Preguntas sobre el cáncer primario de hígado
El cáncer primario de hígado es uno de los tumores malignos más frecuentes en mi país. A nivel mundial, el 42,5% de los nuevos cánceres de hígado ocurren cada año en China continental. En los últimos 20 años, la tasa de mortalidad por cáncer de hígado en mi país ha aumentado un 41,17%, convirtiéndose en la segunda causa de cáncer en mi país. A comienzos del nuevo siglo, repasamos el desarrollo de la cirugía hepática en China durante los últimos 40 años. Los principales avances se pueden resumir brevemente de la siguiente manera: (1) mi país ha acumulado una rica experiencia en el diagnóstico clínico y el tratamiento del cáncer primario de hígado de alta incidencia, incluida la investigación de la anatomía del hígado y la resección periódica del hígado desde la década de 1950, y la alfafetoproteína ( AFP) investigaciones desde la década de 1970) detección y diagnóstico temprano y métodos de tratamiento del cáncer de hígado basados en él, el progreso de la tecnología de imágenes médicas en la década de 1980 y métodos de tratamiento local y tratamiento intervencionista. Esto dio lugar al surgimiento de dos trabajos innovadores en la cirugía del cáncer de hígado: la resección secundaria y la resección recurrente. Desde los años 90, un concepto de tratamiento integral más razonable e individualizado, basado en el estudio de la biología maligna del cáncer de hígado, ha sido de gran importancia para el desarrollo de la cirugía del cáncer de hígado. En el campo de la tecnología de cirugía hepática, mi país ha llevado a cabo resección hepática regular, resección hepática con bloqueo portal intermitente a temperatura normal, resección hepática sin sangre, resección hepática radical local y resección de tumores hepáticos gigantes ubicados en el primero, segundo y tercer lugar. hilio hepático Ha acumulado el mayor número de casos clínicos de resección hepática en el mundo y ha mejorado enormemente el diagnóstico y tratamiento del cáncer de hígado. (2) Aunque el trasplante clínico de hígado en mi país comenzó tarde, basándose en intentos iniciales en la década de 1970, en los últimos años se han restablecido buenas prioridades de investigación y el nivel técnico y la eficacia han mejorado significativamente. (3) En términos de investigación del cáncer de hígado, las causas del cáncer de hígado, los genes relacionados, los mecanismos de metástasis y recurrencia, la transducción de señales, el tratamiento biológico, etc. han alcanzado un alto nivel, y algunos están a la vanguardia de investigaciones internacionales similares. ?
Aunque la cirugía hepática se ha desarrollado rápidamente en mi país, está lejos de alcanzar un nivel de madurez. El problema pendiente es que el efecto curativo a largo plazo del cáncer primario de hígado no es ideal. Desde 1960-1996 se han resecado en nuestro hospital un total de 3.932 casos de cáncer de hígado, con una tasa de supervivencia postoperatoria a los 5 años del 36,1%. El principal factor que afecta la eficacia es la recurrencia. Además, menos de una quinta parte de los cánceres de hígado se pueden extirpar quirúrgicamente. Por lo tanto, la clave actual para mejorar la eficacia general de la cirugía del cáncer de hígado es prevenir y tratar la recurrencia posoperatoria, seleccionar métodos de tratamiento integrales razonables y extender el período de supervivencia de los pacientes con cáncer de hígado avanzado. El autor analiza algunos temas actuales en la cirugía del cáncer de hígado a continuación. ?
1. ¿Mejorar la tasa de supervivencia libre de enfermedad tras la cirugía de cáncer de hígado?
Cinco años después de la resección del cáncer de hígado grande, la tasa de recurrencia es de aproximadamente 60-80%, y la tasa de recurrencia del cáncer de hígado pequeño también es de 40-50%. ?
Según datos de 3932 resecciones hepáticas en todo el país y en nuestro hospital, la tasa de supervivencia general a 5 años después de la resección del cáncer de hígado fue del 16,0% antes de 1977, del 30,6% después de 1978-1989 y del 48,6% después de 1990. , la eficacia ha sido mejorada. Muestra que con el progreso del tratamiento integral, el tiempo de supervivencia del tumor juega un papel importante en la eficacia general. Cómo mejorar la tasa de supervivencia libre de tumores es muy importante y urgente. ?
