¿Qué impacto tiene el dolor postoperatorio en los sistemas cardiovascular y respiratorio?
El dolor postoperatorio es un estímulo nocivo que daña gravemente la salud física y mental del paciente y puede provocar náuseas, vómitos, peristaltismo intestinal lento, espasmos musculares, tromboembolismo, consecuencias adversas cardiopulmonares como como complicaciones y retraso en la recuperación de la función de los órganos. Esto afecta la recuperación postoperatoria del paciente. Además de los factores quirúrgicos y las condiciones del paciente, el dolor posoperatorio y su respuesta al estrés son factores clave que causan complicaciones posoperatorias. La anestesia puede bloquear los arcos reflejos del dolor en diferentes partes, debilitando o bloqueando así las respuestas de estrés excesivo. Por lo tanto, la gente presta cada vez más atención a la aplicación de técnicas anestésicas y fármacos analgésicos para una analgesia posoperatoria eficaz que promueva la recuperación del paciente. Este artículo detalla los efectos positivos de la analgesia posoperatoria en los sistemas circulatorio, respiratorio, digestivo, de coagulación, neuroendocrino e inmunológico.
En primer lugar, el impacto del dolor postoperatorio en el sistema circulatorio.
Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte perioperatoria. El impacto del dolor postoperatorio en el sistema cardiovascular se origina en sustancias endógenas liberadas por el cuerpo: ① Catecolaminas liberadas por las terminaciones nerviosas simpáticas y la médula suprarrenal, ② Aldosterona y cortisol liberados por la corteza suprarrenal ③ Hormona antidiurética liberada por el hipotálamo, ④ Activación de la renina; -sistema angiotensina. Las catecolaminas pueden aumentar la frecuencia cardíaca, el consumo de oxígeno del miocardio y la resistencia periférica, mientras que la angiotensina II puede causar vasoconstricción sistémica, lo que lleva a hipertensión, taquicardia y arritmia posoperatorias, y algunos pacientes incluso experimentan isquemia miocárdica. La aldosterona, el cortisol y la hormona antidiurética pueden provocar retención de agua y sodio en los pacientes, y algunos pacientes con reserva cardíaca deficiente pueden incluso provocar insuficiencia cardíaca congestiva. La analgesia posoperatoria eficaz puede inhibir la excitación de los nervios simpáticos, reducir las concentraciones de catecolaminas en sangre y bloquear los efectos de las catecolaminas en el sistema cardiovascular. Entre ellos, la analgesia epidural torácica con anestésico local es la más eficaz. Puede bloquear directamente los nervios simpáticos cardíacos, ralentizar la frecuencia cardíaca, reducir la PAM y, por tanto, reducir el consumo de oxígeno del miocardio. Especialmente para pacientes con cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio, puede aliviar los cambios del segmento ST en el electrocardiograma y reducir el alcance del infarto de miocardio. Además, los opioides disminuyen la frecuencia cardíaca, reducen la tensión de la pared vascular y reducen la secreción de catecolaminas sin suprimir la función ventricular. Para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, Mangano y otros estudios han demostrado que una infusión intravenosa continua de opioides durante 24 horas puede reducir la incidencia o gravedad de la isquemia miocárdica en pacientes sometidos a un injerto de derivación de arteria coronaria, que requiere soporte respiratorio y analgesia. La investigación de Chae et al. cree que la analgesia epidural posoperatoria puede reducir significativamente la respuesta al estrés, reduciendo así eficazmente la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Para los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, Kehlet y Holte resumieron una gran cantidad de informes de investigación clínica y creían que la analgesia epidural posoperatoria puede reducir eficazmente la incidencia de arritmia e isquemia miocárdica, y tiene una tendencia a reducir la incidencia de infarto de miocardio. En este sentido, su efecto es significativamente mejor que el de la PCA intravenosa.
