Artículos de examen del seguro médico para recién nacidos
Los gastos médicos incluyen tarifas de inscripción, tarifas de exámenes, tarifas de laboratorio, tarifas de cirugía, tarifas de tratamiento, tarifas de hospitalización, tarifas de medicamentos, etc. La justificación de estos gastos debe determinarse basándose en pruebas pertinentes, como registros médicos y certificados de diagnóstico. Tenga en cuenta los comentarios:
(1) Verifique si los gastos médicos son para el tratamiento de la lesión. Los gastos médicos no relacionados con la lesión sufrida por el perjudicado sin autorización, como el tratamiento de otras enfermedades inherentes, no están cubiertos por la indemnización. Si el reembolso hubiera sido reembolsado por el empresario, no se incluirá en el ámbito de la indemnización.
(2) Revisar el monto de los gastos médicos y determinar el monto real antes de la conclusión del debate judicial de primera instancia. Los gastos de rehabilitación, los gastos apropiados de cirugía plástica y otros gastos de tratamiento de seguimiento necesarios para el entrenamiento de recuperación de la función de los órganos pueden demandarse por separado cuando realmente se incurran. Sin embargo, basándose en certificados médicos o conclusiones de la tasación, los gastos inevitables pueden compensarse junto con los gastos médicos ya incurridos.
(3) Revisión de gastos médicos específicos:
1) Generalmente debe ser un hospital local. Si realmente es necesario el traslado a un hospital fuera de la ciudad para recibir tratamiento, se requiere el consentimiento del hospital local. Sin consentimiento, generalmente no se otorga compensación (¿es necesario discutir esta disposición? El traslado forzoso causará conmoción en la etapa posterior del caso, lo que no favorece el manejo del mismo).
2) Los gastos médicos deben ser para el tratamiento de traumatismos o enfermedades causadas por una lesión. Los gastos médicos no relacionados con el traumatismo no serán compensados (esta disposición tampoco es razonable. Cuando la enfermedad subyacente se superpone con la lesión, se aplica). A menudo es necesario controlar primero la enfermedad subyacente y luego realizar un tratamiento externo. (En este momento, creo que el costo del tratamiento de la enfermedad subyacente sigue siendo razonable).
3) Los medicamentos adquiridos por las partes en unidades médicas y farmacéuticas distintas al hospital tratante deben ser verdaderamente necesarios y aprobados por el hospital tratante. Las personas lesionadas no serán indemnizadas por la compra de medicamentos que no sean necesarios para el tratamiento. (★: De hecho es necesario, y es para el tratamiento. Creo que no es necesario si está aprobado por el hospital. La clave depende del propósito de comprar medicamentos de forma privada, que a menudo es por conveniencia, ahorro de dinero, etc. )
4) Hospitalización La revisión de gastos y el requisito previo para la hospitalización se limita a los casos en que la lesión requiere hospitalización para determinar la gravedad de la lesión y el tratamiento quirúrgico. Para aquellos que se alojan en pabellones de alto nivel, se calcularán las tarifas de los pabellones ordinarios. (Pero el precio de la habitación no entra dentro del alcance de la identificación clínica forense)
5) Las tarifas de examen, diagnóstico y exámenes auxiliares deben revisarse para detectar exámenes duplicados y altos costos de examen. (Este tipo de conclusión de identificación a menudo involucra la relación entre el paciente y el hospital, y debe manejarse con precaución.)
6) Los costos de tratamiento posteriores se refieren a los costos de retratamiento o costos futuros para aquellos que no se han recuperado, con certificados emitidos por instituciones médicas válidas o prevalecerá la conclusión de tasación emitida por la agencia de tasación correspondiente. (El modelo operativo actual es: la institución médica emite un certificado a la agencia de tasación, y la agencia de tasación lo confirmará, pero la agencia de tasación a menudo se queda en la formalidad sin una revisión sustancial).
