¿Cuáles son los gastos hospitalarios y de seguro médico que no se pueden reembolsar?

Las enfermedades crónicas son enfermedades que requieren un tratamiento a largo plazo, por lo que el seguro médico tiene regulaciones especiales para las enfermedades crónicas. En primer lugar, antes del reembolso, deberá presentar un informe de tasación y solicitar la confirmación de enfermedad crónica, de lo contrario el reembolso será imposible. Dentro del seguro médico, se pueden reclamar 3.000 yuanes, pero sólo se pueden reclamar tres enfermedades crónicas como máximo y la cantidad no puede exceder los estándares prescritos.

1. ¿Cuál es la tasa de reembolso del seguro médico de enfermedades crónicas?

El estándar de reembolso para enfermedades crónicas es: el estándar de pago mínimo anual es de 300 yuanes, y los gastos médicos ambulatorios que cumplen con los requisitos para el tratamiento general de la enfermedad se reembolsan en un 80% para los empleados urbanos por encima del estándar de pago mínimo. y 50% para residentes urbanos. No se puede exceder el límite máximo de pago por enfermedades crónicas en un año médico.

2. ¿Cuáles son las enfermedades crónicas que reembolsa el seguro médico?

Las 25 enfermedades crónicas incluyen: tumores malignos, insuficiencia renal crónica, anemia aplásica, reumatoide, hepatitis crónica activa, inflamación crónica, tuberculosis, adherencias intestinales, período de recuperación de accidente cerebrovascular y etapa de descompensación, cirrosis, enfermedad pulmonar crónica. , insuficiencia cardíaca crónica, arritmia, enfermedad coronaria, enfermedad de Parkinson, hipertensión, diabetes, prostatitis crónica, hiperplasia prostática benigna, enfermedad mental, lepra, lupus eritematoso.

3. Tratamiento médico ambulatorio de enfermedades crónicas:

En un año (del 1 de septiembre al 31 de agosto del año siguiente), el costo de una enfermedad supera los 500 yuanes y dos enfermedades superan los 700. yuanes, y tres enfermedades superan los 900 yuanes. Dentro del ámbito del seguro médico, el fondo del seguro médico recibe un reembolso del 60%, con un límite de reembolso acumulativo anual de 3.000 yuanes. Reembolso por servicios ambulatorios de enfermedades críticas: tumores malignos, tratamientos anti-rechazo tras trasplante de órganos y enfermedades que requieran hemodiálisis de larga duración. Si los gastos médicos ambulatorios exceden el deducible, dentro del alcance del seguro médico, la caja del seguro médico pagará el 70%, que se combinará con los gastos de hospitalización del año, y no excederá el límite máximo estipulado por los residentes asegurados.

IV.Proceso de reembolso por enfermedad crónica:

1. El propio paciente presenta la solicitud al Centro de Seguridad Social y completa el formulario de solicitud formal.

2. Presentar los materiales del certificado de diagnóstico del hospital de segundo nivel o superior al Centro de Seguridad Social, previa valoración y revisión por parte del comité de expertos, se tramitará la tarjeta de enfermedad crónica. La valoración de enfermedades crónicas que realiza el comité de expertos se realiza trimestralmente y los gastos necesarios para la valoración corren a cargo de la persona o unidad.

3. Los pacientes acuden al departamento de consultas externas del hospital designado para ver a un médico y comprar medicamentos.

4. Acudir al Centro de Seguridad Social para reembolsar los gastos médicos de enfermedades crónicas dentro del tiempo especificado, y al mismo tiempo presentar la lista de gastos médicos ambulatorios de enfermedades crónicas junto con recetas, facturas, certificados de enfermedades crónicas, registros médicos y diversos informes de inspección. Cabe señalar que al solicitar el reembolso por enfermedades crónicas, cada persona puede declarar hasta tres enfermedades crónicas.

Base legal:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 28 Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, medicamentos Normas de las instalaciones de servicio y emergencia. Los gastos médicos de rescate serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.