Preguntas sobre la fístula intestinal
1 Control de la infección
Un análisis retrospectivo reciente de 46 pacientes con fístulas intestinales mostró que la tasa de mortalidad relacionada con la sepsis seguía siendo tan alta como 63, y la tasa de mortalidad en pacientes con la sepsis fue 50 [2]. Por tanto, controlar la sepsis se ha convertido en clave para el buen pronóstico.
1.1 El tratamiento local de la fístula intestinal es una parte importante del tratamiento de la fístula intestinal. El objetivo del tratamiento local es eliminar eficazmente el líquido intestinal desbordado, promover la autocuración de las fístulas tubulares y restablecer la continuidad intestinal. Se ha convertido en un principio reconocido el drenaje temprano, la obstrucción en el medio y la reparación en la etapa posterior [3]. El drenaje puede drenar eficazmente los jugos digestivos filtrados directamente fuera del cuerpo para evitar que se acumulen e inunden la cavidad abdominal. Una vez que se encuentran secreciones purulentas de jugos digestivos en el líquido de drenaje o en el líquido abdominal, el drenaje debe ampliarse a tiempo para mantenerlo sin obstrucciones. La práctica ha demostrado que ni el drenaje de cigarrillos ni el drenaje con tubos de goma pueden lograr este objetivo. El drenaje de fosa profunda con presión negativa de doble tubo (Sumpdrain) o el drenaje de presión negativa con tubo de tres luces son eficaces y pueden evitar que la celulosa exudada y los fragmentos de tejido obstruyan la luz.
Actualmente, cuando los abscesos abdominales están muy extendidos y las infecciones abdominales son graves, muchos médicos adoptan un método de drenaje más activo: la laparostomía (laporostomía), que trata toda la cavidad abdominal como un absceso, lo que puede reducir el número de Las laparotomías repetidas reducen la incidencia de infección abdominal y dehiscencia de la incisión abdominal [4]. De esta manera, los jugos digestivos se pueden drenar directamente del cuerpo, controlando eficazmente la infección, y la nutrición enteral se puede restablecer tempranamente. Una vez que la condición física del paciente mejora, se puede realizar una cirugía de segunda etapa para cerrar la fístula. Las indicaciones para la aplicación de ostomía abdominal en fístula enteroentérica son: (1) Infección abdominal grave y extensa (2) Abscesos múltiples o multicavidades en la cavidad abdominal (3) Infección grave de la pared abdominal que no se puede suturar; cerrado. Al mismo tiempo se puede colocar malla de polipropileno para prevenir el prolapso visceral y conseguir buenos resultados. Sin embargo, si es fácil causar un gran defecto de la pared abdominal después de la curación, el trasplante de un colgajo pediculado del músculo recto abdominal es factible [5]. Zhou Jianping [6] y otros realizaron yeyunostomía en 14 pacientes con gastrostomía o duodenostomía. Utilizaron yeyunostomía como nutrición enteral para recolectar jugo gástrico y duodenal para reinfusión, y lograron buenos resultados. A través de drenaje quirúrgico o tubo intestinal externo, el jugo digestivo filtrado se recoge y se reinfunde. Por un lado, puede controlar la infección abdominal y, por otro lado, puede reducir o evitar trastornos secundarios de la homeostasis enteral. La nutrición se puede restaurar temprano, para que los pacientes puedan recuperarse sin problemas y proporcionar beneficios externos. Proporcionar referencia para el tratamiento de la fístula intestinal.
Después del drenaje durante un período de tiempo, el edema inflamatorio local en la fístula disminuirá y se reducirá el derrame de jugo intestinal. Si no existen factores como la obstrucción intestinal distal, se puede bloquear desde el interior o el exterior para restablecer la continuidad del intestino y restablecer la dieta gastrointestinal. El método de pegamento médico, el método de tubo ciego y el método de presión de agua (presión de 9,8 kPa) se utilizan comúnmente para el taponamiento externo. Li et al. [7] informaron que la aplicación de tapones de goma anastomóticos médicos en obstetricia tiene las siguientes ventajas: (1) es simple de operar y no requiere equipo especial (2) la lámina de algodón está bien formada y se adapta a; fístulas de varias formas (3) No daña la pared intestinal, la oclusión repetida no causará la expansión de la fístula (4) El uso temprano puede evitar la pérdida de sustancias intestinales y la estimulación digestiva del líquido intestinal a los tejidos, y acortar significativamente el tiempo; Tiempo de cierre de la fístula intestinal. El tapón interior está fabricado de materiales como láminas de silicona y es adecuado para fístulas labiales y fístulas grandes. Cro [8] informó que la aplicación del sistema auxiliar de cierre de presión negativa VAC puede controlar eficazmente el flujo de la fístula, proteger la piel alrededor de la fístula y promover la curación.
