Resumen de opiniones sobre el control del monto total de pago del seguro médico básico

1. Los objetivos de la misión se guían por el espíritu de los documentos del Comité Central del Partido Comunista de China y del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema médico y de salud, y de acuerdo con la dirección de la reforma de "fortalecer el volumen total controlar y financiar la gestión del presupuesto de ingresos y gastos ", y sobre esta base, explorar el pago capitado combinado con la coordinación ambulatoria, explorar la combinación de pago por tipo de enfermedad y protección de enfermedades graves para pacientes hospitalizados y ambulatorios, y utilizar aproximadamente dos años para llevar a cabo el trabajo de control total en todas las áreas de coordinación, combinado con la gestión presupuestaria de los fondos del seguro médico, determinar razonablemente el control del volumen total en los objetivos del área de planificación general y basándose en la división funcional de los sistemas jerárquicos de servicios médicos y los requisitos para las derivaciones bidireccionales entre los médicos de base. y las instituciones de salud y hospitales, los objetivos de control total se subdividen en varios tipos de instituciones médicas designadas en todos los niveles para establecer gradualmente la garantía de calidad, el control de costos y el diagnóstico y tratamiento estandarizados como sistema central de evaluación y supervisión de los servicios médicos, para controlar el crecimiento excesivo. de los gastos médicos, mejorar el desempeño del seguro médico básico, proteger mejor los derechos médicos básicos de las personas y aprovechar plenamente el papel del seguro médico básico en el apoyo y promoción de la reforma de los hospitales públicos. En segundo lugar, el principio básico es garantizar lo básico, respetar los gastos basados ​​en los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y mantener un ligero superávit para garantizar las necesidades médicas básicas de los asegurados, promover el uso racional de los recursos médicos y de salud y controlar Gastos médicos excesivos.

El segundo debe ser científico y razonable. El objetivo de control total debe basarse en los datos históricos de costos de las instituciones médicas designadas y el presupuesto del fondo de seguro médico, teniendo en cuenta el aumento. en los gastos médicos y los cambios en los fondos y servicios médicos, y calcularlos científicamente y determinarlos de manera razonable.

El tercero es la apertura y la transparencia. Los procedimientos de gestión del control del volumen total deben ser abiertos y transparentes, y el control del volumen total. La situación de la gestión debe informarse periódicamente al público. Se debe establecer un mecanismo de consulta entre las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas para dar pleno juego al personal médico y el papel de las asociaciones industriales en la gestión. es incentivo y moderación, estableciendo un incentivo razonable y apropiado y un mecanismo de moderación de "retención de excedentes y distribución de gastos excesivos" para mejorar la capacidad de las instituciones médicas designadas para fortalecer la gestión, controlar los costos y mejorar la calidad. p>El quinto es fortalecer la gestión, utilizar métodos integrales y desempeñar el papel de seguimiento del seguro médico para garantizar que el nivel de los servicios médicos no se reduzca y la calidad esté garantizada antes y después de la implementación del control total del volumen. 3. Contenido principal

(1) Fortalecer y mejorar la gestión del presupuesto del fondo, mejorar el sistema de gestión del presupuesto de ingresos y gastos del fondo de seguro médico básico y fortalecer aún más los gastos sobre la base de una preparación cuidadosa del presupuesto de ingresos del seguro médico básico . espectro de enfermedades, así como ajustes de políticas y niveles de tratamiento, Preparar científicamente presupuestos de gastos de fondos anuales Para lograr la coordinación a nivel municipal, es necesario refinar y descomponer los presupuestos de fondos con base en la autoridad de gestión jerárquica de los médicos municipales y distritales (condado). agencias de seguros sobre la base del establecimiento de un sistema de gestión del presupuesto del fondo municipal

(2) Determinar razonablemente el objetivo de control total regional general y preparar el presupuesto del fondo anual del seguro médico básico sobre la base del principio de determinación de los ingresos. gastos, saldo de ingresos y gastos, y ligero superávit después de que las personas paguen primas únicas por adelantado, coordinen los gastos médicos fuera de la región, los gastos médicos de los jubilados y las farmacias minoristas designadas, y consideren diversos riesgos de gastos, el objetivo de control total anual pagado por. Se deben coordinar los fondos regionales de seguro médico para las instituciones médicas designadas, y se debe considerar integralmente el nivel de precios, se determina el nivel de consumo médico de los asegurados y otros factores. Al implementar el control del monto total, debemos proteger los derechos e intereses básicos del asegurado y controlar la carga personal del asegurado.

