Rechazo de reclamaciones de seguro 丨Cómo determinar la validez de la cláusula del período de espera en el contrato de seguro
El período de espera, también conocido como período de observación o período de exención, se refiere al período específico durante el cual el contrato de seguro está en vigor. Incluso si ocurre un accidente de seguro, el beneficiario no puede obtener una compensación del seguro. El objetivo de fijar un período de carencia en un contrato de seguro es evitar que el tomador del seguro pueda contratar inmediatamente un seguro para obtener los beneficios del seguro, sabiendo que se producirá un accidente asegurado.
¿Qué hacer si contratas un seguro de enfermedad crítica sin saber que el asegurado está a punto de sufrir un accidente asegurado, y luego descubres síntomas de la enfermedad durante el periodo de observación?
Detalles del caso
El 8 de marzo de 2017, el propio Yan Moumou compró Ping An Fu Critical Illness 16 y su seguro adicional a una compañía de seguros con un monto de seguro de 150.000 yuanes.
1.1 Artículo 1.1: Dentro de los 90 días siguientes a la fecha en que este contrato de seguro adicional entre en vigor (o finalmente se restablezca), el asegurado enferma por primera vez y es diagnosticado por el hospital como "enfermedad mayor". " o enfermedad especificada en este contrato de seguro adicional. Para "Enfermedad crítica leve especificada", no asumiremos la responsabilidad del seguro, reembolsaremos el valor en efectivo de este contrato de seguro adicional y este contrato de seguro adicional será rescindido. Este período de 90 días se llama período de espera. Yan Moumou acusó recibo de los términos del seguro anteriores.
El 21 de abril de 2017, Yan Moumou participó en un examen físico. El informe de examen físico emitido por el centro de examen físico del hospital registró las conclusiones y recomendaciones del examen general: "... 3. Ensanchamiento localizado. del conducto lateral de la mama izquierda, aproximadamente 9,7 × 2,7 mm 4. Nódulo de la mama derecha: Nivel 3. Se recomienda un examen más detallado ". Del 18 de mayo de 2017 al 26 de mayo de 2017, Yan Moumou estuvo hospitalizado. El 26 de mayo de 2017, el Hospital Popular del Distrito de Daxing de Beijing emitió un diagnóstico: "1. Tumor de mama (lado derecho): ¿Cáncer de mama? ¿Fibroadenoma de mama? ¿Hiperplasia de mama? 2. Tumor de mama benigno (lado izquierdo) 3. Ambos tumores de mama "Mama hiperplasia". (Nota: hay un signo de interrogación después del certificado de diagnóstico, pero no se ha confirmado)
El 27 de junio de 2017, el Hospital Popular del Distrito de Beijing Daxing envió el informe de consulta de patología de Yan Yuhuan a la Unión de Pekín. Facultad de Medicina.
El 30 de junio de 2017, el Peking Union Medical College Hospital emitió un certificado en el que constaba el diagnóstico y las sugerencias: carcinoma papilar sólido en el lado derecho.
El 26 de julio de 2017, la compañía de seguros emitió un aviso de decisión de liquidación de reclamo a Yan Yuhuan. Creía que el accidente se produjo dentro del período de espera estipulado en el contrato de seguro, por lo que la prima del seguro por enfermedad crítica no estaba. Se pagó y se reembolsó el efectivo. Valorado en 245,8 yuanes.
A Yan Moumou le diagnosticaron sospecha de cáncer de mama el 26 de mayo y le diagnosticaron cáncer de mama el 30 de junio.
Enfoque del caso
?1. Cómo determinar la efectividad de la cláusula de período de espera en el contrato de seguro 2. Si la enfermedad del asegurado ocurrió durante el período de espera, y si; la compañía de seguros debe asumir la responsabilidad Responsabilidad de pagar las primas de seguro.
Lo esencial del fallo judicial
El tribunal sostuvo que el contrato firmado entre la compañía de seguros y Yan Moumou era verdadero y válido, y que la cláusula del período de espera era una cláusula de formato general y era una cláusula válida.
