¿Qué fármacos antihipertensivos deben tomar los pacientes ancianos en diálisis?
Casi todos los fármacos antihipertensivos utilizados clínicamente (excepto los diuréticos) se pueden utilizar en pacientes en diálisis. Controlar la presión arterial (especialmente la presión arterial sistólica) para alcanzar el valor objetivo es la clave del tratamiento. La dosis y la frecuencia de algunos fármacos antihipertensivos deben ajustarse según el grado de insuficiencia renal y el efecto de la diálisis sobre la farmacocinética. Limitar la ingesta de sal, mantener el peso corporal seco ideal y seleccionar racionalmente el dializado (concentración de sodio) son factores que no pueden ignorarse para un control exitoso de la presión arterial.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) son fármacos de primera línea para el tratamiento antihipertensivo en pacientes en diálisis. Tanto los IECA como los BRA son eficaces para reducir la presión arterial y pueden revertir la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes en hemodiálisis, pero esto no depende completamente de sus efectos antihipertensivos. Se ha informado que los inhibidores de la ECA reducen el riesgo de muerte en pacientes en hemodiálisis y pueden aumentar la actividad antioxidante circulante y reducir los niveles de proteína C reactiva. Lisinopril se excreta principalmente a través de los riñones y la dosis y la frecuencia deben ajustarse de acuerdo con el intervalo de diálisis. Los niveles de losartán y sus metabolitos activos no cambian significativamente durante la ESRD, y la tasa de eliminación de la hemodiálisis también es muy pequeña, por lo que no es necesario ajustar la dosis en pacientes en hemodiálisis.
La hiperpotasemia es la principal reacción adversa de los pacientes en diálisis que toman IECA. Controlar la ingesta de potasio y monitorear la concentración de potasio en sangre son pasos importantes para prevenir la hiperpotasemia. La incidencia de reacciones alérgicas en pacientes sometidos a hemodiálisis con membranas AN69 (7,2) fue significativamente mayor que en pacientes sometidos a diálisis con otras membranas sintéticas (65.438 ± 0,6). La anafilaxia es relativamente rara en pacientes en diálisis que toman BRA. Tanto los inhibidores de la ECA como los BRA pueden empeorar la anemia en pacientes en diálisis y aumentar su necesidad de eritropoyetina. Sin embargo, dada la importancia de los inhibidores de la ECA y/o los BRA para la protección cardiovascular, los efectos de estos fármacos sobre la anemia generalmente pueden abordarse reduciendo la dosis de los inhibidores de la ECA y/o los BRA o aumentando la dosis de eritropoyetina.
Los betabloqueantes también son fármacos de primera línea para el tratamiento antihipertensivo en pacientes en diálisis. Los betabloqueantes también pueden mejorar la función ventricular izquierda, las arritmias ventriculares y prevenir la muerte súbita en pacientes en hemodiálisis. El atenolol se excreta principalmente sin cambios a través de los riñones y los pacientes en diálisis necesitan ajustar la dosis y el intervalo de dosificación. Betaloc se excreta principalmente a través del hígado y no es necesario ajustar la dosis durante la ESRD. La incidencia de hiperpotasemia aumenta cuando los pacientes en diálisis toman betabloqueantes no selectivos, especialmente con el estómago vacío y durante la actividad física. Los bloqueadores beta-1 selectivos y los bloqueadores alfa y beta generalmente no causan hiperpotasemia.
Los bloqueadores de los canales de calcio tienen un fuerte efecto antihipertensivo. Se ha informado que los bloqueadores de los canales de calcio pueden reducir la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular de la ESRD. En pacientes con CAPD, especialmente pacientes con nefropatía diabética que reciben CAPD, la disminución de la función renal residual fue más pronunciada cuando tomaban bloqueadores de los canales de calcio que en el grupo de tratamiento sin bloqueadores de los canales de calcio.
En resumen, controlar la hipertensión es un objetivo importante del tratamiento para los pacientes en diálisis de mantenimiento. Independientemente del fármaco antihipertensivo que se elija, el primer factor es alcanzar la presión arterial deseada. Dado que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes en diálisis, los fármacos antihipertensivos con efectos protectores cardiovasculares deben utilizarse como fármacos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión. El desarrollo y la progresión de la hipertrofia ventricular izquierda se pueden utilizar como criterio de valoración sustituto para evaluar la eficacia de los fármacos antihipertensivos. Cabe destacar que la mayoría de los pacientes en diálisis suelen requerir fármacos antihipertensivos combinados para controlar la hipertensión.