La base de la supervivencia libre de enfermedad es la resección radical. Clínicamente, la base para la resección radical es la resección completa del tumor a 2 cm de distancia del tumor, que no se encuentren vasos sanguíneos ni trombos tumorales en las vías biliares en las imágenes o en la cirugía, cápsula tumoral completa, secciones negativas, resección completa de posibles metástasis de cáncer de hígado y resultados positivos. AFP después de la cirugía. Creemos que los siguientes aspectos están estrechamente relacionados con la mejora de la tasa de supervivencia libre de enfermedad después de la cirugía de cáncer de hígado. ? (1) Resección temprana: la resección temprana es sin duda un factor clave para mejorar la tasa de supervivencia libre de enfermedad. La tasa de supervivencia a 5 años de 3932 casos de cáncer de hígado en nuestro hospital fue del 36,1%, mientras que la tasa de supervivencia a 5 años de 709 casos de cáncer de hígado pequeño <5 cm en el mismo período fue del 79,0%, de los cuales los 5 años la tasa de supervivencia de <3 cm fue del 83,3%. Se puede observar que el diagnóstico y el tratamiento tempranos están estrechamente relacionados con la mejora de la tasa de supervivencia postoperatoria. Además, según la estadificación del cáncer de hígado, entre las 12 resecciones de cáncer de hígado realizadas en nuestro hospital entre enero de 1990 y 1995, TNMⅰ (t 1n0m 0) representó el 3,0% y TNMⅱ (t3n0m 0) representó el 38,6%. El 20,5% eran estadio IV a (T4N0-1M0) y el 1,2% eran estadio IV b (T14N0-1M0). El tiempo medio de supervivencia libre de enfermedad postoperatoria de todo el grupo fue de 20,2 meses, y las tasas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de los pacientes en estadio I-IVa fueron del 38,4% respectivamente. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años en la etapa subclínica y la etapa clínica fueron del 26,6% y 22,3% respectivamente (P <0,05 =). Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento tempranos siguen siendo los principios del tratamiento quirúrgico del cáncer de hígado que deben realizarse activamente. promovido.
(2) TACE preoperatoria: Existen diferentes evaluaciones del valor anti-recurrencia de la TACE preoperatoria para el cáncer de hígado resecable. Algunos autores creen que la TACE preoperatoria puede aumentar las posibilidades de metástasis y recurrencia, y la cirugía a corto plazo (dentro de 65, 438+0 meses) después de la TACE puede ser perjudicial para la resección hepática y la recuperación posoperatoria de la función hepática. Otro autor sugirió que la TACE preoperatoria se asociaba con CHC > 8 cm pero no con CHC < 8 cm. Algunos autores creen que para el cáncer de hígado resecable, la TACE no debe realizarse de forma rutinaria antes de la cirugía. No sólo retrasa la cirugía, sino que también aumenta el dolor del paciente y una carga financiera innecesaria. El análisis de un solo factor y de múltiples factores de los datos clínico-patológicos de casos quirúrgicos previos en nuestro hospital reveló que el cáncer de hígado no está encapsulado o no está completamente encapsulado, y la formación de sublesiones y la invasión vascular temprana son factores importantes que conducen a una recurrencia postoperatoria temprana. Clínicamente, también es común que los cánceres de hígado grandes con cápsulas intactas sobrevivan durante mucho tiempo después de la resección. Se recomienda que la TACE preoperatoria se individualice y sigue siendo una medida para prolongar la supervivencia libre de enfermedad en los pacientes antes mencionados con tendencia a la recurrencia temprana. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a cinco años de 120 de estos pacientes en nuestro hospital después de la resección preoperatoria de TACEG fue del 35,5 al 51,0% (según diferentes tiempos de TACE preoperatoria), que fue significativamente mejor que la del grupo de control (21,4%). Al mismo tiempo, el autor no recomienda la expansión preoperatoria de la TACE, pero debe aplicarse a los pacientes antes mencionados con tendencia a la recurrencia temprana y tumores ubicados en el lóbulo derecho. El catéter puede ser superselectivo para la arteria hepática o las arterias subsegmentarias que son donantes directos de tumores. De lo contrario, la eficacia de TACE no es buena y el retraso en el período quirúrgico afectará la eficacia. ?