2. El impacto del dolor postoperatorio en el sistema respiratorio
Los pacientes postoperatorios a menudo experimentan diversos grados de disfunción respiratoria, y el dolor intenso de la herida es la razón principal. La retención de agua y sodio causada por el dolor posoperatorio puede aumentar el agua pulmonar extravascular, lo que provoca una relación ventilación/flujo sanguíneo anormal en los pacientes. Debido al dolor de la herida, los pacientes tienen miedo de respirar profundamente y toser, y no pueden toser las secreciones traqueales a tiempo, lo que puede causar fácilmente neumonía y atelectasia. Especialmente durante la cirugía de tórax y abdomen superior, el aumento de la tensión del músculo esquelético causado por el dolor puede reducir la distensibilidad pulmonar total y la función de ventilación pulmonar del paciente, lo que resulta en hipoxia y acumulación de dióxido de carbono. Las complicaciones pulmonares mencionadas anteriormente son particularmente graves en pacientes con enfermedades respiratorias, pacientes de edad avanzada o pacientes obesos. Una gran cantidad de estudios clínicos han demostrado que la analgesia posoperatoria eficaz puede mejorar la función respiratoria posoperatoria, promover la recuperación de la función respiratoria y prevenir complicaciones posoperatorias. Yeager y Glass encontraron que la analgesia epidural redujo significativamente las complicaciones pulmonares en comparación con la morfina intravenosa en una población quirúrgica de alto riesgo (insuficiencia respiratoria 8:32, infección pulmonar 8:52) y también encontraron que la analgesia epidural puede mejorar la función pulmonar y permitir que los pacientes obesos levantarse temprano de la cama. También puede aumentar la capacidad vital forzada (FVC) y reducir la incidencia de neumonía y atelectasia posoperatorias. Nilsson et al realizaron un estudio comparativo sobre la inyección subaracnoidea de analgesia con morfina y la inyección intravenosa de morfina para analgesia controlada por el paciente después de una cirugía torácica.
Resultados: La función de ventilación alveolar del primero mejoró significativamente dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía. La capacidad vital forzada (FVC) y el flujo espiratorio forzado (FEVI) en 1 segundo fueron 60 y 57 respectivamente, mientras que los del segundo fueron solo 32. y 37.
En tercer lugar, el impacto del dolor postoperatorio en el sistema digestivo.
Aunque las personas suelen poner la función gastrointestinal en una posición secundaria, su recuperación funcional suele ser el límite de la velocidad de recuperación postoperatoria de los pacientes. enlace. Las investigaciones muestran que los nervios hipersimpáticos causados por el dolor pueden inhibir de forma refleja la función gastrointestinal, reducir la tensión del músculo liso y aumentar la tensión contráctil. Clínicamente, los pacientes suelen presentar cólico gastrointestinal postoperatorio, distensión abdominal, náuseas y vómitos, lo que retrasa la recuperación de la nutrición enteral. Por lo tanto, el establecimiento de una nutrición enteral posoperatoria temprana requiere un tratamiento eficaz del dolor para promover que los pacientes se levanten de la cama lo antes posible, restablezcan la motilidad gastrointestinal lo antes posible y se esfuercen por comer temprano. La analgesia epidural después de la anestesia local puede bloquear los nervios simpáticos y hacer que los nervios parasimpáticos sean dominantes, estimulando así la contracción gastrointestinal, aumentando la motilidad gastrointestinal y reduciendo la aparición de íleo posoperatorio. La inyección epidural posoperatoria de bupivacaína para analgesia puede acelerar la recuperación de la función gastrointestinal en 12 días en pacientes después de una cirugía de colon e histerectomía. Además, el bloqueo del nervio simpático puede aumentar el flujo sanguíneo gastrointestinal y promover la curación de las anastomosis gastrointestinales. A diferencia de los anestésicos locales, los opioides epidurales no sólo no pueden bloquear la transmisión nerviosa somática y simpática, sino que también pueden inhibir directamente la motilidad gastrointestinal, prolongar el tiempo de vaciado gástrico y afectar el tránsito colónico. Un gran número de estudios clínicos han confirmado que la analgesia epidural continua después de la cirugía puede reducir significativamente la aparición de parálisis intestinal, promover la recuperación de la función digestiva de los pacientes, facilitar la alimentación temprana y restablecer el equilibrio entre el suministro y la demanda de energía.
En cuarto lugar, el impacto del dolor posoperatorio en la coagulación.
La respuesta de estrés causada por el dolor posoperatorio puede aumentar la función de adhesión plaquetaria y disminuir la función fibrinolítica, poniendo al paciente en un estado de hipercoagulabilidad. estado. Además, el dolor provoca excitación en el sistema nervioso simpático, aumento de los niveles de catecolaminas y constricción de los vasos sanguíneos pequeños. Si el paciente frena en este momento, fácilmente puede producirse tromboembolismo. Esto es particularmente perjudicial para pacientes con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares o mecanismos anormales de coagulación, e incluso puede causar complicaciones fatales después de una cirugía o accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares causados por trombosis. Los estudios clínicos han confirmado que el uso de analgesia epidural después de una cirugía de reemplazo de cadera, cirugía de rodilla y cirugía vascular puede reducir significativamente las complicaciones trombóticas, como la trombosis de las extremidades inferiores, la trombosis vascular del injerto y la embolia pulmonar. Especialmente para pacientes sometidos a cirugía vascular, la analgesia anestésica local epidural puede dilatar los vasos sanguíneos pequeños y acelerar el flujo sanguíneo, reduciendo así las complicaciones trombóticas y el riesgo de una nueva operación. Modig et al informaron que se utilizaron bupivacaína y epinefrina para anestesia espinal-epidural combinada y analgesia posoperatoria de 24 horas en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera. En comparación con la anestesia general o la analgesia intramuscular con opioides, la trombosis de la vena femoral profunda se redujo entre un 60% y un 80%, la trombosis de la vena de la pantorrilla se redujo en un 33% y la embolia pulmonar se redujo en un 66,7%.