Para tratar la dermatitis alrededor de la fístula, se puede utilizar una pomada externa de óxido de zinc o una pomada de ácido tánico como protección. Para las personas que son adecuadas para usar una bolsa de ostomía, se puede usar para recolectar líquido intestinal. Para exponer la fístula lo mejor es secarla con una pantalla de lámpara roja. No cubra el trayecto de la fístula con algodones gruesos.
1.2 Tratamiento con antibióticos Las bacterias gramnegativas siguen siendo los principales patógenos que causan infecciones en las fístulas intestinales, pero en el tratamiento de infecciones quirúrgicas complejas no se puede utilizar un antibiótico de manera uniforme, especialmente las cefalosporinas de tercera generación. Otro problema causado por su aplicación generalizada es la tendencia creciente de las bacterias Gram positivas [9].
Cabe destacar que las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos no sólo son beneficiosas para los médicos a la hora de seleccionar medicamentos, sino que también son un método epidemiológico para monitorear la resistencia bacteriana local [10]. Por lo tanto, los médicos deben usar antibióticos empíricamente según las características de la infección y el uso anterior de antibióticos, y luego decidir si ajustar o suspender el uso de antibióticos según la respuesta al tratamiento, el cultivo bacteriano y los resultados del examen. No se debe ignorar el tratamiento de las bacterias anaerobias. En resumen, el uso terapéutico de los antibióticos causados por las fístulas intestinales ha pasado gradualmente del uso empírico al uso dirigido.
Mantener la homeostasis
Equilibrar el agua, la electricidad y el desequilibrio ácido-base es uno de los temas espinosos en el tratamiento de las fístulas intestinales, especialmente para las fístulas intestinales de alto nivel donde el intestino diario La pérdida de líquido supera los 500 ml. El potasio, el sodio, los iones de cloruro y el volumen de líquido deben reponerse a tiempo. En general, la pérdida de líquido alcalino es mayor y la pérdida de iones de sodio es mayor. Preste atención a la suplementación de sodio y agregue solución salina hipertónica si es necesario. Preste atención a la suplementación con potasio, se pueden complementar de 5 a 8 g todos los días para mantener las funciones fisiológicas del miocardio, el músculo liso y los músculos de todo el cuerpo. Verifique la capacidad de unión del potasio, el sodio, el cloruro, el nitrógeno ureico en sangre y el dióxido de carbono en sangre todos los días. Si es necesario, verifique varias veces al día en función de la capacidad de unión del dióxido de carbono. Generalmente, el álcali se suplementa a la mitad de la cantidad necesaria para prevenir la alcalosis, que es difícil de corregir una vez que se produce la alcalosis. Para conocer las condiciones ácido-base del agua, la electricidad y el agua, debes calcular la cantidad de suplementos de líquidos y electrolitos cada día.
3 Terapia de soporte nutricional
El soporte nutricional se considera el tratamiento estándar de las fístulas intestinales, especialmente la aplicación clínica de la nutrición intravenosa (NPT), que se considera un hito en el tratamiento quirúrgico. de fístulas intestinales [11]. Un gran número de experimentos clínicos han demostrado que no sólo puede prevenir la desnutrición, sino que también tiene un efecto positivo en la mejora de la tasa de autocuración de las fístulas tubulares y la tasa de éxito de la cirugía definitiva [4, 12, 13], y mejora la estado nutricional de los pacientes para facilitar la reoperación y potencialmente mejorar los resultados de los pacientes con fístulas enteroentéricas. Otros estudios también han demostrado que el apoyo nutricional puede reducir o regular las secreciones gastrointestinales y, por tanto, se considera que tiene un efecto terapéutico en pacientes con fístulas intestinales [14].