(3) Prevención intraoperatoria: Las medidas preventivas intraoperatorias también son importantes para prolongar la supervivencia libre de enfermedad. El punto de atención más básico es evitar apretar el hígado y el tumor durante toda la operación. Se ha informado que el aumento de la presión intratumoral es una causa importante de metástasis del cáncer de hígado. Minimizar el sangrado intraoperatorio y el tiempo de oclusión portal. Si es posible, el filo debe ser ≥2 cm. Para aquellos que no pueden lograr márgenes suficientes, las heridas del hígado deben tratarse en consecuencia, como inyección de alcohol absoluto, inclusión de alcohol absoluto en una esponja o medicamentos de quimioterapia, solidificación por microondas, congelación de secciones del hígado, etc. Los trombos tumorales visibles a simple vista deben eliminarse tanto como sea posible y se deben infundir fármacos de quimioterapia intravascular. La ecografía B intraoperatoria también es útil para la resección radical. También es ideal la inserción de un dispositivo de administración de fármacos (DDS) en la vena porta o en la arteria hepática. ?
(4) Tratamiento integral postoperatorio: el tratamiento integral postoperatorio se ha estudiado en el pasado, como la inmunoterapia, la DDS, la quimioterapia y la medicina tradicional china. , y también logró diversos grados de efecto curativo. En los últimos años, ha habido muchos informes sobre TACE posoperatoria, la mayoría de los cuales tienden a prolongar el período de supervivencia libre de enfermedad después de TACE y son más eficaces en pacientes susceptibles a la invasión hepática o intravascular. El efecto curativo es particularmente bueno para pacientes con buena función hepática postoperatoria (Child ⅰ). El análisis retrospectivo realizado por autores nacionales también sugiere que TACE tiene un valor importante después de la cirugía. El análisis de datos retrospectivos de un gran número de casos en nuestro hospital también mostró que la TACE posoperatoria también prolongó significativamente la supervivencia libre de enfermedad posoperatoria (P <0,05 =). Además, para los pacientes con mejor función hepática, la quimioterapia sistémica posoperatoria, como la oral 5. - ¿Las preparaciones de Fu, la medicina tradicional china, complementadas con medicamentos protectores como el tetrahidrofolato de calcio, muestran un cierto efecto anti-recurrencia?
(5) Reoperación recurrente: la reoperación recurrente puede prolongar la supervivencia del tumor. La tasa de supervivencia a 5 años de 162 casos de cáncer de hígado en nuestro hospital fue del 43,6%, que fue significativamente mejor que la de TACE y PEI. Los informes de otros autores en el país y en el extranjero también confirmaron la superioridad de la reoperación. del cáncer de hígado debería defenderse activamente.
2. ¿Establecer clínicamente algunos predictores precisos de la recurrencia y la metástasis ayudará a prevenirlo? Se realizó un análisis del modelo COX en 1.725 pacientes sobre 53 factores clínico-patológicos que pueden afectar la recurrencia, y se seleccionaron los factores relacionados más importantes que afectan la recurrencia posoperatoria de la siguiente manera: tumores múltiples, trombos tumorales en ramas de grandes vasos, ascitis, nódulos múltiples. sin encapsulación y adyacente al tumor principal Sublesiones, embolias tumorales microscópicas, ascitis posoperatoria, si se administra tratamiento integral antes y después de la cirugía, etc. Entre factores individuales, edad, HbeAg, distancia del margen de resección, tiempo de oclusión del portal AFP preoperatorio y. La TACE postoperatoria también afecta la operación. Los factores importantes para la recurrencia en general, el riesgo de recurrencia se correlacionan negativamente con el estadio clínico, el estadio TNM y el estadio de función hepática. Los resultados observados por otros autores en el país y en el extranjero son básicamente similares. Los métodos de detección aún no se han establecido en exámenes de laboratorio.
Indicadores posiblemente beneficiosos informados por la institución del autor e informes nacionales y extranjeros, como ARNm de AFP, ARNm de V-CD44, MMP-9, ICAM-1, PCNA, PAI-1, VEGF, receptores de estrógenos o andrógenos, presión tumoral y tumor. Densidad de microvasos (MVD), nivel de ploidía del ADN, etc. En el futuro, será de gran utilidad si se pueden establecer indicadores cuantitativos para un análisis exhaustivo de los factores clínicos y patológicos, y si se pueden encontrar indicadores de laboratorio más específicos, más sensibles y más simples, especialmente indicadores que puedan determinarse mediante pruebas antes de la cirugía. gran valor para guiar el trabajo clínico. ?
3. ¿Resección en segunda etapa del cáncer de hígado?