El 26 de mayo de 2017, el Hospital Popular del Distrito de Daxing de Beijing enumeró tres diagnósticos para el tumor de mama de Yan (lado derecho), incluidos cáncer de mama, fibroadenoma de mama e hiperplasia de mama. Todos los diagnósticos van seguidos de signos de interrogación y. No son diagnósticos finales. El 30 de junio de 2017, a Yan le diagnosticaron cáncer papilar sólido del lado derecho en el Peking Union Medical College Hospital. Fueron 90 días después de la fecha de vigencia del contrato y no dentro del período de espera, que era el período para asumir la responsabilidad del seguro estipulado. en el contrato de seguro. Debido a que el carcinoma papilar sólido derecho es un tumor maligno, que es una de las principales enfermedades cubiertas por la compañía de seguros, y Yan se enfermó por primera vez y fue diagnosticado en el hospital después del período de espera, la compañía de seguros debe pagarle a Yan el monto básico del seguro. La prima del seguro por enfermedad crítica es de 150.000 yuanes.
Es decir, el tribunal sostuvo que aunque el asegurado había sido examinado durante el período de observación, finalmente no se le diagnosticó cáncer de mama. El momento en que se le diagnosticó el cáncer de mama estaba fuera del período de espera, y el tribunal consideró que, aunque el asegurado había sido examinado durante el período de observación, finalmente no se le diagnosticó cáncer de mama. El contrato de seguro ha entrado en vigor, la compañía de seguros debe compensar 150.000 yuanes.
El propietario de la cuenta dijo algunas palabras
En los términos del seguro de enfermedades críticas, la descripción del período de espera generalmente se presenta en dos formas. Una es como los términos de Ping An. , que solo dice: Entrará en vigor después del período de espera, pero no dijo qué sucederá durante el período de espera. Otro enfatiza la aparición de síntomas durante el período de espera.
El período de espera será de 90 días a partir de la fecha de vigencia de este contrato o la última fecha de reanudación después de la suspensión de este contrato (lo que sea posterior). El período de espera se refiere al período de tiempo posterior a la entrada en vigor de este contrato durante el cual Centenary Life no asumirá la responsabilidad del seguro. Cuando ocurra una de las siguientes circunstancias, Centenary Life no asumirá la responsabilidad del seguro, pero reembolsará la prima del seguro pagada sin intereses, y este contrato quedará terminado.
(1) Durante el período de espera, el asegurado fallece o queda totalmente incapacitado por enfermedad.
(2) Durante el período de espera, al asegurado se le diagnostica la primera; enfermedad por un hospital aprobado por Centennial Life Una o más enfermedades mayores, enfermedades moderadas o enfermedades leves estipuladas en este contrato
(3) Enfermedades, síntomas o cambios patológicos que le hayan ocurrido al asegurado durante el período de espera; y continuar Después del período de espera, un hospital aprobado por Centenary Life será diagnosticado por primera vez con una o más enfermedades mayores, moderadas o leves estipuladas en este contrato.
Los accidentes asegurados causados por lesión accidental 4 no están sujetos al límite de tiempo anterior.
Preste atención al artículo cuarto del período de observación, que enfatiza que la compañía aseguradora no asumirá la responsabilidad del seguro si la enfermedad, síntomas o cambios patológicos que le hayan ocurrido al asegurado durante el período de espera continúan después del período de espera. Si existe tal cláusula de período de observación, es posible que la demanda de Yan Moumou no tenga éxito.
El veredicto de este caso nos inspira la siguiente inspiración: como titular de una póliza de seguro, debe comprender en detalle el contenido del contrato de seguro al contratar un seguro de enfermedades graves, especialmente si se estipula una cláusula de período de carencia. en el contrato de seguro. Algunas enfermedades tardan mucho tiempo desde el descubrimiento de las anomalías, el examen hasta el diagnóstico. El tomador del seguro debe prestar atención para distinguir las diferentes situaciones de enfermedad acordadas en la cláusula del período de espera, como por ejemplo el hecho de que durante el período de espera se diagnostique una enfermedad leve o grave. enfermedad o tratamiento médico por enfermedades relacionadas. Firmar el contrato de seguro con pleno conocimiento. Como compañía de seguros, debería mejorar los procedimientos de notificación correspondientes. Si el contrato estándar incluye una cláusula de período de espera, debe proporcionar pruebas que demuestren que la enfermedad del asegurado está dentro del acuerdo de período de espera, a fin de proporcionar una base razonable para negarse. compensación.