3.1 Nutrición parenteral y nutrición enteral Li Ning [4] y otros informaron que la NPT tiene las siguientes funciones: (1) Es más conveniente reponer agua y electrolitos, y el desequilibrio de la homeostasis es fácil de corregir (; 2) Aporte nutricional de la vena Cuando se eliminan sustancias, se reduce la secreción de líquido gastrointestinal y también se reduce la cantidad de líquido intestinal perdido a través de la fístula, lo que favorece el control de la infección y la autocuración de la fístula (3; ) Debido a que la nutrición se puede complementar desde el intestino, no es necesario apresurarse a realizar una cirugía para mejorar el estado nutricional. (4) Una vez que mejora el estado nutricional del paciente, si se requiere una cirugía definitiva para la fístula intestinal, se puede mejorar la tasa de éxito de la cirugía; y se puede reducir la incidencia de complicaciones. Una vez que el estado general del paciente se estabiliza, el tratamiento de soporte nutricional intravenoso generalmente se puede iniciar 2 o 3 días después de que se produzca la fístula. Vale la pena señalar que la NPT solo proporciona los sustratos básicos que necesita el cuerpo y que cantidades excesivas pueden provocar fácilmente trastornos metabólicos. Las calorías requeridas generales son 40 ~ 50 k cal/kg·d, y las proteínas son 1,25 ~ 15 g/kg·d. La energía requerida por el cuerpo no puede ser proporcionada por la glucosa. Generalmente, las grasas representan del 30 al 50% de las calorías no proteicas, y a la glucosa se deben añadir 10 U de insulina, es decir, de 8 a 10 g por día [15].
Existe cierta controversia respecto al uso de la nutrición enteral. Debido a que puede aumentar el flujo de la fístula interna, Lipman [16] utilizó medicina basada en evidencia para comparar dos rutas de nutrición parenteral y encontró que la nutrición parenteral es superior a la nutrición enteral en términos de seguridad y complicaciones del soporte nutricional. Por lo tanto, se cree que el apoyo nutricional enteral se utiliza generalmente en la última etapa de la fístula intestinal. Algunos estudiosos creen que el principio de "si el intestino funciona, utilice el intestino" debe utilizarse durante todo el período no operatorio. Hauke cree que se deben hacer esfuerzos para restaurar la nutrición enteral repetidamente y, una vez exitosos, los beneficios serán infinitos [14, 17]. Porque puede aportar nutrientes como arginina, glutamina, ácidos grasos omega insaturados y nucleótidos, favoreciendo así el crecimiento, la inmunidad y las funciones de barrera de la mucosa gastrointestinal.
El estado nutricional es un factor importante que afecta al pronóstico de los pacientes infectados. Los médicos deben controlar el estado nutricional de los pacientes en las primeras etapas de la infección y tomar las medidas de apoyo nutricional correspondientes, como el apoyo nutricional temprano, es decir, el apoyo nutricional preventivo [18]. Por lo tanto, no podemos esperar que un método de soporte nutricional resuelva los problemas de soporte nutricional de los pacientes infectados en todas las etapas.
Por lo tanto, el soporte nutricional, los sustratos nutricionales, el monitoreo y la regulación metabólica deben seleccionarse y combinarse para crear un modelo nutricional económico, simple, efectivo y fisiológico que pueda transformar la nutrición parenteral completa en un soporte nutricional enteral oportuno. La implementación de modelos de soporte nutricional enteral y parenteral puede ser el principal modelo de soporte nutricional para pacientes críticos en el futuro.
3.2 Somatostatina (SS) y hormona del crecimiento (rhGH) La somatostatina y la hormona del crecimiento han cambiado por completo el estado actual del tratamiento de las fístulas intestinales [12]. En 1987, Dicostanzo propuso que agregar SS a la NPT podría reducir aún más la secreción de líquido gastrointestinal en pacientes con fístula enteroentérica. Li Jieshou et al. [19] informaron sobre la aplicación de SS más NPT para tratar 57 casos de fístula intestinal, y la tasa de autocuración fue de 68,42, que fue un 20% mayor que la de la NPT sola. Sin embargo, Alivizatos et al [20] informaron recientemente que el SS puede reducir significativamente la cantidad de fuga, pero no tiene un efecto autocurativo evidente sobre las fístulas intestinales.
