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Cáncer de Próstata
El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en hombres mayores de 50 años, y la tasa de incidencia aumenta con la edad. Hay aproximadamente 209.900 casos nuevos en los Estados Unidos cada año (estimados en 1.997). Los sarcomas de próstata son raros y ocurren principalmente en niños. También se observan cáncer de próstata indiferenciado, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células de transición, pero los métodos de control comunes son menos eficaces. La influencia de las hormonas está definitivamente relacionada con la aparición de adenocarcinoma, pero no con la aparición de adenocarcinoma.
El cáncer de próstata suele estar formado por adenoides, que tienen una estructura tisular similar a la de una próstata normal. Se caracteriza por una proliferación de células pequeñas y nucléolos grandes. Según la estructura, generalmente se utiliza la puntuación de Gleason, con el grado de primaria (el más popular) (1 a 5) más el grado de secundaria (menos popular) (1 a 5). Por tanto, se puede dividir en dos niveles (buena diferenciación) hasta el nivel 10 (mala diferenciación). Las etapas se muestran en la tabla 233-1.
Síntomas, signos y diagnóstico
El cáncer de próstata generalmente se desarrolla lentamente y no presenta síntomas. En las últimas etapas de la enfermedad pueden aparecer síntomas de obstrucción de la salida de la vejiga, obstrucción ureteral o hematuria. Las metástasis en la pelvis, las costillas y las vértebras pueden causar dolor de huesos. En la última etapa del cáncer de próstata, la induración puede extenderse a las vesículas seminales y la glándula puede quedar fijada lateralmente.
Se debe sospechar cáncer de próstata cuando el tacto rectal muestra anomalías, la ETR muestra lesiones hipoecoicas o los niveles séricos del antígeno prostático específico (PSA) aumentan. Sin embargo, el diagnóstico requiere confirmación histológica, y la más utilizada es la biopsia transrectal transrectal guiada por ecografía, que puede realizarse de forma ambulatoria y sin anestesia. Existe infiltración linfática perineural, que tiene valor diagnóstico. En ocasiones, se puede diagnosticar cáncer de próstata si se encuentra una transformación maligna en tejido extirpado quirúrgicamente que se sospecha de hipertrofia prostática benigna.
El cáncer de próstata suele provocar metástasis óseas osteoblásticas. Una gammagrafía ósea o una radiografía suelen ser diagnósticas en el caso de cálculos prostáticos.
TRUS se puede utilizar para la estadificación del tumor, especialmente para proporcionar información sobre la penetración del tumor en la cápsula y la invasión de la vesícula seminal. La prueba de Roy (un método enzimático) encontró que el aumento de la fosfatasa ácida sérica está estrechamente relacionado con la metástasis del cáncer, especialmente la metástasis en los ganglios linfáticos. Esta enzima también puede estar elevada en la hiperplasia prostática benigna (ligeramente elevada después del masaje prostático), el mieloma múltiple, la enfermedad de Gaucher y la anemia hemolítica. Se está investigando el valor de la detección por RT-PCR de células circulantes de cáncer de próstata en la estadificación y estimación del pronóstico.
Aunque los niveles de fosfatasa ácida y antígeno prostático específico (PSA) disminuyen después del tratamiento y aumentan durante la recaída, el PSA es el indicador más sensible de la progresión del cáncer y la respuesta al tratamiento. Pero entre el 30% y el 50% de los pacientes con hiperplasia prostática benigna (según el tamaño de la próstata y el grado de obstrucción) y entre el 25% y el 92% de los pacientes con cáncer de próstata (según el tamaño del tumor), el PSA es moderadamente elevado. Por lo tanto, es necesario evaluar el papel del PSA en la detección temprana y la estadificación de la enfermedad. Un aumento significativo en los niveles de PSA indica diseminación extracapsular o metástasis del tumor. Los métodos más nuevos para determinar la proporción entre antígeno libre y unido pueden reducir el número de biopsias en pacientes libres de cáncer.
La palpación de masas pedregosas o próstata nodular durante el tacto rectal indica tumores malignos y debe diferenciarse de prostatitis granulomatosa, cálculos prostáticos u otras enfermedades prostáticas poco comunes. Sin embargo, una próstata normal en el tacto rectal no descarta el cáncer.
Pronóstico y tratamiento
Muchos pacientes pueden lograr un control local a largo plazo o incluso la curación. Sin embargo, su tratabilidad se ve afectada por muchos factores, como el grado del tumor, el estadio y los niveles de PSA previos al tratamiento, incluso en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. Los pacientes con tumores de bajo grado confinados a órganos tienen esencialmente la misma tasa de supervivencia que los pacientes sin cáncer de próstata. Es posible que algunos pacientes de edad avanzada con cáncer de próstata localizado, especialmente aquellos con cáncer de próstata bien diferenciado, no requieran tratamiento (como observación). El riesgo de muerte por otras causas es mayor que por cáncer de próstata, pero la mayoría de los pacientes optan por la prostatectomía radical o la radioterapia. La prostatectomía radical puede ser óptima para lograr una mayor esperanza de vida en pacientes más jóvenes, cuyo riesgo de incontinencia urinaria es mínimo (aproximadamente 2%). Alrededor del 50% de los pacientes puede mantener la función eréctil (p. ej., al menos un plexo neurovascular). La radioterapia puede tener resultados similares. Especialmente para los pacientes con niveles bajos de PSA antes del tratamiento, la radiación de haz externo estándar generalmente se administra durante 7 semanas a 70 Gy (7000 rad).
La tecnología tridimensional puede aumentar de forma segura la exposición a 80 Gy (8000 rad). Los datos preliminares muestran altas tasas de control local. Queda por evaluar si la irradiación intrasticial (implantación de semillas radiactivas) tiene la misma eficacia.
La terapia hormonal es beneficiosa en pacientes con cáncer de próstata localizado avanzado asintomático o con metástasis, con o sin radioterapia. Los estrógenos exógenos rara vez se utilizan en la terapia hormonal y conllevan riesgos de complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas. La orquiectomía bilateral o los estimulantes de la hormona liberadora de hormona luteinizante pueden producir disminuciones similares en la testosterona sérica. Algunos pacientes añaden antiandrógenos para bloquear los andrógenos totales. Para los pacientes con metástasis óseas sintomáticas, la radioterapia local suele ser paliativa. No existe un tratamiento estándar para el cáncer de próstata con depleción hormonal. Los fármacos citotóxicos y los productos biológicos que se están investigando pueden tener efectos paliativos y prolongar la supervivencia, pero no se ha demostrado su ventaja sobre los corticosteroides solos.