7) El El contrato de seguro estipula que los gastos médicos se basarán en Si la cobertura del seguro médico es limitada, el acuerdo debe entenderse como gastos médicos razonables. Las compañías de seguros pueden revisar la razonabilidad de los gastos médicos de conformidad con la ley. Para evaluar la razonabilidad de los gastos médicos, el tribunal puede contratar a un médico forense para que realice una revisión basada en las opiniones unánimes de las partes, y la conclusión de la revisión puede adoptarse como testimonio pericial. Si las partes interesadas tienen opiniones diferentes sobre los dictámenes del examen forense, podrán solicitar la identificación forense.
II. Asuntos de revisión
(1) Revisión de la racionalidad del uso de medicamentos: Se recomienda utilizar medicamentos médicamente asegurados, dominar los principios de uso sintomático, adecuado, razonable y oportuno. de medicamentos, y exigir al demandante que proporcione recetas y asesoramiento médico al manipular, evitar situaciones de parasitismo y de impostor, y facilitar la revisión de las tarifas. Sólo hay facturas de cargos hospitalarios y las piezas sin consejo médico no deben protegerse. (Orden del médico + factura de honorarios)
El uso de medicamentos de apoyo nutricional y mezclas energéticas debe decidirse en función de la situación actual y la condición física de la persona lesionada después de la lesión. Si la persona lesionada ha perdido mucha sangre o es anciana y frágil, se pueden usar medicamentos de apoyo nutricional de manera adecuada para promover una recuperación temprana de la lesión. En otros casos, no se deben usar grandes cantidades de medicamentos.
El uso de antibióticos es bastante común en las lesiones y representa una gran proporción del coste de los medicamentos. La revisión de los medicamentos del seguro médico debe seguir una escalera de menor a mayor, y las indicaciones de uso combinado deben controlarse estrictamente, como infecciones graves o infecciones mixtas de causas desconocidas que pueden provocar resistencia a los medicamentos o una doble infección; que deben desempeñar un papel sinérgico en la medicación combinada Fármacos que actúan, etc. , para los medicamentos combinados que no cumplan las indicaciones, no estarán protegidos, y sólo uno de ellos podrá considerarse razonable.
Al mismo tiempo, revise la dosis para ver si el medicamento cumple con la dosis habitual y si se puede consumir el medicamento recetado por unidad de tiempo.
(2) Las inspecciones exhaustivas de instrumentos y equipos y las inspecciones repetidas de instrumentos valiosos sin indicaciones de inspección se consideran, en principio, gastos médicos irrazonables. Si hay indicación de examen y el resultado del nuevo examen es negativo, sólo se asegurará el primer pago. (Esta provisión no es razonable)
(3) Regastos: Los casos comunes incluyen reparación del cráneo, instalación y fijación interna de diferentes ojos y dientes, etc. , debe basarse en el nivel médico secundario local; la cirugía plástica y la cirugía de eliminación de adherencias viscerales deben contar con el consentimiento del médico tratante original para determinar si las cicatrices deben repararse en función de si afectan la función; Si la adherencia de la cicatriz afecta la función de las articulaciones o de los órganos y necesita ser reparada, los costos incurridos de otro modo no deberían estar cubiertos. (Esta disposición no es razonable)
(4) La relación entre lesión y enfermedad: 1) La lesión no tiene nada que ver con la enfermedad. Durante el tratamiento posterior a la lesión, el tratamiento de la lesión y los gastos médicos solo pueden cubrir la parte lesionada 2) Existe una cierta relación entre la lesión y la enfermedad, es decir, la lesión tiene un cierto efecto agravante sobre la enfermedad y el tratamiento de la misma; la lesión debe considerarse completamente razonable, y los gastos para el tratamiento de enfermedades generalmente se compensan de acuerdo con una proporción aproximada de participación, pero no más del 50% 3) la lesión que induce una determinada enfermedad es una parte razonable del costo de la curación; El autor cree que el autor debería pagar entre el 20 y el 30% de la indemnización total. Una compensación razonable por la recurrencia de una enfermedad primaria causada por un trauma debe referirse al tratamiento de las enfermedades inducidas por un trauma.
3. Método de revisión
El cálculo de los gastos médicos se basa en las disposiciones pertinentes de las leyes e interpretaciones judiciales, con base en los recibos de gastos médicos y honorarios de hospitalización emitidos por las instituciones médicas, combinados. con registros médicos y certificados de diagnóstico Esperar a que se confirmen las pruebas pertinentes.
