Estándares de reembolso por enfermedades crónicas para empleados en Mongolia Interior
Con el fin de estandarizar aún más la gestión de enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para los empleados del mismo nivel en la comunidad autónoma, reducir la carga de los costos médicos de los asegurados, y mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico básico, según el "Aviso de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento de opiniones orientativas sobre la mejora del mecanismo de seguridad ambulatoria del seguro médico básico para los empleados" (Guobanfa [2021] No. 14), "Dictamenes de implementación de la Oficina General del Gobierno Popular de la Región Autónoma de Mongolia Interior sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad ambulatoria del seguro médico básico para los empleados" (Guobanfa [2021] ]82). Las "Medidas de Gestión" aclaran además la garantía de tratamiento, declaración e identificación, gestión de liquidación y gestión de servicios de enfermedades crónicas especiales en los consultorios ambulatorios a nivel autonómico, lo que es de gran importancia para seguir estandarizando el tratamiento de enfermedades crónicas especiales en los consultorios ambulatorios de empleados asegurados a nivel de comunidad autónoma.
2. Contenidos principales de las “Medidas de Gestión”
(1) Grupos aplicables. Participar en el seguro médico básico para empleados del mismo nivel en la comunidad autónoma.
(2) Enfermedades crónicas especiales ambulatorias. Enfermedades crónicas especiales en el ambulatorio 10 de la comunidad autónoma: lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Parkinson, cirrosis descompensada, radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, hemodiálisis, diálisis peritoneal, tratamiento antirrechazo tras trasplante de tejidos y órganos, hepatitis virales, hemofilia, arteria pulmonar. presión alta. Todas las enfermedades crónicas especiales en el ambulatorio original que no estén dentro del rango anterior están incluidas en la cobertura global del ambulatorio general.
(3) El estándar de pago mínimo, el límite máximo de pago, el ratio de pago y el límite de pago para enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios. Para los gastos médicos incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas ambulatorias designadas para enfermedades crónicas especiales que están dentro del alcance de la póliza, el estándar de pago mínimo del fondo general del seguro médico básico es de 300 yuanes en un año. Las enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios están incluidas en el ámbito de pago del fondo general y del gran fondo de seguro, y el límite máximo de pago dentro de un año es de 305.000 yuanes. Para gastos superiores a 300 yuanes y hasta 35.000 yuanes (incluidos 35.000 yuanes), el 80% será pagado por el fondo de planificación general; para gastos superiores a 35.000 yuanes pero por debajo del límite máximo de pago, el 90% será pagado por el fondo de planificación general. La radioterapia y la quimioterapia para tumores malignos, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, el tratamiento contra el rechazo después del trasplante de tejidos y órganos, la hipertensión arterial pulmonar, la hemofilia y la hepatitis viral se combinan dentro del alcance de pago del fondo general y de los grandes fondos de seguros, y el pago máximo el límite dentro de un año es El límite de pago para la cirrosis hepática descompensada y la enfermedad de Parkinson es de 8.000 yuanes; el límite de pago para el lupus eritematoso sistémico es de 6.000 yuanes. Los asegurados que padecen las enfermedades mencionadas anteriormente pueden solicitar un tratamiento especial para enfermedades crónicas como paciente ambulatorio, y aquellos que padecen dos o más enfermedades pueden solicitarlo al mismo tiempo. Tras la aprobación, se aplicarán umbrales de pago.
(4) Declaración de cambios de identificación y plan de tratamiento. La declaración y determinación de tratamientos especiales de enfermedades crónicas y los cambios en los planes de tratamiento en las clínicas ambulatorias de la región autónoma serán atendidos por instituciones médicas públicas designadas de nivel 2 y superiores.
Las personas aseguradas se presentan a las instituciones médicas designadas pertinentes, que serán identificadas por el médico responsable para una revisión especial de enfermedades crónicas en la clínica ambulatoria de la institución médica designada. El departamento de seguro médico de la institución médica designada es responsable. para la revisión y presentación de los materiales de solicitud. Después de ser aprobado por el Centro de Servicios de Seguro Médico de la Región Autónoma, los asegurados pueden elegir voluntariamente instituciones médicas designadas para tratamiento médico especial para pacientes ambulatorios para enfermedades crónicas y comprar medicamentos mediante el "Formulario de solicitud de certificación para el tratamiento de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios de la Región Autónoma de Mongolia Interior".
