), Resultados de la exploración auxiliar:
(7) Escriba diagnóstico o diagnóstico de impresión en la esquina inferior derecha del expediente médico.
(8) Opiniones de diagnóstico y tratamiento;
(9) Firma del médico.
3. Requisitos del registro médico de la primera visita
(1) Elementos generales: año, mes, día (según el momento específico del registro de enfermedad), tema y necesidad de género del paciente. para completar, edad.
(2) Motivo principal: Principales síntomas del paciente y duración del tratamiento. Necesita mejoras.
(3) Historia pasada: Registrar de forma exhaustiva la historia clínica principal del paciente. El contenido debe incluir: la incidencia, características y evolución de los principales síntomas y signos, síntomas que los acompañan, estado del diagnóstico y tratamiento y resultados en otros hospitales desde el inicio de la enfermedad. ¿Por qué viniste a la clínica? Es necesario resaltar los puntos y características clave.
(4) Historia pasada: registrar diversas enfermedades sistémicas relacionadas con la enfermedad.
(5) Exploración física: se pueden dar ejemplos del estado general, presión arterial, ganglios linfáticos superficiales, corazón, pulmones, hígado y bazo. No se puede omitir el examen físico de rutina relacionado con el motivo principal.
1. Al redactar un diagnóstico clínico, si el diagnóstico ha quedado claro, se debe escribir el nombre completo del diagnóstico de MTC, así como la clasificación de la patología clínica específica.
2. Si el diagnóstico no está claro, se debe escribir el diagnóstico de los síntomas, seguido del posible diagnóstico que se debe considerar primero en la práctica clínica.
(7) Opiniones de manejo:
1. Registre varias pruebas de laboratorio y elementos de inspección por imágenes
2.
3. La receta debe incluir el nombre del medicamento, la dosis total y el uso;
4. Al emitir un certificado de diagnóstico y otros certificados médicos, el contenido debe copiarse y registrarse en la historia clínica;
p>
5. Registre las notas importantes del paciente.
6. Si la afección requiere una consulta oportuna, el médico del departamento de consulta anotará inmediatamente los resultados del examen y las opiniones del tratamiento en el historial médico y los transferirá de regreso.
(8) Firma del médico: El médico debe firmar con su nombre completo que pueda ser reconocido.
IV.Requisitos de seguimiento de la historia clínica
(1) Elementos generales: fecha del tratamiento y tema.
(2) Queja principal: queja principal breve. Para las historias clínicas de este grupo profesional, si el diagnóstico es claro y esta visita es de seguimiento, se puede escribir en el lugar de la queja principal;
(3) Historia de enfermedad actual : céntrese en registrar los efectos y cambios en la condición después del tratamiento.
(4) Exploración física: Registrar la exploración física necesaria según los cambios de condición.
(5) Examen auxiliar: copie los resultados positivos y negativos importantes del examen en el registro.
(6) Diagnóstico: Si no hay cambios, puede describirlo brevemente; si hay algún cambio o cambia de médico, debe escribir el diagnóstico de inmediato.
(7). Manejo de dictámenes:
1. Para exámenes invasivos, los pacientes de cirugía ambulatoria deben contar con:
(1) Consentimiento informado del paciente y familiares. miembros escritos y firmados;
(2), exámenes de rutina preoperatorios completados;
(3), debe haber registros de operaciones de exámenes invasivos o registros de operaciones.
2. Li Yu pidió el primer historial médico.
(8) Firma del médico: Se requiere la firma del nombre completo e identificable del médico.
El método de redacción de registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) incluye principalmente el nombre del paciente, sexo, edad, unidad de trabajo o dirección, historial de alergias a medicamentos, registros de historial médico, pruebas de laboratorio (informes de pruebas) y datos de imágenes médicas. , etc.
1. Complete el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, ocupación, dirección, unidad de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc. Cada vez que acudas a un médico debes anotar el departamento, año, mes y día. El registro debe ser conciso y enfocado.
2. Registre el breve historial médico y los signos físicos del paciente (signos positivos y signos negativos necesarios), elementos del examen, resultados del examen, diagnóstico preliminar, nombre del medicamento, dosis y uso, y sugerencias de tratamiento, como hospitalización. , cirugía, consulta, traslado, observación, reposo y tratamiento domiciliario, etc. Si se requiere una visita de seguimiento, se debe indicar la hora de la visita de seguimiento, el contenido de la visita de seguimiento y los asuntos a los que el médico tratante debe prestar atención.
3. Los registros médicos de seguimiento se centran en los cambios en la condición y los efectos del diagnóstico y el tratamiento. Incluyendo la hora de la visita, departamento, motivo principal, antecedentes, examen físico necesario y resultados de exámenes auxiliares, opiniones de diagnóstico y tratamiento y firma del médico. El diagnóstico inicial debe establecerse el día de la visita o durante 1 y 1 o 2 visitas de seguimiento. Para los casos que son difíciles de diagnosticar en este momento, se puede indicar temporalmente un síntoma, como por ejemplo "fiebre en espera de diagnóstico".
4. Al acudir al médico por pacientes urgentes, graves o críticos, se debe registrar el tiempo de tratamiento al minuto. Además de una breve historia clínica y signos físicos importantes, también se debe registrar la presión arterial, el pulso, la respiración, la temperatura corporal, el estado de conciencia, el diagnóstico y las medidas de rescate. Para aquellos que mueren después de que falla el rescate ambulatorio, se debe registrar el proceso de rescate, la hora de la muerte y el diagnóstico de muerte. El registro de rescate debe completarse dentro de las 6 horas posteriores a la muerte.
5. Una vez completados los registros médicos ambulatorios, el médico tratante deberá firmar con su nombre completo o sellar el sello requerido. Todos los registros médicos ambulatorios deben completarse durante la visita.
6. El médico tratante en el departamento de primera consulta debe redactar la historia clínica del paciente ambulatorio (emergencia). Si hay una solicitud de consulta o derivación de otros departamentos relevantes, el médico tratante del primer departamento de diagnóstico debe escribirlo claramente en el expediente médico ambulatorio (de emergencia) y emitir un formulario de solicitud de derivación o consulta correspondiente. Si el paciente tiene dificultades para moverse o se encuentra en estado crítico, el departamento de primer diagnóstico debe ser responsable de invitar a los médicos de los departamentos pertinentes a acudir para consulta o examen. También debe registrar los resultados de la consulta y el examen en el expediente médico ambulatorio, presentado. opiniones de diagnóstico y tratamiento, y que el departamento de primer diagnóstico las implemente para manejar adecuadamente al paciente.
7. Los registros médicos ambulatorios (de emergencia) escritos por los pasantes solo pueden surtir efecto después de ser revisados y firmados por el maestro.