Cabe señalar que los vales de cobro aquí son vales legales que cumplen con los estándares nacionales de gestión financiera pertinentes. Si no se obtiene por los canales adecuados, el tribunal podrá rechazar la solicitud de gastos médicos por considerar que las pruebas no pueden probar los gastos médicos. Por ejemplo, si un cliente es atendido en una clínica o farmacia negra, no existe un recibo legal por el honorario, y sólo el recibo del responsable, la evidencia no será suficiente.
En cuanto a la razonabilidad de los gastos, la evidencia de gastos médicos incluye principalmente recibos de cargos de instituciones médicas, recetas, órdenes médicas, certificados de diagnóstico, etc. Al determinar el monto de los gastos médicos, se debe prestar especial atención a la coherencia de dos pruebas, es decir, la coherencia del recibo y la prescripción, y la coherencia del diagnóstico y la prescripción. Lo primero significa que los gastos médicos deben ser consistentes con el diagnóstico y el plan de tratamiento del médico, en lugar de que sea el paciente quien decida cómo comprar los medicamentos o si debe ser hospitalizado. Esto último significa que el plan de diagnóstico del hospital es coherente con la propia condición del paciente y no puede ser una enfermedad menor. El plan de tratamiento obviamente va más allá del conocimiento médico general, como una lesión menor, pero el plan de diagnóstico y tratamiento del hospital incluye hospitalización a largo plazo, diagnósticos múltiples con equipos costosos, etc. , lo que resultará en altos costos, y estas solicitudes de gastos médicos serán rechazadas por el tribunal.
Los gastos médicos en disputas de compensación por lesiones personales generalmente se basan en gastos reales. La interpretación judicial estipula: "El monto de la compensación por gastos médicos se determinará con base en el monto realmente incurrido antes de la conclusión del debate en. El tribunal de primera instancia podrá presentar la demanda por separado después de deducir los gastos de rehabilitación necesarios, los gastos de cirugía plástica correspondientes y otros gastos de tratamiento de seguimiento para la capacitación en la recuperación de la función de los órganos. conclusiones, los gastos inevitables pueden compensarse junto con los gastos médicos posteriores incurridos ". Para los gastos médicos, las partes pueden reclamar basándose en los certificados de la institución médica, o pueden demandar por separado basándose en los gastos reales después del tratamiento posterior. Si se determina que los gastos médicos posteriores son inevitables según el certificado de diagnóstico o la conclusión de la tasación, el tribunal puede respaldar directamente el reclamo de la parte con respecto a los gastos médicos posteriores con base en el certificado.
En un litigio, si ambas partes cuestionan la razonabilidad y necesidad de los gastos médicos, el obligado a compensar soportará la carga de la prueba correspondiente a la necesidad y razonabilidad del tratamiento. En otras palabras, si el deudor se niega a aceptar gastos médicos, debe presentar pruebas que demuestren que los gastos son irrazonables e innecesarios.
En la práctica judicial, las manifestaciones comunes de gastos médicos irrazonables incluyen principalmente los siguientes aspectos:
(1) Medicación no traumática y tratamiento post-lesión.
(2) El uso de antimicrobianos no es razonable. Los antibióticos se utilizan a menudo en casos de lesiones. Muchas personas lesionadas los utilizan en dosis excesivas y más allá del límite de tiempo, se utilizan antibióticos de alta gama. y se usan múltiples antibióticos en combinación;
(3) Medicamentos de apoyo nutricional, use una gran cantidad de medicamentos de apoyo nutricional mientras trata lesiones;
(4) Tratamiento a largo plazo después de lesiones menores lesiones;
(5) Algunas partes en disputa no tienen daños evidentes, pero la principal queja de los síntomas es grave y el médico utiliza una gran cantidad de medicamentos para el tratamiento;
( 6) Cuando es necesario instalar una prótesis u otros sustitutos o utilizar fijación interna durante la operación, se utilizan agujas importadas de alta gama en violación de las regulaciones, como una médula de fijación interna. Las agujas internas cuestan solo de dos a tres mil yuanes en el país. los producidos y más de decenas de miles de yuanes para los importados;
(7) Cada vez hay más instrumentos y artículos de inspección nuevos de alta gama, y muchas personas heridas tienen que someterse a exámenes completos. exámenes repetidos y aumento de gastos médicos;
(8) No ser hospitalizado o trasladado a otros hospitales de acuerdo con las regulaciones, lo que aumenta gastos irrazonables;
(9) Recetar medicamentos de forma gratuita , o usar el nombre de otra persona.