La aplicación de SS puede afectar a la cicatrización de los tejidos. Además, la mayoría de los pacientes con fístulas intestinales se encuentran en un estado de estrés y la síntesis de proteínas está inhibida, por lo que la curación de la fístula se convierte en un proceso largo. La RhGH puede cambiar este estado metabólico anormal mediante la regulación metabólica. Los experimentos de Gu Jun et al. [21] también confirmaron que la hormona del crecimiento recombinante puede aumentar la expresión del ARNm en las células del hígado, promover la síntesis de proteínas y promover la curación de las heridas de las incisiones y el crecimiento de la mucosa intestinal. Por lo tanto, al tiempo que garantiza el suministro de sustratos nutricionales, la aplicación combinada de SS y rhGH puede promover el crecimiento de la granulación local, mejorar el anabolismo sistémico y, en última instancia, promover el cierre de la fístula [22]. Ren Jian'an et al. [23] analizaron 388 casos de fístula enteroentérica tratados desde 1996: la tasa de autocuración en el grupo SS fue de 87,5 y el tiempo promedio de autocuración fue de (33,0 ± 31,5) días. La tasa de éxito de la autocuración de rhGH es 98,3 y el tiempo medio de autocuración es (28,8 ± 18,5) días. El uso secuencial de SS y rhGH después de la aparición de una fístula intestinal puede mejorar la tasa de autocuración de la fístula intestinal. Por supuesto, sólo acumulando más casos y pruebas médicas estrictamente aleatorias y controladas basadas en evidencia, este método podrá eventualmente formar principios rectores para la práctica clínica.
3.3 Farmacología nutricional e inmunología microecológica La farmacología nutricional y la inmunología microecológica son nuevas teorías propuestas en el tratamiento de soporte nutricional del paciente crítico en los últimos años. Se señala que el apoyo nutricional puede cambiar el efecto terapéutico de los animales de experimentación y las enfermedades humanas, no sólo corrigiendo y previniendo las deficiencias nutricionales en los sujetos tratados, sino quizás más importantemente logrando propósitos terapéuticos a través de los efectos farmacológicos de nutrientes específicos. Esto se logra mediante nutrición enteral. Según los informes, el 70% de los nutrientes necesarios que requiere la mucosa intestinal son proporcionados por sustratos ingeridos por los intestinos, y el 30% restante proviene de las arterias. Siempre que la nutrición enteral represente al menos el 20% de las calorías totales, se puede evitar el daño a la barrera intestinal y a la flora intestinal normal [17]. Se puede observar que el efecto farmacológico de la nutrición enteral en pacientes con fístula intestinal y otras infecciones es mayor que su soporte nutricional. Por un lado, desempeña un papel inmunomodulador y, por otro, desempeña un papel de barrera intestinal.
Se puede proteger. En resumen, es necesario mejorar aún más las teorías de la farmacología nutricional y la inmunología microecológica y también proporcionar nuevas direcciones de investigación para el tratamiento nutricional de los pacientes con fístula intestinal.
4 Tratamiento quirúrgico definitivo
4.1 La cirugía definitiva electiva generalmente significa que la fístula no puede curarse por sí sola después de 1 a 3 meses de tratamiento y observación de 3 meses o más. Si no hay contraindicaciones para la cirugía, como disfunción de órganos vitales o malignidad avanzada, es necesario realizar una cirugía definitiva después de que la infección haya desaparecido y el estado nutricional haya mejorado. El plan quirúrgico debe incluir: eliminación de todas las adherencias, drenaje de los abscesos, alivio de la obstrucción distal, corte de la fístula y anastomosis de extremo a extremo hasta un intestino sano y rico en sangre. En los últimos años, la disección limitada alrededor de la fístula, la sutura interrumpida o la anastomosis de la fístula y luego cubrir la fístula con una capa seromuscular intestinal pediculada, es decir, una capa seromuscular intestinal que cubre la fístula, se utilizan a menudo para reparar el duodeno fijo con adherencias graves. En el intestino, el recto, el íleon e incluso el colon, la fuga anastomótica rara vez ocurre después de la cirugía. Por supuesto, existen otros métodos quirúrgicos para las fístulas intestinales y los cirujanos deben dominar los principios de los métodos quirúrgicos definitivos para las fístulas intestinales.