El impacto del dolor postoperatorio en el sistema neuroendocrino
El dolor por estrés quirúrgico puede activar el sistema neuroendocrino del cuerpo, provocando la liberación excesiva de diversas hormonas y citoquinas en el cuerpo, lo que resulta en las correspondientes alteraciones fisiopatológicas. Los cambios tienen una gran cantidad de efectos nocivos en el organismo. Además, se produce un aumento de algunas hormonas catabólicas (como catecolaminas, cortisol, angiotensina II y hormona antidiurética, etc.). ), el estrés doloroso también puede aumentar los niveles de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), hormona del crecimiento (GH) y glucagón. Sin embargo, los niveles de hormonas anabólicas como la insulina y la testosterona son relativamente insuficientes. Los aumentos de epinefrina, cortisol y glucagón promueven la glucogenólisis, reducen la acción de la insulina, aumentan la gluconeogénesis y, en última instancia, conducen a hiperglucemia. El cuerpo no puede utilizar completamente la glucosa para descomponer las proteínas, lo que genera un balance negativo de nitrógeno después de la cirugía, lo que no favorece la recuperación del paciente. La aldosterona, el cortisol y la hormona antidiurética pueden hacer que el cuerpo almacene sodio y excrete potasio, afectando la reabsorción de fluidos corporales y electrolitos, provocando que los pacientes retengan agua y sodio. Además, las catecolaminas endógenas pueden aumentar la sensibilidad de las terminaciones nerviosas del dolor periférico, producir un dolor más intenso y formar un círculo vicioso de dolor-liberación de catecolaminas-dolor. Las respuestas neuroendocrinas están relacionadas con el grado de dolor causado por el daño tisular.
La analgesia eficaz puede reducir la respuesta al estrés causada por el dolor posoperatorio, inhibir la secreción de catecolaminas y cortisol, reducir el antagonismo de la insulina, mejorar la tolerancia a la glucosa, mantener la estabilidad del ambiente interno y reducir el catabolismo proteico y los marcadores inflamatorios (intermediario de leucocitos La producción de hormona -6). Se encontró que el primero era más efectivo que el grupo sin analgésicos o el grupo con morfina convencional. Los aumentos intraoperatorios de ACTH, cortisol y prolactina (PRL) fueron significativamente menores que los de los otros dos grupos. Los niveles de estas tres hormonas después de la cirugía fueron significativamente más bajos que antes de la cirugía, y el índice de sensibilidad a la insulina no disminuyó significativamente después de la cirugía, lo que sugiere que una analgesia eficaz puede atenuar las respuestas al estrés y mejorar el metabolismo de la glucosa posoperatoria. Palacio-Rodríguez et al compararon los efectos de dos técnicas analgésicas posoperatorias sobre las hormonas endocrinas en niños. 30 niños de 6 a 14 años recibieron analgesia controlada por el paciente (PCA) y analgesia intravenosa convencional durante 6 horas respectivamente después de la cirugía. Los efectos analgésicos de ambos grupos fueron satisfactorios. Los niveles de cortisol y catecolaminas aumentaron 6 horas después de la cirugía, y el aumento en el grupo de PCA fue menor que en el grupo convencional. Por lo tanto, la PCA posoperatoria puede suprimir mejor la respuesta al estrés de los niños.
