¡Hasta un 90% de reembolso! Las clínicas ambulatorias de Shenzhen amplían a 52 las categorías de enfermedades específicas
Hace unos días, la Oficina de Seguridad Médica Municipal de Shenzhen y la Comisión de Salud Municipal de Shenzhen emitieron el "Aviso sobre la implementación de
El "Aviso" amplía aún más el alcance del pago ambulatorio del Fondo de Coordinación del Seguro Médico de Shenzhen, con una tasa de pago máxima que alcanza el 90%. Los participantes del seguro médico básico que cumplan con el alcance de 52 enfermedades ambulatorias específicas pueden disfrutar del tratamiento. según la política.
Quiénes pueden disfrutar del tratamiento de enfermedades ambulatorias específicas
Asegurados que normalmente participan y pagan las primas del Seguro Médico Básico de Shenzhen y cumplen con el alcance de las 52 enfermedades ambulatorias específicas estipuladas en la póliza. Pacientes:
Relación de reembolso por enfermedades ambulatorias específicas
De acuerdo con lo dispuesto en el "Aviso", las enfermedades ambulatorias específicas se dividen en tres categorías según la gravedad de la enfermedad, los gastos médicos , etc. Categoría.
La primera categoría son las enfermedades manejadas de acuerdo con la política de enfermedades graves para pacientes ambulatorios de la ciudad. Las principales enfermedades ambulatorias de nuestra ciudad se diagnostican en instituciones médicas designadas, y cada tipo de enfermedad grave ambulatoria tiene un alcance correspondiente de medicación, diagnóstico y tratamiento. El tratamiento ambulatorio por enfermedad grave del asegurado está vinculado al período de seguro continuo. Si el período de seguro continuo es inferior a 12 meses, 12 meses, inferior a 36 meses o superior a 36 meses, el 60%, 75% y 90% de la atención médica básica y los gastos médicos locales complementarios para servicios ambulatorios de enfermedades mayores. será pagado por el fondo unificado. Para las enfermedades ambulatorias graves, los límites de pago no se establecen por separado para el tipo de enfermedad. El límite de pago del fondo de coordinación del seguro médico básico del asegurado se aplica. El tiempo de seguro continuo del asegurado está vinculado al límite de pago. del fondo de coordinación del seguro médico básico. El máximo es el promedio de los empleados de la ciudad en el trabajo durante el año anterior. En nuestra ciudad también se tratan ambulatoriamente tres enfermedades, entre ellas el tratamiento antirrechazo, la mielofibrosis y el síndrome mielodisplásico post-trasplante de pulmón.
La segunda categoría son las enfermedades implementadas de acuerdo con la política de "dos enfermedades". La hipertensión y la diabetes se aplican de conformidad con las normas pertinentes. El porcentaje de pago del fondo de coordinación del seguro médico para los gastos ambulatorios de los medicamentos para "dos enfermedades" emitidos por los médicos de familia contratados es del 80%. “Medicamentos expedidos por médicos de familia no contratados en el ámbito social-sanitario Paga el 50%.
Las seis enfermedades específicas de pacientes ambulatorios: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria, secuelas de enfermedad cerebrovascular, artritis reumatoide, asma bronquial y hepatitis B crónica se refieren a las "dos enfermedades" de la hipertensión y la diabetes. La política establece que el fondo coordinador del seguro médico paga el 80% de los gastos de medicamentos ambulatorios prescritos por los médicos de familia contratados, y el 50% del fondo coordinador del seguro médico de medicamentos pagado por los médicos de familia no contratados en el ámbito social-sanitario. Además, estas seis enfermedades tienen un límite de pago anual de 10.000 yuanes/año/enfermedad para enfermedades especiales.
La tercera categoría son las nuevas enfermedades específicas para pacientes ambulatorios. Además de la primera y segunda categoría de enfermedades, aquellos que padecen otras enfermedades ambulatorias específicas (denominadas colectivamente "nuevas enfermedades especiales ambulatorias"), los gastos médicos básicos incurridos en las instituciones médicas de tratamiento seleccionadas, la persona asegurada de primer nivel del seguro médico básico El Fondo Coordinador del Seguro de Enfermedades Críticas del Seguro Médico Básico pagará el 70% de acuerdo con la reglamentación, y el asegurado mayor de 70 años pagará el 80% del seguro médico básico para los asegurados de segundo y tercer nivel; pagará el 60% de acuerdo con las normas del Fondo de Coordinación del Seguro de Enfermedades Críticas del Seguro Médico Básico %. La parte restante puede pagarse desde su cuenta personal y el déficit en su cuenta personal debe ser pagado por el propio individuo.
Los pacientes que disfrutan de los beneficios deben acudir a instituciones designadas para su diagnóstico y tratamiento.
