¿Cuál es el tratamiento para los tumores de tiroides?
La patogénesis de los tumores de tiroides La patogénesis de los tumores malignos de tiroides aún no está clara, pero sus factores relacionados incluyen muchos aspectos, incluyendo principalmente las siguientes categorías:
1. La investigación moderna muestra que muchos tumores animales y humanos están relacionados con la sobreexpresión, mutación o deleción de secuencias de protooncogenes.
2. Radiación ionizante: Se ha descubierto que la radiación externa procedente de la cabeza y el cuello es un carcinógeno importante para la glándula tiroides.
3. Factores genéticos: algunos cánceres medulares de tiroides son enfermedades genéticas autosómicas dominantes; en algunos pacientes con cáncer de tiroides, a menudo se preguntan antecedentes familiares.
4. Deficiencia de yodo: Ya a principios del siglo XX, algunas personas sugerían que la deficiencia de yodo causaría tumores de tiroides.
5. Estrógeno: Estudios recientes creen que el estrógeno afecta principalmente el crecimiento de la glándula tiroides promoviendo la liberación de TSH de la glándula pituitaria, ya que cuando los niveles de estrógeno en el plasma aumentan, los niveles de TSH también aumentan. No está claro si el estrógeno actúa directamente sobre la glándula tiroides.
Las manifestaciones clínicas de los tumores de tiroides son el carcinoma papilar y el carcinoma folicular, sin síntomas evidentes en la etapa inicial. Los primeros a veces pueden buscar atención médica debido a la inflamación de los ganglios linfáticos del cuello. A medida que avanza la enfermedad, la masa se vuelve gradualmente más grande y dura y su movilidad disminuye durante la deglución. Los síntomas anteriores del cáncer indiferenciado se desarrollan rápidamente e invaden los tejidos circundantes. En las últimas etapas puede aparecer ronquera, dificultad para respirar y dificultad para tragar. La compresión de los ganglios simpáticos cervicales puede producir el síndrome de Horner. Cuando se invaden las ramas superficiales del plexo cervical, los pacientes pueden experimentar dolor de oído, almohada y hombro. Puede haber metástasis en los ganglios linfáticos cervicales y metástasis en órganos distantes (pulmón, hueso, sistema nervioso central, etc.).
El cáncer medular no solo tiene masas en el cuello, sino que también produce 5-hidroxitriptamina y calcitonina, por lo que los pacientes Puede experimentar síntomas como diarrea, palpitaciones, enrojecimiento facial e hipocalcemia. Para aquellos con antecedentes familiares, se debe prestar atención a la posibilidad de síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II (MEN-II).
El tratamiento quirúrgico de los tumores de tiroides es el tratamiento básico de todos los tipos de cáncer de tiroides excepto el carcinoma anaplásico, complementado con yodo 131, hormona tiroidea y radiación externa.
1. Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides incluye la cirugía de la propia tiroides y la disección de los ganglios linfáticos cervicales. En la actualidad, el alcance de la tiroidectomía todavía está dividido y todavía no hay base para los resultados de los ensayos controlados aleatorios prospectivos. Sin embargo, la resección completa del tumor es muy importante y los datos del metanálisis sugieren que la resección completa del tumor es un factor pronóstico independiente. Por lo tanto, incluso en el cáncer diferenciado de tiroides, la resección más pequeña que el lóbulo es inapropiada. Las áreas más pequeñas son la resección de los lóbulos y el istmo. Hasta tiroidectomía total. La tendencia en la extensión de la resección tiroidea es hacia una resección más extensa. Existe evidencia de que las tasas de recurrencia son bajas después de una tiroidectomía casi total o tiroidectomía total. En el grupo de bajo riesgo, la tasa de recurrencia a 30 años después de la lobectomía fue de 65.438 ± 04%, en comparación con el 4% para la resección total. En general, no hay mucho debate sobre el alcance de la primera cirugía en pacientes de grupos de alto riesgo. Se informa que la tasa de recurrencia local después de la lobectomía para casos TNM tipo III es del 26%, y la tasa de recurrencia local después de la resección total es del 65438±00%, pero no hay diferencia entre la tiroidectomía total y la tiroidectomía casi total. La ventaja de la cirugía extensa es una menor tasa de recurrencia local y la principal desventaja es el aumento de las complicaciones posoperatorias a corto o largo plazo, mientras que la lobectomía rara vez produce daño al nervio laríngeo recurrente y casi no produce hipoparatiroidismo grave.