Los informes actuales sobre la tasa de resección en segunda etapa del cáncer de hígado son inconsistentes, principalmente debido a la falta de un rango definido entre la resección en segunda etapa del cáncer de hígado resecable y la TACE preoperatoria. Lo primero debería referirse a tumores verdaderamente enormes e irresecables, mientras que lo segundo se aplica a cánceres resecables y rectos anunciados. Las opiniones del autor sobre la resección en segunda etapa son las siguientes: (1) La resección quirúrgica aún se puede seleccionar para el cáncer de hígado gigante siempre que la cápsula esté intacta, no haya lesiones pequeñas y no haya trombos de hemangioma, incluso si es cerca de la porta hepática. Muchos autores han informado que las tasas de mortalidad operatoria y complicaciones graves de este tipo de cirugía se han reducido al punto más bajo, y la tasa de recurrencia posoperatoria no es necesariamente mayor que la del cáncer de hígado pequeño (2) Para el cáncer de hígado resecable, como; siempre que los límites sean claros y no haya sublesiones, aún se debe preferir la resección en una etapa, sin esperar a la TACE, para evitar que algunos pacientes pierdan la posibilidad de una resección radical (3) si se determina antes de la cirugía que el hígado; el cáncer no se puede resecar, primero se debe realizar TACE. El cáncer de hígado irresecable descubierto durante la exploración intraoperatoria se puede reducir mediante coagulación por microondas, radiofrecuencia, congelación, inyección absoluta de alcohol y otros métodos. La realización de ligadura de la arteria hepática, quimioembolización o TACE después de la cirugía sigue siendo una cuestión que merece un estudio comparativo, porque esta última puede repetirse, pero la separación intraoperatoria del ligamento perihepático es beneficiosa para reducir el establecimiento de circulación colateral. (4) En los casos en los que TACE sea eficaz, el tumor debe resecarse en la segunda etapa sin perder ninguna oportunidad. Los datos patológicos muestran que alrededor del 80% de los pacientes tienen tejido canceroso activo en las lesiones tumorales después de la TACE, y las metástasis extrahepáticas y extrahepáticas son muy comunes. Por lo tanto, TACE todavía se considera un tratamiento no curativo y no puede reemplazar la resección quirúrgica. ?
La mejora fundamental en la eficacia del cáncer de hígado depende de la mejora de los niveles de investigación en muchos aspectos en el nuevo siglo, como una mayor comprensión de los factores individuales y ambientales en la aparición y desarrollo del cáncer de hígado y sus mecanismos de acción, comprensión del mecanismo de metástasis y recurrencia tras la resección del cáncer de hígado, e identificación de antígenos y genes específicos del cáncer de hígado y sus mecanismos de señalización, etc., para obtener medios específicos para intervenir en la formación y crecimiento de tumores. Otro tema que requiere atención son las lesiones precancerosas del cáncer de hígado. Hacer definiciones científicas sobre una base molecular y explorar tratamientos que inhiban el desarrollo posterior de lesiones precancerosas puede mejorar enormemente la eficacia. Clínicamente, aún se deben respetar los principios de diagnóstico y tratamiento tempranos, siendo la resección quirúrgica la primera opción. Se debe explorar el impacto de la intervención radiológica preoperatoria y posoperatoria, la intervención ecográfica y otros tratamientos integrales para mejorar la tasa de supervivencia libre de tumores. Se debe prestar atención al tratamiento quirúrgico y al valor del tratamiento local. Investigar nuevos métodos y tecnologías para el tratamiento intratumoral o regional, y esperar nuevos descubrimientos en radioterapia, terapia biológica, fisioterapia y medicina tradicional china. También se debe prestar atención a la síntesis y optimización de los métodos existentes para obtener planes de tratamiento optimizados y adecuados para diferentes individuos. ? "El cáncer de hígado grande se vuelve más pequeño. y anti-recaída. También se debe intentar activamente el trasplante de hígado para el cáncer de hígado en etapa temprana. Además, debemos mejorar la conciencia sobre la salud del pueblo chino, fortalecer el control del agua, la prevención del moho y las medidas de prevención de la hepatitis, y aumentar la tasa de detección de tumores tempranos. Dado que un número considerable de personas en mi país tienen antecedentes de cáncer de hígado, como infección por VHB y VHC, el cáncer de hígado seguirá siendo una enfermedad importante que amenaza la salud de los chinos en el nuevo siglo. Por lo tanto, aún es necesario realizar investigaciones quirúrgicas sobre el cáncer de hígado. fortificado.