Si el asegurado necesita ajustar el plan de tratamiento debido a su condición, el médico responsable emitirá una receta, y el departamento de seguros médicos de la institución médica designada será responsable de revisar la receta y sellarla. con sello oficial. Los asegurados pueden buscar tratamiento médico y comprar medicamentos en instituciones médicas designadas mediante el "Formulario de solicitud de identificación de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios de la Región Autónoma de Mongolia Interior" y la receta emitida por la institución médica designada.
Las personas que buscan tratamiento médico en otros lugares de la región, los jubilados reasentados en otros lugares de las provincias, los residentes de larga duración en otros lugares, los residentes permanentes en otros lugares y las personas remitidas desde otros lugares pueden buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas en otros lugares con recetas emitidas por instituciones médicas designadas en el lugar de tratamiento, comprar medicamentos.
(5) Liquidación de tarifas. Los gastos ambulatorios especiales de enfermedades crónicas se liquidan estrictamente de acuerdo con los catálogos de medicamentos del seguro médico básico nacional y de la Región Autónoma de Mongolia Interior, el seguro contra lesiones laborales y el seguro de maternidad, los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la Región Autónoma de Mongolia Interior y el alcance y las normas de pago de instalaciones de servicios médicos. Los gastos médicos que excedan las disposiciones anteriores no serán cubiertos por el fondo de seguro médico.
Liquidación en tiempo real de honorarios ambulatorios de enfermedades crónicas especiales.
Cuando los asegurados compran medicamentos en instituciones médicas designadas, los liquidan directamente con vales válidos, como vales electrónicos de seguro médico y tarjetas de seguridad social. La parte del pago personal se paga con fondos de la cuenta personal o en efectivo, y la parte del pago total del fondo se conserva. por instituciones médicas designadas y se resuelve periódicamente. El fondo del seguro médico no cubrirá el coste de la compra de medicamentos en instituciones médicas no designadas. El costo de los medicamentos, pruebas, tratamientos y consumibles médicos relacionados con enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias se pagará de acuerdo con la proporción de pago dentro de los estándares de cuota de la enfermedad. Los gastos de exámenes y pruebas de laboratorio se reembolsarán en las instituciones médicas designadas en función de las prestaciones de los asegurados, y en el caso de enfermedades crónicas especiales en régimen ambulatorio, según el tipo de enfermedad.
(6) Estandarizar la gestión de servicios. Las instituciones médicas designadas para clínicas ambulatorias especiales de enfermedades crónicas deben formular sistemas de gestión de clínicas ambulatorias especiales de enfermedades crónicas, estandarizar los comportamientos de servicio y brindar eficazmente servicios de alta calidad a las personas aseguradas. Las farmacias minoristas designadas para clínicas ambulatorias especiales de enfermedades crónicas deben establecer libros de contabilidad para las personas aseguradas, incluidos los nombres de los proyectos, especificaciones, dosis, precios y otra información. Después de comprar medicamentos, usted o los miembros de su familia deben firmar para confirmarlos y el libro de contabilidad debe conservarse permanentemente. Si es imposible establecer un libro de contabilidad electrónico, se debe establecer un libro de contabilidad en papel. Las instituciones médicas designadas para enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios deben organizar cuidadosamente al personal médico para que aprenda las políticas relacionadas con las enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios, y los médicos responsables deben dominar el alcance, los estándares y los procedimientos de manejo de las enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios. El médico responsable de la revisión debe verificar cuidadosamente la autenticidad de los materiales de la solicitud, determinar el plan de medicación en estricta conformidad con las instrucciones del medicamento y las condiciones de uso limitado del seguro médico básico, el seguro de accidentes laborales y el seguro de maternidad nacional y de la Región Autónoma de Mongolia Interior. catálogos de medicamentos del seguro y asume toda la responsabilidad por los resultados de la revisión y la responsabilidad del plan de medicación.
(7) Tiempo de ejecución. Las “Medidas de Gestión” tendrán vigencia desde el 65 de junio de 2022 hasta el 1 de octubre de 2022. Cualquier inconsistencia con estas Medidas se aplicará de conformidad con las disposiciones de estas Medidas. Si el estado o región autónoma tuviere otras normas nuevas, prevalecerán dichas normas.