¿Cuál es el enfoque para equilibrar el riesgo del seguro médico con el riesgo del proveedor?
Los GDR (Grupos Relacionados con el Diagnóstico, denominados GRD) han entrado en el campo médico chino. ¿Cómo solucionar las dificultades existentes en la implementación de las nuevas cooperativas rurales de pago de seguros médicos DRG? Analicemos esto más a fondo.
En primer lugar, decimos que la aplicación de los GRD en la reforma del seguro médico y los nuevos sistemas cooperativos rurales de pago médico es un nuevo modelo que se está discutiendo en todas partes y que también se está lanzando en Beijing. Al mismo tiempo, el país introdujo un plan de agrupación, citando el concepto de GRD desarrollado por académicos estadounidenses como herramientas de combinación de casos de hospitalización a corto plazo, brindando ayuda efectiva para la aplicación de GRD en China, evaluando objetivamente sus ventajas y desventajas, y señalando señala que es necesario localizarlo en aplicaciones prácticas.
Frente a los documentos emitidos por el Estado y los GRD, y con la promoción y aplicación de la reforma del sistema de pagos, los nuevos métodos de pago han traído enormes desafíos a los hospitales. Frente al extenso sistema de gestión de pagos del pasado, los nuevos métodos de pago inevitablemente se convertirán en la corriente principal de la reforma del sistema de pagos. Sin embargo, sabemos que tenemos que pasar por un proceso desde el modelo extensivo de gestión de pagos hasta la transformación del sistema de pagos en GRD. En este proceso podemos considerar un proceso paso a paso, de fácil a difícil, de áspero a fino, cuál es el camino que debemos tomar.
El grupo más grande de instituciones médicas que enfrentan el pago del fondo de seguro médico se basa en la página de inicio de los registros médicos. Sin embargo, la integridad y precisión diagnóstica de la página de inicio de las instituciones médicas primarias son diferentes de las de los hospitales terciarios. Hay tipos de enfermedades y muestras de medición insuficientes, y vías y órdenes clínicos. Hay menos enfermedades que controlar.
Relativamente hablando, la información básica de los hospitales terciarios es ligeramente mejor, mientras que la información básica de los hospitales secundarios es relativamente pobre, lo que dificulta mucho el pago de los DEG. La gestión médica de la ciudad de Weifang encontró muchos problemas debido a la información incompleta en el pago de enfermedades de los GRD en una determinada ciudad. Frente al estricto sistema de pago grupal promulgado por el estado, trabajaremos con los departamentos de administración y hospitales locales para explorar modelos de pago adecuados para el nuevo sistema médico cooperativo rural de mi país.
Este modelo es un conjunto de métodos de reforma de pago adecuados para ellos después de investigar la situación real de determinados hospitales en una determinada región. Este método debe cumplir las siguientes condiciones:
1. El Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural puede soportarlo. Después de un cálculo razonable, combinado con el mercado de fondos, una gestión y control razonables del riesgo presupuestario y una resolución razonable de los riesgos del fondo, el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se encuentra dentro de un rango controlable.
2. Aceptable por instituciones médicas. Calcule razonablemente el costo de las enfermedades en las instituciones médicas, fomente un aumento en los ingresos por tecnología médica, reduzca la proporción de ingresos provenientes de medicamentos, consumibles y exámenes, y utilice los fondos restantes como un subsidio de riesgo de tecnología hospitalaria, especialmente bajo la premisa de que el actual No se han implementado ajustes en los precios de los honorarios médicos, proporcionar a los casos difíciles y de alto riesgo una inclinación hacia la enfermedad y fomentar el desarrollo y la innovación de la tecnología hospitalaria.
3. Satisfacer las necesidades médicas de las personas. Para cumplir con los requisitos nacionales de diagnóstico y tratamiento de tres niveles, se alienta a las instituciones médicas a desviar racionalmente a los pacientes mediante el pago de acuerdo con los GRD y fomentar el tratamiento de acuerdo con los niveles hospitalarios. Ayudará a resolver la situación en la que las instituciones médicas a nivel de condado transfieren pacientes debido a enfermedades graves y alentará a los pacientes a buscar tratamiento médico a nivel de base.
4. Cumplir con los estándares de control nacional para hospitales públicos, o desarrollarse en la dirección de este estándar, como reducir el costo promedio por tiempo, hacer que la proporción de materiales medicinales sea razonable, mantener la seguridad del paciente y reducir. la tasa de transferencia.
5. El proceso de contabilidad es sencillo y no aumenta la carga ni la dificultad para los médicos. A través de la evaluación del riesgo de enfermedades, se selecciona a los médicos para participar, y la aplicación de gestión médica de boca en boca se utiliza para movilizar el entusiasmo de los médicos para participar en la evaluación del riesgo de enfermedades del pago del seguro médico, que sirve como una referencia importante para el cálculo del costo de las enfermedades y asignación.