Recientemente, muchos estudiosos creen que la edad es un factor importante a la hora de dividir los grupos de bajo riesgo y los de alto riesgo, y que los principios de selección del tratamiento se basan en los grupos de bajo y alto riesgo. El grupo de bajo riesgo utiliza lobectomía y resección del istmo si no hay tumor en el margen, se puede lograr el propósito terapéutico. Los pacientes del grupo de alto riesgo deben someterse a una resección casi total o subtotal del lóbulo afectado y del lado contralateral. La cirugía también se puede diseñar en función de las características clínicas del tumor: La lobectomía más resección del istmo es adecuada para pacientes de bajo riesgo con tumores de menos de 65.438 ± 0 cm de diámetro y obviamente limitados al lóbulo tiroideo. ? La tiroidectomía total + istmusectomía + tiroidectomía casi total contralateral es adecuada para pacientes con carcinoma papilar unilateral con metástasis en los ganglios linfáticos cuyo diámetro tumoral es superior a 1 cm. ? La tiroidectomía total es adecuada para el carcinoma papilar altamente invasivo y el carcinoma folicular con multifocalidad evidente, linfadenopatía bilateral, invasión tumoral del tejido circundante del cuello o metástasis a distancia. 1. La tasa de metástasis a los ganglios linfáticos es alta en casos menores de 5 años o mayores de 45 años, alcanzando el 90%. En tales casos, se debe considerar la tiroidectomía total.
El alcance de la disección de los ganglios linfáticos del cuello también es controvertido. Aún no es concluyente si se debe realizar una disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello de rutina o una disección de los ganglios linfáticos modificada, o extirpar únicamente los ganglios linfáticos agrandados palpables. Los datos del metanálisis sugieren que sólo dos factores ayudan a predecir la metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, a saber, la falta de cápsula tumoral y la invasión tumoral alrededor de la glándula tiroides. En ausencia de estos dos factores, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales fue del 38%, y en presencia de ambos factores, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales fue del 87%.
Aunque el efecto quirúrgico de la disección de los ganglios linfáticos del cuello es seguro, la calidad de vida del paciente puede verse afectada, por lo que la decisión actual de realizar una disección de los ganglios linfáticos del cuello preventiva es muy cautelosa. Especialmente en el grupo de bajo riesgo, si los ganglios linfáticos agrandados no son palpables durante la cirugía, es posible que no se realice la disección de los ganglios linfáticos del cuello. Si se encuentran ganglios linfáticos agrandados, se debe realizar un examen patológico rápido después de la extirpación. Si se confirma la metástasis en los ganglios linfáticos, se puede realizar una disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello o una disección modificada de los ganglios linfáticos del cuello. El primero se refiere a la extirpación del tejido de los ganglios linfáticos en la arteria carótida común, alrededor de la tiroides y entre el surco traqueoesofágico y el mediastino superior; el segundo se refiere a la disección de los ganglios linfáticos cervicales que preserva el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el accesorio. nervio. Dado que la disección de los ganglios linfáticos centrales durante la segunda operación puede dañar fácilmente el nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides, se recomienda realizar una disección de los ganglios linfáticos centrales si los ganglios linfáticos agrandados no se descubrieron a tiempo durante la primera operación. En el grupo de alto riesgo, los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, invasión tumoral fuera de la cápsula y los pacientes mayores de 60 años deben someterse a una disección modificada de los ganglios linfáticos del cuello si la enfermedad se encuentra en una etapa posterior y los ganglios linfáticos cervicales están extensamente invadidos; , se debe realizar la técnica de disección de ganglios linfáticos tradicional.
2. Terapia endocrina: Después de la tiroidectomía subtotal o total, los pacientes deben tomar tabletas de tiroxina de por vida para prevenir el hipotiroidismo y suprimir la TSH. Tanto el carcinoma papilar como el carcinoma folicular tienen receptores de TSH, y la TSH puede afectar el crecimiento del cáncer de tiroides a través de sus receptores. La dosis de las tabletas de tiroxina debe ajustarse según los niveles de TSH, pero faltan datos suficientes para respaldar el rango exacto de supresión de TSH. En términos generales, para pacientes con cáncer residual o factores de alto riesgo de recurrencia, la TSH debe controlarse por debajo de 0,1 mU/L. Sin embargo, la TSH en pacientes libres de enfermedad con un riesgo bajo de recurrencia debe mantenerse cerca del límite inferior normal (ligeramente superior o inferior que el límite inferior normal para pacientes con pruebas de laboratorio positivas pero sin lesiones orgánicas (positivas y negativas); imágenes de tiroglobulina) Para pacientes de bajo riesgo, la TSH debe mantenerse en 0,1-0,5 mu/L; para los pacientes que han sobrevivido durante muchos años sin enfermedad, su TSH puede mantenerse dentro del rango de referencia normal. Se pueden usar tabletas de levotiroxina sódica (eutiroxina), con una dosis diaria de 75 ug-150 ug que se debe medir regularmente la T4 y la TSH en sangre, y la dosis debe ajustarse según los resultados.
3. Terapia con radionúclidos (terapia con yodo 131): para el carcinoma papilar y el carcinoma folicular, la aplicación posoperatoria de yodo es adecuada para personas mayores de 45 años, con múltiples focos de cáncer, tumores localmente invasivos y tumores a distancia. transferir. Destruye principalmente el tejido tiroideo restante después de la tiroidectomía, lo que es beneficioso para reducir la recurrencia y la mortalidad en casos de alto riesgo. El propósito del tratamiento con yodo es: ① Destruir el cáncer microscópico escondido en la glándula tiroides residual; Es fácil detectar recurrencia o lesiones metastásicas utilizando radionúclidos. ③ En el seguimiento posoperatorio, se debe mejorar el valor de la adenoglobulina como marcador tumoral.