En sexto lugar, el impacto del dolor postoperatorio en el sistema inmunológico
Un gran número de estudios han demostrado que el dolor y el estrés traumático pueden provocar linfopenia y supresión del sistema reticuloendotelial, debilitando el sistema inmunológico frente a regeneración de antígenos, reacción alérgica retardada estimulada y respuesta de anticuerpos dependiente de células T, producción de interferón gamma (1FN, gamma) e IL-2, expresión del antígeno HLA-DR y respuesta de blastocisto de células T. Además, los pacientes tienen una propensión debilitada a los neutrófilos durante el período de recuperación de la anestesia, lo que inhibe la actividad de los monocitos. Estos factores conducirán a un debilitamiento de la resistencia posoperatoria a los patógenos y aumentarán en gran medida la incidencia de complicaciones como la infección posoperatoria. Para los pacientes con cáncer, las consecuencias de las reacciones de estrés, como el dolor posoperatorio, pueden afectar la función y reducir la cantidad de células asesinas en el cuerpo. Además, el aumento de catecolaminas, glucocorticoides y prostaglandinas endógenas causado por el dolor puede afectar el estado inmunológico del cuerpo e incluso provocar la diseminación posoperatoria de células tumorales residuales y la recurrencia posoperatoria de tumores. En teoría, siempre que las vías de transmisión del dolor estén efectivamente bloqueadas, la supresión inmune causada por el estrés puede aliviarse de forma natural. Sin embargo, debido a los diferentes mecanismos de acción de los distintos analgésicos y métodos analgésicos, los resultados también son diferentes. El anestésico local epidural puede reducir la respuesta al estrés y proteger adecuadamente la función inmune celular y humoral. Además, las bajas concentraciones de anestésicos locales en plasma tienen propiedades antiinflamatorias y pueden bloquear la liberación de iones superóxido y enzimas lisosomales en los tejidos dañados, promoviendo así la curación de los tejidos y reduciendo la infección de las heridas. La morfina tiene efectos analgésicos centrales y puede aliviar eficazmente la inmunosupresión causada por un estrés doloroso, pero la morfina en sí tiene efectos inmunosupresores.
7. Estancia hospitalaria
El dolor postoperatorio puede aumentar la tensión muscular en el sitio quirúrgico, lo que no favorece que los pacientes se levanten de la cama en el postoperatorio temprano. Al mismo tiempo, la estimulación del dolor también puede provocar que los pacientes tengan factores psicológicos desfavorables como insomnio y ansiedad, lo que sin duda retrasará el proceso de recuperación postoperatoria del paciente y prolongará así el tiempo de hospitalización del paciente. Yeager y Rawal observaron una duración más corta de la estancia en la UCI y la estancia hospitalaria en pacientes que recibieron analgesia postoperatoria, y Guinard et al también confirmaron que los pacientes en buenas condiciones después de la toracotomía tuvieron una estancia hospitalaria más corta después de la analgesia epidural torácica. De manera similar, la analgesia espinal-epidural combinada posoperatoria puede promover la deambulación temprana en pacientes sometidos a cirugía abdominal inferior, como cirugía de colon y prostatectomía retropúbica, lo cual es beneficioso para la recuperación posoperatoria.
La respuesta al estrés ante el dolor posoperatorio es un factor importante que afecta a la recuperación del paciente y ha sido ampliamente reconocido y valorado por los médicos. Con la continua profundización de la comprensión de la fisiopatología del dolor posoperatorio, la gente ha considerado la analgesia posoperatoria como un vínculo importante para mejorar la seguridad del paciente y promover la recuperación temprana después de la cirugía. Una analgesia postoperatoria eficaz puede reducir o prevenir una serie de reacciones de estrés, lo que sin duda resulta beneficioso para el proceso de recuperación postoperatoria del paciente. Sus funciones principales son: ① Prevenir la hipertensión, taquicardia, arritmia e isquemia miocárdica; ② Mejorar la función pulmonar y reducir la incidencia de complicaciones pulmonares como neumonía y atelectasia; ③ Facilitar la recuperación temprana de la motilidad gastrointestinal, reducir la aparición de parálisis intestinal postoperatoria; ④ puede reducir significativamente las complicaciones trombóticas, especialmente beneficiosas para la cirugía vascular; ⑤ aliviar las fluctuaciones de ciertas sustancias neuroendocrinas como las catecolaminas, el cortisol, el azúcar en sangre, etc., y mantener la estabilidad del ambiente interno; ⑥ reducir la inmunosupresión causada por la respuesta al estrés; prevenir eficazmente la infección; ⑦ Promover que los pacientes se levanten de la cama lo antes posible y acortar el tiempo de hospitalización.
Con la aparición continua de nuevas tecnologías y fármacos, como la analgesia/sedación controlada por el paciente (PCA/PCS), diferentes métodos y métodos de administración, como la analgesia intratorácica, el bloqueo del ganglio celíaco y la analgesia preventiva bajo anestesia espinal, así como la La aplicación combinada de fármacos no opioides y opioides, las personas se comprometen a explorar el mejor método de analgesia posoperatoria para obtener el mejor efecto analgésico y minimizar las reacciones adversas, y se ha propuesto una analgesia multicanal completa. Modulación para promover la recuperación en pacientes quirúrgicos. En resumen, la regulación del dolor y el estrés posoperatorio en múltiples niveles y ángulos puede mejorar eficazmente la calidad de la recuperación de los pacientes quirúrgicos.