Es decir, se debe restablecer la continuidad del intestino, eliminar la fístula en la medida de lo posible, y la resección debe ser precisa, la anastomosis precisa y el drenaje correcto.
4.2 Cirugía definitiva temprana En la década de 1970, la cirugía definitiva temprana se cambió por la cirugía definitiva selectiva antes mencionada. Los cambios estratégicos en las medidas de tratamiento han mejorado la tasa de curación de las fístulas intestinales y otras medidas, pero el ciclo de tratamiento es largo y el costo alto. Hoy en día, la cirugía definitiva temprana puede convertirse en un método de tratamiento temprano de las fístulas intestinales, lo que supone un cambio más en las estrategias de tratamiento y es un tema digno de discusión e investigación [23]. Ren Jian'an et al [24] informaron recientemente 26 casos de pacientes con fístulas enteroentéricas, todos los cuales fueron tratados con cirugía definitiva temprana (dentro de los 14 días posteriores al diagnóstico de la fístula), y se les administró hormona de crecimiento humana recombinante entre 48 y 72 horas después de la cirugía. En comparación con antes de la cirugía, la incidencia de complicaciones y fugas anastomóticas se redujo significativamente, el tiempo de tratamiento se acortó significativamente y la tasa de curación mejoró. Se cree que las condiciones de selección para la cirugía definitiva temprana para la fístula intestinal son: (1) Dentro de las 2 semanas posteriores a la aparición de la fístula (2) Sin complicaciones graves, excepto infección abdominal (3) Sin desnutrición grave (4) Cirugía definitiva; No complicado. Ren Jian'an et al [23] analizaron la aplicación de somatostatina y hormona del crecimiento después del tratamiento secuencial: se puede intentar una cirugía definitiva temprana para las fístulas intestinales tempranas, y la suplementación perioperatoria con hormona del crecimiento es un factor importante para garantizar su éxito. Este es un nuevo intento para el tratamiento quirúrgico temprano y definitivo de las fístulas intestinales y tiene importancia instructiva, pero se necesitan más observaciones de ensayos clínicos multicéntricos con un gran número de casos.
5 Otros métodos de tratamiento
5.1 Nuevos métodos de tratamiento En la actualidad, las fístulas intestinales se tratan básicamente con los métodos anteriores, pero también hay algunos intentos nuevos. Por ejemplo, Testi [25] utilizó adhesivo de fibra humana bajo fibroscopio para tratar a 8 pacientes con fístula después de la resección sacrococcígea en la parte inferior del abdomen y logró buenos resultados. Rabago [26] realizó un tratamiento de sellado fibroendoscópico en 15 pacientes con fístula intestinal y concluyó que la tasa de sellado completo alcanzó 86,6. También señaló que este método es fácil de implementar en la etapa temprana de la fístula intestinal (no debe exceder los 14 días). y puede acortar el tiempo de hospitalización. Evitar tratamientos quirúrgicos innecesarios. Kazantsev et al [27] utilizaron laparoscopia para realizar resección y anastomosis en un paciente con fístula intestinal después de colectomía y reparación de hernia, y no se produjeron complicaciones. Bernard [28] informó de dos casos de fístulas intestinales de bajo flujo tratadas mediante estimulación nerviosa eléctrica. Wong et al [29] trataron a 9 pacientes con fístulas postoperatorias mediante desbridamiento, irrigación y sellado con pegamento tisular bajo un fistuloscopio. Todas las fístulas fueron curadas, con un tiempo promedio de curación de 65.438±08,7 días, y no ocurrieron complicaciones relacionadas. Estos enfoques requieren una mayor observación en ensayos clínicos multicéntricos y de múltiples casos.
5.2 La medicina tradicional china y occidental integrada cree que la fístula intestinal altera la función fisiológica normal del bazo en el transporte de agua y los granos de agua no pueden convertirse en sustancias sutiles y transportarse por todo el cuerpo, lo que eventualmente dañará. el bazo y el estómago, causando deficiencia de yang en el bazo y el estómago. Long Jianwei [30] se adhirió a los principios de tratamiento de la medicina occidental y utilizó la decocción de Zhenren Yangzang con decocción y decocción. El uso combinado de múltiples fármacos puede nutrir los órganos dañados por la fístula intestinal y cerrar gradualmente la fístula. Cuando tome el medicamento, decoque la decocción en un jugo espeso y tómelo por vía oral varias veces al día para evitar fugas de la fístula, mejorar la absorción de la decocción y aprovechar al máximo la eficacia del medicamento. Mejor eficacia.