Los pacientes que padecen las seis nuevas enfermedades específicas para pacientes ambulatorios en la segunda categoría y las nuevas enfermedades específicas para pacientes ambulatorios en la categoría La tercera categoría es Debe acudir a una institución médica designada que esté calificada para brindar servicios ambulatorios para enfermedades específicas para su identificación. Las instituciones médicas designadas de segundo y tercer nivel en Shenzhen pueden registrarse en la agencia de seguro médico municipal de acuerdo con el alcance del diagnóstico. y sujetos de tratamiento autorizados por el departamento administrativo de salud para brindar a los asegurados nuevos servicios de identificación y tratamiento ambulatorios para enfermedades específicas. Los pacientes que padecen la primera categoría de enfermedades ambulatorias específicas (es decir, tratadas como enfermedades graves ambulatorias) deben solicitar el reconocimiento de enfermedades graves ambulatorias de instituciones médicas designadas con calificaciones de diagnóstico de enfermedades graves ambulatorias de acuerdo con la normativa vigente.
En cuanto al tratamiento médico designado, excepto para la primera y segunda categoría de enfermedades, que se implementan de acuerdo con las disposiciones pertinentes de las pólizas ambulatorias de enfermedades graves y "dos enfermedades", quienes padecen la La tercera categoría de nuevas enfermedades específicas para pacientes ambulatorios está asegurada. La persona debe seleccionar una institución médica designada que esté calificada para brindar servicios ambulatorios para enfermedades específicas como institución de tratamiento. La institución de tratamiento debe informar la información de la persona asegurada a la agencia de seguro médico municipal para su registro. .
Cómo realizar los procedimientos pertinentes para disfrutar de un tratamiento ambulatorio para enfermedades especiales.
Puede acudir a una institución médica designada con calificaciones de certificación para solicitar la certificación en el sitio o realizar una solicitud previa para la certificación. a través del sistema de atención personal en línea.
Para identificar enfermedades ambulatorias específicas, debe llevar su tarjeta de seguro social/cédula de identidad y registros médicos estampados con el sello oficial del hospital (incluidos certificados de diagnóstico de enfermedades, resúmenes de alta, informes de inspección, etc.) a una institución médica con calificaciones de certificación. para presentar la solicitud y completarlo en el sitio "Formulario de solicitud para la determinación del tratamiento de enfermedades específicas en clínicas ambulatorias de Shenzhen".
También puede utilizar la página web de servicio personal (
¿Se puede cambiar la institución de tratamiento ambulatorio seleccionada para enfermedades específicas?
De acuerdo con la normativa unificada de la provincia, la persona asegurada En principio, no se realizará ningún cambio dentro de un año después de seleccionar una institución de tratamiento. Si es necesario cambiar la institución de tratamiento seleccionada debido a una enfermedad, cambio de residencia, etc., la persona asegurada debe solicitarlo al médico designado. institución a cambiar para pasar por los procedimientos de cambio La institución médica designada enviará la información del cambio a la agencia de seguro médico para su registro
Qué hacer si el límite de reembolso para enfermedades ambulatorias específicas es. superado
Se aplica el seguro médico básico para enfermedades importantes para pacientes ambulatorios y "dos enfermedades". El límite de pago del fondo general se manejará de acuerdo con las "Medidas de seguro médico social de Shenzhen" y otras regulaciones pertinentes; para enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria, secuelas de enfermedad cerebrovascular, artritis reumatoide, asma bronquial, hepatitis crónica B. Las 6 enfermedades ambulatorias específicas de hepatitis y 21 nuevas enfermedades especiales ambulatorias han establecido respectivamente límites de pago anual para pacientes ambulatorios que van desde 10.000 yuanes/año/ enfermedad a 190.000 yuanes/año/enfermedad para la parte que exceda el límite de pago anual para pacientes ambulatorios, de acuerdo con las "Medidas de seguro médico social municipal de Shenzhen y otras regulaciones relevantes
Cómo reembolsar los gastos por enfermedades ambulatorias específicas incurridas en. otros lugares
Los asegurados que hayan solicitado la identificación de enfermedades ambulatorias específicas se procesarán en Los gastos de 21 nuevas enfermedades especiales ambulatorias, como insuficiencia cardíaca crónica causada por hospitales de referencia y residentes permanentes en otros lugares de registro. El asegurado debe pagar en efectivo por adelantado, y el asegurado puede solicitar al departamento de manejo del seguro médico la revisión y el reembolso con los documentos e información relevantes.
¿Necesita estar certificado todos los años para disfrutar de los beneficios? ?
Si es así, el período de validez comienza a partir de la fecha en que la institución médica designada carga la información de certificación en el sistema de información del seguro médico para su archivo de acuerdo con las regulaciones, calculado en días naturales, y terminará automáticamente. al vencimiento, la ciudad de Shenzhen implementa las regulaciones de la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Guangdong sobre el período de validez de los beneficios para pacientes ambulatorios para enfermedades específicas. Si los beneficios del asegurado expiran, deberá volver a solicitar el reconocimiento de enfermedad específica para pacientes ambulatorios correspondiente.