Para gastos irrazonables, puede considerar revisarlos desde los siguientes aspectos:
Las "Opiniones sobre la implementación de los principios generales del derecho civil de la República Popular China" del Tribunal Popular Supremo estipula que la compensación de gastos médicos generalmente debe basarse en el certificado de diagnóstico y los recibos de honorarios médicos y de hospitalización del hospital tratante local. Sin la aprobación del departamento médico, generalmente no se compensará el costo de buscar tratamiento en otro hospital, ni el costo de comprar medicamentos o tratar otras enfermedades que no estén relacionadas con la compensación por daños (varias cuestiones del Supremo; Tribunal Popular sobre la Implementación de los "Principios Generales del Derecho Civil de la República Popular China" Artículos 88, 94, 115, 117, 118, 6544 de las Opiniones (Juicio)
Artículo 19 del Las "Interpretaciones del Tribunal Popular Supremo sobre diversas cuestiones relativas a la aplicación de la ley en los juicios de casos de indemnización por daños personales" estipulan: "Tratamiento médico. Los gastos deben determinarse sobre la base de los recibos de gastos médicos y honorarios de hospitalización emitidos por la institución médica. combinado con pruebas pertinentes como registros médicos y certificados de diagnóstico. Si el responsable de la indemnización tiene alguna objeción a la necesidad y racionalidad del tratamiento, deberá soportar la carga de la prueba correspondiente ". La interpretación estipula claramente la carga de la prueba. persona con la obligación de indemnizar por primera vez Sin embargo, dado que la correlación entre el comportamiento médico y los litigios, la racionalidad y la necesidad de la medicación son todas cuestiones profesionales, según lo dispuesto en el artículo 72 de la Ley de Procedimiento Civil, "Si del Pueblo". el tribunal considera necesario realizar una tasación sobre cuestiones especializadas, la presentará al departamento de tasación legal para su tasación; si no existe un departamento de tasación legal, será tasación por el departamento de tasación designado por el Tribunal Popular "
"Tribunal Supremo Popular sobre Pruebas en Litigios Civiles. El artículo 61 de las "Disposiciones Varias" estipula: "Una parte podrá solicitar al Tribunal Popular que una o dos personas con conocimientos especializados comparezcan ante el tribunal para explicar las cuestiones especializadas del proceso. caso si el Tribunal Popular aprueba su solicitud, los honorarios correspondientes correrán a cargo de la parte que presenta la solicitud."-"Testigo experto"
Entonces, en circunstancias normales, los gastos médicos relacionados con la demanda. No debe ser probado íntegramente por el juez. La carga de la prueba del obligado a indemnizar no es suficiente para basarse únicamente en su declaración, sino que debe basarse en Aunque lo estipulan las "Varias Disposiciones del Tribunal Supremo Popular sobre Pruebas en Litigios Civiles". Aunque los peritos pueden comparecer ante el tribunal para brindar opiniones periciales sobre cuestiones especializadas relevantes, en la práctica, hay pocos peritos que testifiquen sobre la razonabilidad y necesidad de los gastos médicos. Es difícil para el deudor cumplir con la carga de la prueba, lo que a menudo conduce. a desviaciones entre la verdad jurídica y la realidad objetiva, lo que no conduce a identificar puntos clave y poner fin a las disputas.
Los métodos de objeción del acusado son principalmente combinar "registros médicos" y "certificados de diagnóstico" para inferir la razonabilidad de. los gastos médicos. Si el acusado tiene objeciones a los gastos médicos, puede solicitar al tribunal una evaluación de la "razonabilidad" de los gastos médicos para evitar una compensación innecesaria. Procedimientos de evaluación forense para revisar la relevancia, razonabilidad y necesidad de los gastos médicos. gastos.
Lectura adicional: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarle cómo evitar estos "escollos" del seguro.