(3) Refinar los indicadores de control total. Con base en la prestación de servicios y los gastos médicos reales de las instituciones médicas designadas en los últimos tres años, y con base en los diferentes niveles, categorías, alcance del servicio designado, volumen de servicio efectivo y tareas de primer diagnóstico y derivación de las instituciones médicas designadas, la implementación de las Se perfeccionarán aún más los servicios médicos. Las instituciones implementarán una gestión diferenciada de los gastos ambulatorios y de hospitalización. De acuerdo con la política de pago diferenciado del seguro médico básico para diferentes tipos y niveles de instituciones médicas designadas, se inclina hacia el nivel de base para que los indicadores de las instituciones médicas y de salud de base designadas ocupen una proporción razonable para adaptarse a la construcción de un sistema jerárquico. sistema de servicios médicos y la transferencia bidireccional entre instituciones médicas y de salud de base y hospitales. El establecimiento de un sistema de consultas médicas apoya la formación de un patrón de tratamiento médico razonable y ordenado.

(4) Prestar atención a la comunicación y la negociación.

Todas las localidades deben conceder gran importancia a esto, fortalecer el liderazgo organizativo y considerar este trabajo como una tarea clave del seguro médico. Todas las provincias (regiones autónomas y municipios) deben fortalecer la orientación de la investigación y tomar medidas generales; las regiones coordinadoras deben estudiar y formular planes de trabajo específicos y organizarlos e implementarlos cuidadosamente.

(2) Realizar trabajos de coordinación. Fortalecer la coordinación departamental, aclarar responsabilidades departamentales y formar sinergias de trabajo. El departamento financiero, junto con los departamentos de recursos humanos y seguridad social, debe hacer un buen trabajo en la implementación integral de la gestión presupuestaria de los fondos de seguro médico básico, mejorar el sistema y los métodos de gestión presupuestaria de los fondos de seguro médico y fortalecer la supervisión de la ejecución presupuestaria. y liquidación de gastos de agencias de seguros médicos. El departamento de salud debe fortalecer la supervisión del comportamiento de las instituciones médicas y del personal médico, y aprovechar la reforma del pago del seguro médico como una oportunidad para explorar formas efectivas de reformar los hospitales públicos. Es necesario controlar estrictamente el número y la escala de los hospitales de acuerdo con los planes de salud regionales y los planes de establecimiento de instituciones médicas, y está estrictamente prohibido que los hospitales públicos pidan préstamos para la construcción. Es necesario adaptarse a la situación, fortalecer la gestión refinada de los servicios médicos y promover la contabilidad total de costos y el diagnóstico y tratamiento estandarizados en los hospitales. Se deben tomar varias medidas para controlar los gastos médicos, guiar al personal médico para mejorar su conciencia sobre el control de costos y estandarizar el comportamiento de los servicios médicos. Todas las regiones deben establecer mecanismos de coordinación que involucren a los departamentos de recursos humanos, seguridad social, finanzas, salud y otros para estudiar y resolver rápidamente los problemas importantes que involucran el control total del volumen.

(3) Prestar atención a la prevención y control de riesgos de integridad. En el proceso de control y gestión del volumen total, las agencias de seguros médicos de varias regiones deben adherirse a los principios de "apertura, equidad e imparcialidad", fortalecer la consulta con las instituciones médicas designadas y lograr procedimientos abiertos y transparentes. En principio, las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas no pueden participar en "un hospital, una negociación" y poner fin resueltamente a las operaciones secretas. Los indicadores de control total determinados mediante la negociación deben divulgarse al público de manera oportuna. La gestión del control de cantidad total debe aceptar activamente la supervisión de los departamentos de inspección y supervisión disciplinaria y de todos los sectores de la sociedad. Las disputas que surjan del proceso de gestión y control del monto total entre las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas se manejarán de acuerdo con el acuerdo de servicio y las leyes y regulaciones pertinentes.

(4) Hacer un buen trabajo en publicidad de políticas. Debemos dar gran importancia al trabajo de publicidad y opinión pública, y hacer un buen trabajo en la publicidad e interpretación de las políticas, para que el personal médico y los asegurados comprendan la importancia del control total del volumen, entiendan y cooperen con la reforma. Si se encuentra algún asunto o problema importante durante el trabajo de control de cantidad total, se debe informar de manera oportuna y manejar adecuadamente.

Este dictamen aplica para el seguro médico básico a cargo del Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social.

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