Lian Haoquan et al. [31] utilizaron ungüento de bletilla striata por vía oral más una gasa roja en polvo de vaselina combinada con medicina occidental para tratar 21 casos de fístula gastrointestinal complicada con cirugía gastrointestinal. La tasa de curación general es 85,7. Se cree que las preparaciones de la medicina tradicional china Bletilla striata y el polvo rojo tienen un buen efecto reparador sobre las úlceras y fístulas crónicas, lo que puede acortar el tiempo de tratamiento, mejorar la tasa de curación y reducir la aparición de complicaciones.
Tratamiento de 6 causas especiales de fístulas intestinales
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa pueden ir acompañadas de fístulas intestinales, especialmente las primeras. Estos pacientes están desnutridos y tienen disfunción inmune. Mejorar el estado nutricional preoperatorio y prevenir la recurrencia de la fístula intestinal posoperatoria son puntos clave en el tratamiento de las fístulas intestinales en la enfermedad de Crohn [12]. En el pasado, la hormona adrenocortical y la sulfasalazina se utilizaban a menudo durante el período perioperatorio, pero sus efectos no favorecen el apoyo nutricional, la síntesis de proteínas ni la cicatrización de heridas. Después de la década de 1990, la ciclosporina A, la azatioprina, Li Jieshou, etc. [12] aplicaron Tripterygium wilfordii para el tratamiento perioperatorio y lograron buenos resultados. Poritz [32] informó que aunque el factor de necrosis tumoral y los inmunosupresores tienen efectos obvios sobre la fístula intestinal de la enfermedad de Crohn, todavía no pueden reemplazar la necesidad del tratamiento quirúrgico. El tratamiento de las fístulas intestinales combinado con otros tratamientos para prevenir la recurrencia es el foco de futuras investigaciones sobre la enfermedad de Crohn.
La fístula intestinal puede ocurrir tanto a corto como a largo plazo después de una lesión por radiación [12].
En el pasado, las fístulas intestinales se trataban como comunes y se extirpaban principalmente los segmentos intestinales enfermos. Debido a que la capacidad de curación de los tejidos después del daño por radiación es extremadamente pobre, el resultado es un aumento de heridas y fístulas sin cicatrizar. El plan actual de cirugía de cortocircuito de reducir el alcance de la cirugía y abrir la fístula intestinal externa puede ayudar a restaurar la continuidad y la función de digestión y absorción de los intestinos de dichos pacientes lo antes posible, satisfacer la demanda de nutrientes del cuerpo y mejorar la salud del paciente. calidad de vida y mejorar la tasa de éxito es alta y digna de promoción. Para los pacientes con lesión intestinal inducida por radiación complicada con fístula intestinal, el soporte nutricional preoperatorio es principalmente nutrición parenteral total y se debe agregar nutrición enteral parcial si las condiciones lo permiten. La nutrición parenteral total postoperatoria, la nutrición enteral parenteral, la nutrición enteral y la dieta oral se implementan gradualmente, lo que favorece una recuperación sin problemas de los pacientes [33]. Por tanto, cómo restablecer la continuidad del tracto gastrointestinal y mejorar la calidad de vida de estos pacientes es el foco del tratamiento, y no necesariamente requiere la eliminación de las fístulas de moco intestinal.
En resumen, la teoría básica, el diagnóstico clínico y el tratamiento de las fístulas intestinales han logrado avances significativos, y el tratamiento de las fístulas intestinales en mi país se encuentra en el nivel líder en el mundo. Sin embargo, todavía quedan algunas cuestiones que deben debatirse, como una determinada tasa de mortalidad, una hospitalización demasiado prolongada y unos costes demasiado elevados. Se cree que con el desarrollo de disciplinas relevantes como cuidados intensivos, farmacología y métodos quirúrgicos, se mejorarán aún más las estrategias de diagnóstico y tratamiento de la fístula intestinal.
Referencia:
/journal/200407/112_11641
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