¿Cómo redactar un diagnóstico de suicidio por intoxicación?
2. La parte de doble línea o superior en la primera página del expediente médico debe ser completada por el personal del departamento de internación cuando el paciente ingresa; el resto debe ser completado por el residente; médico de la sala El método de llenado y las precauciones son las siguientes:
(1) La primera parte incluye nombre, sexo, fecha de nacimiento, edad (edad del bebé en meses), lugar de origen (provincia y ciudad), ocupación (tipo específico de trabajo), lugar de origen (provincia, ciudad y condado), etnia, número de identificación, unidad de trabajo y dirección, número de teléfono, código postal, domicilio. Si el médico tratante descubre que un artículo no cumple con los requisitos, debe corregirlo de inmediato.
(2)La duración total de la hospitalización es de 1 día.
(3) El diagnóstico ambulatorio (incluida la emergencia) se basará en el diagnóstico escrito en el certificado de hospitalización. El diagnóstico de ingreso se refiere al diagnóstico realizado por el médico tratante después de la hospitalización, y el diagnóstico de alta se refiere al diagnóstico final determinado por el médico durante la hospitalización, el cual debe incluir diversas lesiones mayores y menores encontradas.
(4) La fecha de diagnóstico se refiere a la fecha de diagnóstico de las enfermedades principales después del ingreso.
(5) Las complicaciones se refieren a enfermedades provocadas por traumatismos, cirugías, anestesia, etc. , e indique la fecha del descubrimiento.
(6) Infección nosocomial se refiere a la infección adquirida durante la hospitalización. Indique el lugar, nombre, tipo y fecha de descubrimiento de la infección, excluyendo las enfermedades que ocurren después de la hospitalización por infección extrahospitalaria.
(7) En el momento del alta, la curación, la mejoría, el no curado, la muerte y otros se juzgarán en función de los resultados del tratamiento. No recuperación significa que no hay cambios o deterioro después del tratamiento, y muerte significa que el paciente ha muerto después de la hospitalización (independientemente de si se han completado los procedimientos de hospitalización). Otros motivos incluyen alta sin tratamiento, tratamiento de seguimiento pendiente, parto normal, hospitalización, etc.
(8) Cada diagnóstico en la codificación ICD-9, incluidas las complicaciones mayores, menores y las infecciones nosocomiales, debe codificarse de acuerdo con las disposiciones de la novena edición del Código Internacional de Diagnóstico y debe completarse por personal de sala de tiempo completo.
(9) Las causas externas de lesiones y envenenamiento se refieren a las causas de lesiones, muerte y envenenamiento, como descargas eléctricas accidentales, incendios domésticos, volcaduras, accidentes automovilísticos, abuso de drogas, suicidio al tomar veneno, dagas. Apuñalamiento, corte accidental de madera, atasco en la puerta del coche, lesiones, etc. , generalmente no deben escribirse como lesiones en un accidente automovilístico.
(10) La fecha de la operación, nombre de la operación, nombre del cirujano (principal), método de anestesia, nivel de incisión/curación, nivel de operación (determinado por cada especialidad), código de operación (definido por el sistema ICD). ) se determinan a partir del historial médico completado por el personal de tiempo completo de la oficina. Este código falta temporalmente debido a la falta de libros. )
(11) El diagnóstico patológico se refiere al diagnóstico de varias biopsias de tejido, exámenes citológicos y autopsias, y se registra la fecha del informe y el código de diagnóstico.
(12) Número de rescates y criterios de éxito. Después de un rescate continuo, se alivió el estado del paciente crítico, lo que se consideró un rescate exitoso. Si la condición del paciente se mantiene estable por más de 24 horas después del rescate, si vuelve a ocurrir una emergencia, se contará como un segundo rescate. Si después de múltiples rescates, el último rescate falla y la persona muere, los primeros rescates se contarán como un éxito y el último como un fracaso. La atención prehospitalaria por enfermedad debilitante crónica no se considera rescate. Además del registro de evolución de la enfermedad, cada rescate debe contar con un registro de rescate especial, indicando la hora de inicio y el proceso del rescate.
(13) La causa raíz de la muerte se refiere a una serie de enfermedades o lesiones patológicas que conducen directamente a la muerte, o accidentes mortales o situaciones violentas, como enfisema, lesiones e intoxicaciones externas: bicicletas y Colisión de coches, suicidio por ingestión de veneno, etc.
(14) Cualquier medicamento que actualmente o se haya confirmado que causa reacciones alérgicas en el pasado debe marcarse con su nombre y marcarse con un bolígrafo rojo.
(15) En caso de enfermedades infecciosas, se debe completar una boleta de calificaciones de enfermedades infecciosas (marcar) y enviarla a la oficina de salud. Los tumores malignos y los tumores benignos del sistema nervioso central en esta ciudad deben completar la boleta de informe de tumores (marca de verificación) y enviarla a la oficina de registros médicos después del registro.
(16) El diagnóstico coincide con ①, lo que significa que los dos diagnósticos son iguales o básicamente iguales. Por ejemplo, el paciente ingresa en el hospital con el diagnóstico de cáncer primario de hígado y es dado de alta. hospital con diagnóstico de cáncer de hígado secundario; el diagnóstico preoperatorio es tumor hepático benigno y el diagnóstico postoperatorio es hemangioma cavernoso de hígado; el diagnóstico clínico fue hepatitis crónica activa y el diagnóstico patológico fue cirrosis poshepatitis; ②Indeterminado, al menos uno de los dos diagnósticos es indeterminado.
(17) La evaluación de la calidad de los registros médicos será revisada y aprobada por expertos designados por el hospital y será evaluada de acuerdo con los estándares de evaluación de los hospitales de tercer nivel.
(18) Si los registros médicos se pueden utilizar para la enseñanza, la investigación científica y otros fines, la sala de registros médicos hará un índice especial, y si se requiere seguimiento, el período de seguimiento debe ser indicado.
(19) Los médicos de todos los niveles deben firmar ellos mismos con letras mayúsculas.